施方也，斯友良，胡少捷，劉 蓮

(中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第903醫(yī)院，浙江 杭州 310013)

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生學(xué)業(yè)的最后階段，也是醫(yī)學(xué)院校教育階段中極其重要的組成部分。實(shí)習(xí)是將基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)轉(zhuǎn)化為自身技能的關(guān)鍵時(shí)期，實(shí)習(xí)成效直接關(guān)系到醫(yī)學(xué)生的綜合能力和整體素質(zhì)；同時(shí)，實(shí)習(xí)成效直接反映醫(yī)院整體醫(yī)療水平和科研教學(xué)水平，關(guān)系到醫(yī)院聲譽(yù)和可持續(xù)發(fā)展的人才培養(yǎng)戰(zhàn)略目標(biāo)[1]。臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，臨床實(shí)習(xí)小講課是實(shí)習(xí)生獲取知識(shí)的主要來(lái)源。本研究對(duì)解放軍第903醫(yī)院實(shí)習(xí)生小講課情況進(jìn)行調(diào)查，探討適合教學(xué)醫(yī)院臨床實(shí)習(xí)生的小講課內(nèi)容、模式，提升醫(yī)院臨床教學(xué)水平。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

此次研究選取解放軍第903醫(yī)院2015-2017年度臨床實(shí)習(xí)生共282名作為調(diào)查對(duì)象，發(fā)放自編調(diào)查問(wèn)卷282份，回收問(wèn)卷276份，回收率97.9%，其中有效問(wèn)卷276份，有效率100%。參與調(diào)查的276名實(shí)習(xí)生中，男生154人(55.80%)，女生122人(44.20%)，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)生110人(39.86%)，藥學(xué)專業(yè)53人(19.20%)，醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)38人(13.77%)，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)專業(yè)48人(17.39%)，口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)9人(3.26%)，其他專業(yè)18人(6.52%)。本科生237人(85.86%)，大專生39人(14.14%)。同時(shí)調(diào)取醫(yī)院同期開展的實(shí)習(xí)生崗前培訓(xùn)、集中授課培訓(xùn)、技能操作培訓(xùn)等相關(guān)數(shù)據(jù)作為參考依據(jù)。

1.2 調(diào)查方法

自行設(shè)計(jì)實(shí)習(xí)生小講課意向調(diào)查問(wèn)卷并展開調(diào)查。自編問(wèn)卷包含兩部分內(nèi)容，第一部分為實(shí)習(xí)生的基本情況，如學(xué)校、專業(yè)等，第二部分為實(shí)習(xí)小講課相關(guān)內(nèi)容，所有問(wèn)題選項(xiàng)均為多選[2]。對(duì)醫(yī)院實(shí)習(xí)教育管理者及各科室教學(xué)秘書進(jìn)行訪談，調(diào)取科室2015-2017年實(shí)習(xí)生教育相關(guān)資料。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，使用描述性分析法。

2 結(jié)果

2.1 臨床實(shí)習(xí)生意向的小講課內(nèi)容

調(diào)查結(jié)果顯示，在276人中有245人(88.9%)選擇了臨床理論知識(shí)，242人(87.7%)選擇了臨床操作技能，233人(84.4%)選擇了臨床思維方法，159人(57.6%)選擇了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)，149人(53.9%)選擇了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)與相關(guān)法律法規(guī)，121人(43.7%)選擇了行為和社會(huì)科學(xué)知識(shí)，95人(34.6%)選擇了醫(yī)患溝通技巧，65人(23.5%)選擇了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)。

2.2 臨床實(shí)習(xí)生意向的小講課模式

調(diào)查結(jié)果顯示，有202人(73.1%)選擇了病例導(dǎo)向性講課模式，186人(67.3%)選擇了問(wèn)題導(dǎo)向性的講課模式，126人(45.5%)選擇了傳統(tǒng)課堂講課模式，有7人(2.5%)選擇了其他講課模式。

2.3 臨床實(shí)習(xí)生意向的小講課方式

調(diào)查結(jié)果顯示，有224(81.3%)人傾向于手機(jī)終端的講課學(xué)習(xí)，209(75.6%)人傾向于網(wǎng)絡(luò)化課程學(xué)習(xí)，193(70.1%)人選擇了面授，沒(méi)有人選擇其他方式。

2.4 實(shí)習(xí)生參加實(shí)習(xí)小講課的目的

調(diào)查結(jié)果顯示，245名(88.9%)學(xué)生參加實(shí)習(xí)小講課的目的是為了學(xué)習(xí)知識(shí)、技能，137名(49.7%)學(xué)生是為了能順利畢業(yè)，131名(47.3%)學(xué)生是為了就業(yè)，沒(méi)有人選擇其他目的。

3 討論

3.1 以臨床實(shí)習(xí)大綱為基礎(chǔ)，拓寬小講課知識(shí)面

從調(diào)查情況看，大部分實(shí)習(xí)生選擇了理論知識(shí)、操作技能、思維方法，而選擇基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)與相關(guān)法律法規(guī)、行為和社會(huì)科學(xué)知識(shí)的也不在少數(shù)，還有部分實(shí)習(xí)生選擇了醫(yī)患溝通技巧和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)。一方面，實(shí)習(xí)生對(duì)臨床小講課的廣度和深度方面有了更高的要求，他們不再是滿足于獲取大綱知識(shí)，希望能更深入更細(xì)致地學(xué)習(xí)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和社會(huì)科學(xué)知識(shí)。另一方面，實(shí)習(xí)生對(duì)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、法律法規(guī)、醫(yī)患溝通、醫(yī)學(xué)倫理等內(nèi)容產(chǎn)生濃厚興趣，實(shí)習(xí)生的法律觀念逐漸增強(qiáng)，對(duì)醫(yī)患的權(quán)責(zé)規(guī)范也更為關(guān)注。

結(jié)合醫(yī)院同期開展的培訓(xùn)情況看，醫(yī)院的培訓(xùn)主要以臨床理論知識(shí)、操作技能、思維方法為主，偶有基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)和社會(huì)科學(xué)知識(shí)講課，醫(yī)院雖開展年度醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，但針對(duì)實(shí)習(xí)生開展的法律法規(guī)、醫(yī)患溝通技巧、醫(yī)學(xué)倫理等小講課較少。因此，今后醫(yī)院應(yīng)該在繼續(xù)豐富理論知識(shí)、操作技能、臨床思維方法的基礎(chǔ)上，補(bǔ)齊短板，適當(dāng)增加法律法規(guī)、醫(yī)患溝通、醫(yī)學(xué)倫理課程，拓寬小講課范圍。

3.2 以實(shí)習(xí)生需求為導(dǎo)向，促進(jìn)講課模式轉(zhuǎn)變

從調(diào)查情況看，傳統(tǒng)課堂講課模式已經(jīng)不能滿足實(shí)習(xí)生的日常學(xué)習(xí)需求，以問(wèn)題為基礎(chǔ)的講課模式、以病例為基礎(chǔ)的講課模式更能為實(shí)習(xí)生所喜愛(ài)。以問(wèn)題為基礎(chǔ)的講課模式主要以問(wèn)題為基礎(chǔ)，讓學(xué)生以小組討論的方式進(jìn)行學(xué)習(xí)，其實(shí)質(zhì)是圍繞學(xué)生和教師提出的問(wèn)題展開教學(xué)，從討論中探討及獲得答案，可以鍛煉學(xué)生的查閱資料能力、獨(dú)立思考能力、運(yùn)用知識(shí)解決問(wèn)題的能力。而以病例為導(dǎo)向的教學(xué)模式則是以臨床病案討論為主要方式，實(shí)現(xiàn)從疾病到癥狀的教科書思維模式向癥狀到疾病的臨床思維模式轉(zhuǎn)變，可以鍛煉學(xué)生的臨床思維能力、歸納總結(jié)能力、邏輯思維能力及口頭表達(dá)能力[3]。

訪談發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院目前實(shí)行的小講課主要是以傳統(tǒng)課堂講課模式為主，這種模式下實(shí)習(xí)生的參與積極性普遍不高。因此，醫(yī)院應(yīng)設(shè)法改進(jìn)講課模式，讓學(xué)生變被動(dòng)為主動(dòng)，增加學(xué)生主動(dòng)搜集資料、主動(dòng)思考環(huán)節(jié)，推動(dòng)各科室臨床帶教老師積極采用以問(wèn)題為基礎(chǔ)的講課模式和以病例為基礎(chǔ)的講課模式。

3.3 以創(chuàng)新教學(xué)方式為抓手，實(shí)現(xiàn)多種形式教學(xué)

本次調(diào)查顯示，選擇手機(jī)終端、網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)作為講課方式的實(shí)習(xí)生占比明顯高于其他。手機(jī)終端、網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)異軍突起，成為臨床實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)的主要途徑之一。隨著社會(huì)信息化、智能化的加速發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)及手機(jī)終端學(xué)習(xí)的優(yōu)點(diǎn)被越來(lái)越多的醫(yī)學(xué)教育工作者認(rèn)可及應(yīng)用，這種學(xué)習(xí)方式不僅可以突破時(shí)間和空間的限制，有效地完成教學(xué)信息的傳遞，還可以自主安排個(gè)性化的學(xué)習(xí)環(huán)境。推廣手機(jī)終端、網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)，隨時(shí)隨地滿足實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)需求，能夠有效解決工學(xué)矛盾。

調(diào)查顯示，醫(yī)院大部分?？贫驾^少使用手機(jī)終端、網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)的講課方式，主要原因一方面是錄制教學(xué)視頻、后期剪輯等需要花較多時(shí)間和精力，也沒(méi)有相應(yīng)的管理部門組織執(zhí)行，推廣較為困難；另一方面是錄制的視頻或直播對(duì)信息網(wǎng)絡(luò)要求比較高，科室及實(shí)習(xí)生宿舍往往達(dá)不到要求，導(dǎo)致學(xué)習(xí)積極性降低。醫(yī)院后期將從教學(xué)硬件和軟件入手，提高教職人員的積極性，鼓勵(lì)創(chuàng)新教學(xué)方式。

3.4 以強(qiáng)化主動(dòng)學(xué)習(xí)意識(shí)為目的，提高學(xué)習(xí)參與率

問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，選擇為了順利畢業(yè)與就業(yè)而參加小講課的學(xué)生不少，與科室教學(xué)秘書、帶教老師座談也發(fā)現(xiàn)，部分學(xué)生對(duì)實(shí)習(xí)重視程度不夠，參與積極性不高，處于被動(dòng)狀態(tài)，忽視了臨床技能和能力的學(xué)習(xí)鍛煉[1]。如何提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)意識(shí)，提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，首先要解決的就是大多數(shù)醫(yī)學(xué)生在就業(yè)、實(shí)習(xí)之間的時(shí)間沖突問(wèn)題，合理調(diào)整實(shí)習(xí)時(shí)間、實(shí)習(xí)科室，排輪轉(zhuǎn)表前對(duì)學(xué)生進(jìn)行摸底調(diào)查，合理安排輪轉(zhuǎn)時(shí)間，對(duì)意向就業(yè)的學(xué)生提供就業(yè)咨詢和招聘信息，消除他們的后顧之憂，以最大程度地減輕就業(yè)壓力對(duì)實(shí)習(xí)成效產(chǎn)生的影響。

3.5 健全出入科考核評(píng)價(jià)，加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)

建立并完善各項(xiàng)規(guī)章制度，包括教學(xué)管理制度、教研室工作制度、實(shí)習(xí)帶教制度、教學(xué)查房制度、實(shí)習(xí)生考核制度等[4]。建立完善的監(jiān)督機(jī)制，定期組織學(xué)生座談會(huì)，了解學(xué)生需求。建立科學(xué)、系統(tǒng)的日?？己藱C(jī)制與出入科考核制度，結(jié)合實(shí)習(xí)生日常醫(yī)患溝通技巧、職業(yè)道德、臨床能力等做出的綜合評(píng)估[5]，建立一支具有合理知識(shí)結(jié)構(gòu)和豐富實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的師資隊(duì)伍[6]。醫(yī)院實(shí)習(xí)帶教師資實(shí)行考核后持證上崗制度，即科室選送，醫(yī)院考核，持證上崗。定期組織教學(xué)活動(dòng)和師資培訓(xùn)，邀請(qǐng)知名院校專家來(lái)傳授教學(xué)經(jīng)驗(yàn)及技巧，經(jīng)常開展理論授課、實(shí)踐教學(xué)、現(xiàn)場(chǎng)觀摩等培訓(xùn)交流，培養(yǎng)教師帶教興趣，豐富臨床實(shí)踐技能教學(xué)技巧，提高臨床帶教水平。

本調(diào)查選取解放軍第903醫(yī)院為調(diào)查背景，因該院為部隊(duì)醫(yī)院，教學(xué)管理與其他醫(yī)院可能存有差異，調(diào)查結(jié)果僅供參考。