賈 輝

鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院 (洛陽 471003)

骨質(zhì)疏松被定義為是一種骨骼系統(tǒng)疾患，特征為骨強(qiáng)度降低并且伴隨較高的骨折風(fēng)險(xiǎn)，在絕經(jīng)后的中老年女性人群中較為常見[1-2]。治療骨質(zhì)疏松的主要目的為防止骨折的發(fā)生，在所有骨折類型中髖骨骨折對患者生存率、生活質(zhì)量及醫(yī)療成本的影響最為顯著。除性別、年齡、骨密度(BMD)外既往骨折病史亦是新發(fā)骨折的危險(xiǎn)因素，特別對于已發(fā)生單側(cè)髖骨骨折的患者，由于擔(dān)心骨折復(fù)發(fā)而行走過程中使得對側(cè)髖骨過度負(fù)重，從而對側(cè)髖骨骨折風(fēng)險(xiǎn)顯著升高[3-4]。利塞膦酸鹽是一種雙膦酸鹽，通過抑制破骨細(xì)胞活性減少骨吸收和骨轉(zhuǎn)換，目前有臨床證據(jù)顯示其能夠增加BMD，并且有效預(yù)防脊柱及髖部骨折[5]。除此以外，中醫(yī)在治療骨質(zhì)疏松方面亦積累了大量的經(jīng)驗(yàn)，因此本文中通過前瞻性隊(duì)列研究旨在探究利塞膦酸鹽聯(lián)合中藥湯劑對已發(fā)單側(cè)髖骨骨折患者的相關(guān)影響，以為臨床的診療有一定的借鑒意義。

資料與方法

1 一般資料 研究時(shí)間段為2011年12月至2014年12月，最終結(jié)束時(shí)間為2017年12月；研究對象為此時(shí)間段內(nèi)至我院住院部就診并行手術(shù)治療的單側(cè)髖骨骨折的老年女性患者，總計(jì)納入150例為研究對象，平均年齡為(80.8±7.0歲)，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組與干預(yù)組，分別75例。對照組內(nèi)平均年齡為(79.6±6.4)歲；受傷原因中意外摔倒54例，車禍18例，其他3例。觀察組內(nèi)患者平均年齡(81.7±7.4)歲；受傷原因中意外摔倒48例，車禍22例，其他5例。經(jīng)比較兩組研究對象在年齡、病情等方面無顯著性差異，具有可比性。本研究所有內(nèi)容及操作均經(jīng)患者本人及家屬知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者經(jīng)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)均明確診斷為“骨質(zhì)疏松癥”；②神志清楚能夠配合正常的診療活動。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：①雙側(cè)髖骨骨折；②非原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥；③存在髖關(guān)節(jié)的其他病變；④病理性骨折患者；⑤出院后死亡或失訪。

2 治療方法 對照組患者離院后僅給予康復(fù)與功能鍛煉指導(dǎo)，同時(shí)服用維生素D等常規(guī)不改試劑，干預(yù)組則在相同的基礎(chǔ)上每日清晨口服利塞膦酸鹽(國藥準(zhǔn)字H20080119)2.5 mg，同時(shí)聯(lián)合補(bǔ)腎健骨中藥湯劑治療，后者的主要成分為熟地黃20 g，淫羊藿15 g，鹿角膠、丹參、淮山藥各12 g，骨碎補(bǔ)、牛膝、龜板膠、黃芪、阿膠各10 g，枸杞8 g，乳香5 g，同時(shí)根據(jù)患者具體的癥狀隨癥加減，每日水煎1次，取藥汁300 ml，口服，5 d為1個療程，療程間間隔2 d持續(xù)服用。

3 變量采集及終止標(biāo)準(zhǔn) 采集的變量包括性別、年齡、身高、體重及體重指數(shù)(BMI)、是否患有骨質(zhì)疏松癥、是否存在脊柱椎體骨折，髖骨骨折受傷時(shí)間、住院診療相關(guān)內(nèi)容資料，出院時(shí)的藥物繼續(xù)治療及相關(guān)并發(fā)癥、骨密度及可能的門診隨訪等。研究終止的標(biāo)準(zhǔn)包括：①未堅(jiān)持隨訪；②拒絕繼續(xù)治療；③自行停藥或改服其他藥物治療；④對照組患者離院后服用二膦酸鹽藥物治療；⑤發(fā)生嚴(yán)重不良事件。在終止時(shí)間點(diǎn)對患者的骨折情況進(jìn)行客觀評價(jià)，單獨(dú)評價(jià)終止患者研究時(shí)間段內(nèi)的對側(cè)髖骨骨折的情況(通過X線及CT檢查診斷的任何形式的骨折)。

結(jié)果

1 兩組患者合并癥及獨(dú)立性評價(jià) 見表1?？傆?jì)172例患者因單側(cè)髖骨骨折接受手術(shù)治療，81名患者出院后自首次門診隨訪時(shí)服用利塞膦酸鹽及補(bǔ)腎健骨湯治療，最終干預(yù)組與對照組內(nèi)分別6例與16例患者因失訪而排除，剩余150例(干預(yù)組75例，對照組75例)滿足要求而納入分析。干預(yù)組患者出院時(shí)平均年齡為(80.8±7.5)歲，平均BMI為(20.7±3.55) kg/m2，對照組患者相應(yīng)的數(shù)據(jù)分別為(81.5±8.2)歲、(20.88±3.54)kg/m2；患者髖骨骨折的部位主要為為內(nèi)側(cè)(47.3%)或外側(cè)(52.0%)，最常采用的治療方法為復(fù)位及內(nèi)固定(62.0%) 。

表1 兩組患者合并癥及獨(dú)立性評價(jià)比較[例(%)]

出院時(shí)的并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)分析中顯示兩組研究對象在心血管疾患、高脂血癥及智力低下方面存在顯著性差異，干預(yù)組與對照組分別為28.0%和6.0%(P=0.017)、13.3%和9.3%(P=0.048)、16.4%和40.0%(P=0.003)；離院后除利塞膦酸鹽外其他關(guān)于骨質(zhì)疏松癥的藥物治療組間無顯著性差異，干預(yù)組內(nèi)的獨(dú)立性評分顯著高于對照組(P=0.014)。

2 兩組患者對側(cè)髖骨骨折評價(jià) 見表2。研究起始評估患者腰椎L2～L4節(jié)段的骨礦物質(zhì)密度(BMD)，干預(yù)組與對照組分別為0.7205±0.1814(g/cm2)、0.6852±0.1622 (g/cm2)，無顯著性差異(P=0.125)；干預(yù)組內(nèi)絕大多數(shù)患者在整個研究過程中依從性超過90%，為高度依從性。對側(cè)髖骨骨折評價(jià)分析顯示干預(yù)組與對照組對側(cè)髖骨骨折的病例分別為3例與18例，隨訪36個月時(shí)間段內(nèi)兩組發(fā)生幾率分別為4.0%與24.0%(P=0.008,log-rank檢驗(yàn))；單變量分析風(fēng)險(xiǎn)比為0.30，表明利塞膦酸鹽組患者發(fā)生對側(cè)髖骨骨折的風(fēng)險(xiǎn)降低70.0%。對患者年齡、BMI及人口因素等進(jìn)行多因素分析，以組間的顯著性差異作為解釋變量，調(diào)整后的風(fēng)險(xiǎn)比為0.224，亦提示干預(yù)組內(nèi)患者發(fā)生另一側(cè)髖骨骨折的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低(P=0.009)。

表2 兩組患者組間單變量及多變量分析統(tǒng)計(jì)

3 兩組患者臨床不良事件統(tǒng)計(jì) 干預(yù)組14例患者(18.6%，22次)及對照組19例患者(25.3%，38次)發(fā)生不良事件，其中兩組患者中分別8例(10.7%)、12例(16.0%)較為嚴(yán)重，但組間無顯著性差異；利塞膦酸鹽組最常見的不良事件為胃腸道疾病(6例，8.0%)顯著高于對照組(1例，1.3%),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討論

本次研究中探究了對于老年女性骨質(zhì)疏松患者單側(cè)髖骨骨折后是否接受利塞膦酸鹽治療對另一側(cè)髖骨骨折的影響，結(jié)果顯示利塞膦酸鈉治療組對側(cè)髖骨骨折的發(fā)生幾率顯著低于對照組，因此其對高危髖骨骨折患者具有一定的預(yù)防作用。

目前流行病學(xué)研究顯示隨著全球老齡化的進(jìn)展，世界范圍內(nèi)髖骨骨折發(fā)生率仍將繼續(xù)增加[6-8]，其預(yù)防和相關(guān)治療是臨床骨科學(xué)研究的重點(diǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道中兩項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)中比較了唑來膦酸與安慰劑對比的臨床療效，雖然結(jié)果顯示其對髖骨骨折有一定的預(yù)防作用，但缺乏足夠的信息證實(shí)其有效性與安全性[9-11]。本研究中選擇老年絕經(jīng)后的骨質(zhì)疏松高危人群為研究對象，表明對發(fā)生單側(cè)髖骨骨折的患者采用利塞膦酸鹽治療能夠有效預(yù)防對側(cè)髖骨的新發(fā)骨折，從而為臨床骨質(zhì)疏松癥的有效管理提供了一定的參考價(jià)值。一項(xiàng)研究中評估了利塞膦酸鹽對預(yù)防髖部骨折的療效，證實(shí)36個月內(nèi)安慰劑組發(fā)生髖骨骨折的幾率為7.4%，而利塞膦酸鹽組為3.8%，相對危險(xiǎn)度為0.54[12-13]；本研究中雖然再發(fā)骨折的幾率稍高于文獻(xiàn)中報(bào)道的結(jié)果，但利塞膦酸鹽具有類似的預(yù)防骨折的效果，骨折發(fā)生率高可能與選擇的已患有一側(cè)髖骨骨折的患者有關(guān)。

在首次隨訪就診和出院時(shí)采用利塞膦酸鹽治療的患者被列為利塞膦酸鹽治療組，在對照組中出院時(shí)接受雙磷酸鹽治療的患者在初次隨訪就診時(shí)已停止治療。已發(fā)生骨折的患者即便接受雙膦酸鹽治療，仍具有較高的風(fēng)險(xiǎn)。不良臨床事件發(fā)生率方面本研究中未顯示顯著的組間差異，相對而言干預(yù)組患者消化道不適癥狀的發(fā)生率更高(8.0%)，其亦是雙膦酸鹽治療的主要副作用之一，所獲得的結(jié)果在研究的預(yù)期范圍之內(nèi)。

中醫(yī)的辨證論證角度分析，骨質(zhì)疏松屬于“骨痹”、“骨痿”的范疇，主要由于腎精與腎氣的不足所致，從而引發(fā)骨失所養(yǎng)，出現(xiàn)骨骼疼痛及易發(fā)骨折等，腎虛為本，寒濕血瘀為標(biāo)，腎虛又可分為腎陽虛與腎陰虛，腎陽虛中認(rèn)為腎為先天之本，脾為后天之本，治療上需補(bǔ)腎壯陽，健脾益氣；腎陰虛則注重補(bǔ)肝腎、強(qiáng)壯筋骨。補(bǔ)腎健骨湯中由猴骨、雞內(nèi)金、補(bǔ)骨脂等十味中藥組成，具有補(bǔ)腎壯筋，化瘀止痛，通絡(luò)活血的功效，能夠一定程度上促進(jìn)成骨細(xì)胞及抑制破骨細(xì)胞，滋補(bǔ)腎陰的同時(shí)，調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)從而有利于預(yù)防骨折的發(fā)生，本文中與利塞膦酸鈉聯(lián)合使用觀察結(jié)果顯示可明顯降低對側(cè)髖骨骨折的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)未出現(xiàn)明顯的不適及副作用，同時(shí)患者的依從性良好，因此具有潛在的臨床使用價(jià)值。