賈 佳 孟 巖 張黎黎 莊曉明
(首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院內(nèi)分泌科, 北京 100038)
糖尿病(diabetes mellitus,DM)是一組由多病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病,可引起多系統(tǒng)損害,導(dǎo)致眼、耳、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織的慢性進(jìn)行性病變,引起對(duì)應(yīng)器官的功能缺陷甚至衰竭[1]。糖尿病患者由于易合并周?chē)懿∽兒蜕窠?jīng)病變、足部病變等,常發(fā)生步態(tài)不穩(wěn),造成跌倒。跌倒可導(dǎo)致患者傷殘及死亡增加,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。雖然有很多風(fēng)險(xiǎn)因素與跌倒有關(guān),但最常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)因素是平衡功能障礙[2]。研究[3]顯示平衡功能不良與跌倒風(fēng)險(xiǎn)的增加具有很高的相關(guān)性。2012年,Azidah等[4]研究發(fā)現(xiàn)中老年糖尿病患者跌倒率為18.8%,均存在平衡功能障礙。
評(píng)估2型糖尿病患者的平衡功能,可以預(yù)測(cè)其發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn),有助于早期做出針對(duì)性的干預(yù),減少跌倒發(fā)生。臨床上評(píng)價(jià)平衡功能的方法很多,隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展,臨床上目前多用平衡儀來(lái)定量分析受試者平衡功能[5],靜態(tài)平衡功能檢查是可靠的檢測(cè)方法,其測(cè)量參數(shù)有軌跡圖面積(surface of the statokinesigram,SSKG)、軌跡總長(zhǎng)度、單位面積軌跡長(zhǎng)、Romberg率(Romberg quotient,RQ)等??梢造`敏地反映靜態(tài)平衡功能。本研究通過(guò)對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行靜態(tài)姿勢(shì)圖描記,分析2型糖尿病患者的平衡功能。
選取2018年1月至2018年10月期間于首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院內(nèi)分泌科門(mén)診就診的2型糖尿病患者30例為病例組,其中男性14例,女性16例;平均年齡(50.83±1.30)歲。
糖尿病組納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡30~60歲;②行動(dòng)便利;③符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),即空腹血糖(fasting plasma glucose,F(xiàn)PG)≥7.0 mmol/L 或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerance test,OGTT)2 h血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L。
排除標(biāo)準(zhǔn):①?lài)?yán)重低血糖;②耳源性眩暈、前庭神經(jīng)炎病史;③嚴(yán)重視覺(jué)障礙及視野缺損病史;④腦血管病及其他顱腦疾患病史;⑤下肢畸形、重度骨質(zhì)疏松、新發(fā)骨折病史;⑥未控制高血壓、血壓過(guò)低;⑦合并嚴(yán)重的心、肝、腎疾病及其他全身疾病;⑧肥胖:體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)≥30 kg/m2;⑨甲狀腺功能減低病史;⑩長(zhǎng)期大量飲酒史、乙醇依賴(lài);其他影響肢體活動(dòng)疾病及無(wú)法配合檢查者(如癡呆、意識(shí)障礙等)。
同期在健康體檢人群中選取年齡、性別與病例組相接近的,OGTT 結(jié)果顯示糖耐量正常者為對(duì)照組,共計(jì) 30名,其中男性11例,女性19例,平均年齡(48.17±8.34)歲。
全部受試者接受詳細(xì)的病史詢(xún)問(wèn),一般資料采集,耳科、眼科檢查。內(nèi)分泌相關(guān)檢查:血糖、糖化血紅蛋白、尿白蛋白肌酐比(urinary albumin creatinine ratio,UACR)、血脂、甲狀腺功能。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的受試者進(jìn)行靜態(tài)平衡功能檢查。
本研究使用PC708型靜態(tài)平衡儀,測(cè)試在安靜、光線(xiàn)明亮的環(huán)境下進(jìn)行,受試者脫鞋站立于平衡儀標(biāo)定的站立位置上(硬平臺(tái)),身體直立盡量保持不動(dòng)、重心穩(wěn)定,分別在睜眼、閉眼站立于硬平臺(tái),雙眼直視顯示屏正中央紅色圓點(diǎn)60 s,記錄睜眼、閉眼條件下身體壓力中心變化軌跡(姿勢(shì)圖),分別計(jì)算這兩種條件下身體壓力中心移動(dòng)的軌跡圖面積、軌跡總長(zhǎng)度、單位面積軌跡長(zhǎng)及Romberg 率。若測(cè)試過(guò)程中受試者自行晃動(dòng)身體、轉(zhuǎn)頭、邁步、扶欄桿等,應(yīng)停止測(cè)試,重新進(jìn)行。測(cè)試過(guò)程中檢查者站在受試者身邊,做好防護(hù)。
1)軌跡總長(zhǎng)度:總軌跡長(zhǎng)為一定時(shí)間內(nèi)所經(jīng)過(guò)路線(xiàn)長(zhǎng),反映身體自發(fā)擺動(dòng)的程度。
2)SSKG:為包括90%身體晃動(dòng)點(diǎn)的面積,通過(guò)軌跡圖面積的大小可以從整體上判斷平衡障礙的程度,面積越小,說(shuō)明維持平衡穩(wěn)定能力越強(qiáng)。
3)單位面積軌跡長(zhǎng):軌跡總長(zhǎng)度與軌跡圖面積比值,反映患者平衡控制能力。
4)Romberg率:指直立位閉眼與睜眼條件下軌跡圖面積比值。反映患者去除視覺(jué)因素下,在保持自身姿勢(shì)時(shí),前庭覺(jué)與本體覺(jué)代償能力,以及視覺(jué)反饋對(duì)患者平衡功能的影響。在這幾種觀察指標(biāo)中,單位面積軌跡長(zhǎng)是平衡控制能力指標(biāo)。軌跡總長(zhǎng)度、軌跡圖面積、Romberg率是維持平衡穩(wěn)定能力的指標(biāo)。
本研究共入選研究對(duì)象60例,糖尿病組30名,對(duì)照組30 例,兩組間性別、年齡、BMI比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
兩組間低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、總膽固醇、三酰甘油以及促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。糖尿病組的空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白及尿白蛋白肌酐比高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳見(jiàn)表1。
表1 糖尿病組與對(duì)照組一般臨床資料比較Tab.1 Comparison of general information between diabetic group and control group
糖尿病組在睜眼站立于硬平臺(tái)時(shí),單位面積軌跡長(zhǎng)與對(duì)照組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。SSKG 值、軌跡總長(zhǎng)度及Romberg 率大于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳見(jiàn)表2。
糖尿病組在閉眼站立于硬平臺(tái)時(shí),軌跡圖面積、軌跡總長(zhǎng)度均大于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。單位面積軌跡長(zhǎng)小于對(duì)照組,Romberg率大于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳見(jiàn)表3。
表2 睜眼站立位平衡功能指標(biāo)Tab.2 Comparison of eye opening and standing balance function index between two groups
DM:diabetes mellitus;SSKG:surface of the statokinesigram.
表3 閉眼站立位平衡功能指標(biāo)Tab.3 Comparison of eye closed standing balance function index between two groups
DM:diabetes mellitus;SSKG:surface of the statokinesigram.
靜態(tài)姿勢(shì)平衡是指人體在臥、坐或站立位,不受任何外力作用和自身軀體與頭不動(dòng),而人體重心處于平衡的狀態(tài)[6]。維持姿勢(shì)平衡的系統(tǒng)由三部分組成:感覺(jué)統(tǒng)合、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)、中樞控制。感覺(jué)統(tǒng)合包括有本體覺(jué)、前庭覺(jué)、視覺(jué)。一種或一種以上的感覺(jué)輸入障礙或中樞整合功能異常都可能導(dǎo)致人體平衡障礙甚至跌倒[7]。糖尿病患者由于合并神經(jīng)系統(tǒng)(中樞神經(jīng)、外周神經(jīng))病變、血管病變、眼底病變以及肌肉萎縮等問(wèn)題,導(dǎo)致平衡功能異常發(fā)生率顯著增加[8]。
Chau等[9]研究發(fā)現(xiàn),糖尿病組較正常對(duì)照組存在平衡功能障礙,患有糖尿病周?chē)窠?jīng)病變患者在保持平衡中更依賴(lài)于視覺(jué)。黃小兵等[10]對(duì)33例糖尿病患者及37例對(duì)照者分別進(jìn)行硬平板和泡沫板的睜、閉眼共計(jì)6種感覺(jué)模式的平衡功能測(cè)試,研究顯示2型糖尿病患者平衡功能和穩(wěn)定極限能力呈明顯下降趨勢(shì)。在本研究中,糖尿病組在睜眼及閉眼狀態(tài)下,軌跡總長(zhǎng)度、SSKG均大于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示糖尿病組維持平衡穩(wěn)定能力較對(duì)照組下降。這與研究[10]結(jié)果基本一致。
本研究結(jié)果顯示,睜眼站立位時(shí),糖尿病組和對(duì)照組的單位面積軌跡長(zhǎng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說(shuō)明在本體覺(jué)、視覺(jué)、前庭覺(jué)均未受到干擾的情況下,糖尿病組的平衡控制能力較對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)??赡芘c視覺(jué),本體覺(jué)及前庭覺(jué)相互代償,來(lái)維持平衡控制能力穩(wěn)定有關(guān)。同時(shí),糖尿病組Romberg率大于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示糖尿病患者閉眼狀態(tài)下維持站立位靜態(tài)平衡,前庭覺(jué)與本體覺(jué)代償能力較對(duì)照組下降,同時(shí),視覺(jué)反饋對(duì)糖尿病患者平衡功能更有影響。與沈曄等[11]對(duì)老年糖尿病周?chē)窠?jīng)病變患者進(jìn)行平衡功能分析的研究結(jié)果一致。
研究[12]顯示,糖尿病合并癥中糖尿病微血管和周?chē)窠?jīng)病變可能是引起患者平衡功能障礙的病理生理學(xué)基礎(chǔ)之一。多項(xiàng)研究[13-14]顯示糖尿病患者平衡障礙主要與其周?chē)窠?jīng)病變導(dǎo)致本體覺(jué)功能減退有關(guān)。Riandini等[13]對(duì)糖尿病周?chē)窠?jīng)病變患者進(jìn)行平衡功能檢測(cè)發(fā)現(xiàn),下肢拇指伸肌力量下降,身體擺動(dòng)速度增大,平衡功能評(píng)分降低。Crews等[14]發(fā)現(xiàn)糖尿病患者感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能減退,本體感覺(jué)傳導(dǎo)減退,骨骼肌肉及神經(jīng)肌肉受損,足部及肢體疼痛導(dǎo)致跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加。但影響平衡功能因素不僅僅是本體感覺(jué)傳導(dǎo)。
在正常情況下,人體平衡的維持需借助前庭覺(jué)、視覺(jué)和本體覺(jué)所提供的外周感覺(jué)信息進(jìn)行綜合處理,又稱(chēng)為平衡三聯(lián)。3個(gè)系統(tǒng)中的任何一部分出現(xiàn)問(wèn)題都可以表現(xiàn)出頭暈或身體不穩(wěn)。近期的流行病學(xué)研究[15]表明糖尿病患者前庭功能損害的比率達(dá)到70%,因此前庭功能損害可能也是糖尿病平衡障礙的主要因素。同時(shí)糖尿病患者糖尿病視網(wǎng)膜病變患病率為24%~37%[16],視網(wǎng)膜病變可影響平衡三聯(lián)中的視覺(jué)輸入,從而影響平衡功能。Morimoto等[17]研究發(fā)現(xiàn),糖尿病視網(wǎng)膜病變和肢體麻木均可以導(dǎo)致身體不穩(wěn),平衡功能減退。
綜上,2型糖尿病患者平衡功能較正常人呈明顯下降趨勢(shì)。提示醫(yī)務(wù)工作者在臨床中應(yīng)關(guān)注患者平衡功能,避免跌倒發(fā)生。出現(xiàn)跌倒的糖尿病患者應(yīng)及時(shí)就醫(yī),完善平衡功能及相關(guān)檢查。對(duì)于平衡功能障礙的預(yù)防國(guó)外有研究[18]表明通過(guò)適當(dāng)鍛煉可以提高姿勢(shì)穩(wěn)定性,降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。