胡廣宇 劉遠(yuǎn)立

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院 北京 100730

1 引言

患者體驗(patient experience)因其內(nèi)在價值體現(xiàn)為患者對于人道主義和關(guān)懷照護(hù)的期盼，已逐漸被視為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的三大基石之一。[1-2]基于患者視角的醫(yī)療服務(wù)評價與患者安全和臨床效果評價一樣，對促進(jìn)高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)提供至關(guān)重要。[3- 4]患者作為醫(yī)療服務(wù)的參與者和感受者，對醫(yī)療服務(wù)的評價，是除醫(yī)護(hù)人員以外最為直接的視角，可提供有關(guān)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量更為豐富的反饋信息。傳統(tǒng)的患者滿意度評價，受制于患者對醫(yī)療服務(wù)需求和利用的預(yù)期差異，對醫(yī)療服務(wù)過程中相關(guān)環(huán)節(jié)差異的識別不夠敏感，同時由于缺乏共識性概念和一致性評價工具[5-7]，使得國際醫(yī)療服務(wù)評價研究關(guān)注的焦點，從21世紀(jì)初已由傳統(tǒng)的患者滿意度評價逐漸轉(zhuǎn)向了患者體驗評價。

2 患者體驗相關(guān)概念

2.1 患者體驗的定義

美國Beryl研究所將患者體驗定義為由組織文化塑造，貫穿診療始終，影響患者感知的全部互動過程。[8]這一定義的關(guān)鍵包含互動、文化、感知、全程四個要素，是目前傳播較為廣泛的定義之一。英國劍橋大學(xué)衛(wèi)生服務(wù)研究中心的Faraz Ahmed等人認(rèn)為，患者體驗一方面是指患者在接受醫(yī)療服務(wù)過程中的實際經(jīng)歷，另一方面是指患者對這些切身體驗的反饋。[9]Don Berwick、Tom Lee和Picker Institute等學(xué)者和研究機構(gòu)也先后提出過類似的概念框架[10]，既往國際研究文獻(xiàn)中，還存在患者視角(patient perspective)[11- 12]、患者感知(patient perception)[6, 13]等多種近似表述，患者體驗是最為常見的表述。

2015年1月我國政府衛(wèi)生行政部門發(fā)布《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃》，要求全國醫(yī)療系統(tǒng)堅持以患者為中心，以問題為導(dǎo)向，圍繞人民群眾看病就醫(yī)反映比較突出的醫(yī)療服務(wù)問題，通過10個領(lǐng)域的具體措施，改善人民群眾看病就醫(yī)體驗。[14]這是國內(nèi)首個明確提出以改善醫(yī)療服務(wù)和患者體驗為目標(biāo)的政策性文件，核心是要求提升群眾看病就醫(yī)“獲得感”。[15]

患者體驗是醫(yī)療服務(wù)獲得感最為直觀的體現(xiàn)，這種體現(xiàn)既有外在概念表述上的一致性，即獲得感應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)實際體驗和感受，又有內(nèi)在邏輯關(guān)系上的合理性，即獲得感的觀測與評價，應(yīng)當(dāng)依托具體形式和內(nèi)容。在參考國內(nèi)外研究的基礎(chǔ)上，我們將患者體驗定義：為患者在接受醫(yī)療服務(wù)過程中，對醫(yī)療機構(gòu)全要素服務(wù)提供的全流程實際經(jīng)歷和感受反饋。

2.2 患者體驗與患者滿意的區(qū)別

患者滿意或患者滿意度(patient satisfaction)是最為常見的與患者體驗交替使用的概念，然而實際上兩者含義截然不同。針對患者滿意度術(shù)語使用的既往文獻(xiàn)綜述認(rèn)為，患者滿意度是一個多維而缺乏清晰定義的概念，主要關(guān)注患者主觀感受，受患者期望和診療偏好影響較大。[9,16- 17]患者滿意度的典型調(diào)查問題例如：“你對就診時預(yù)約診療系統(tǒng)的滿意度如何？”“你對醫(yī)生提供的診療和關(guān)懷如何評價？”

患者體驗也是一個包含了一系列醫(yī)療服務(wù)要素的多維概念，概念的內(nèi)涵主要為醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生的客觀事實，以及患者對這些事實的評價和反饋?；颊唧w驗的測量與評價，可視為患者報告(patient reports)和患者評價(patient evaluation)兩類活動的結(jié)合。患者體驗的典型調(diào)查問題例如：“你是否能在兩個工作日以內(nèi)得到就診預(yù)約？”“你通常需要在預(yù)約之后等待多久才能就診？”

上述調(diào)查問題示例，展現(xiàn)了患者體驗和患者滿意度的概念差異，較患者滿意度而言，患者體驗更加關(guān)注患者在實際就診過程中的事實經(jīng)歷，以避免患者個體價值判斷和心理預(yù)期的影響。[18]Ahmed等人認(rèn)為，這兩種表述的概念定義，主要取決于研究者從哪個層面來研究患者的評價反饋。[9]當(dāng)研究的關(guān)注點主要集中在患者對于服務(wù)提供方具體服務(wù)質(zhì)量方面的感知時，實際上研究的是某一特定領(lǐng)域患者體驗的水平，這其中可能既包含主觀評價，也包含客觀描述；而當(dāng)關(guān)注重點在于對醫(yī)療機構(gòu)或整個衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的總體評價時，則使用滿意度的概念更合適。

3 患者體驗的評價

3.1 國外研究進(jìn)展

數(shù)據(jù)采集是測量和評價的基礎(chǔ)，患者體驗數(shù)據(jù)的采集方式有多種途徑，最為常見的是問卷調(diào)查，通過面訪、郵寄、手機短信、在線調(diào)查、自助機等形式實施。此外，個案或焦點小組訪談[9]，以及患者在接受醫(yī)療服務(wù)過程中對醫(yī)護(hù)人員褒貶意見的實時調(diào)查反饋，也是數(shù)據(jù)采集的可選渠道[19]。理想的患者體驗評價工具，應(yīng)當(dāng)能夠有效區(qū)分不同機構(gòu)間醫(yī)療服務(wù)提供的差異[18]，國際上也稱其為患者自報體驗測量工具(patient reported experience measures，PREMs)，英國和美國是采用全國統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化工具持續(xù)性開展患者體驗評價的典型國家。

3.1.1 英國國家衛(wèi)生服務(wù)患者調(diào)查(NPSP)

英國國家衛(wèi)生服務(wù)體系(National Health Service，NHS)自1998年起連續(xù)四年在全國開展全科醫(yī)生患者體驗調(diào)查，2001年又開展了針對住院患者體驗的年度調(diào)查，后續(xù)還將調(diào)查對象擴展至兒童、孕產(chǎn)婦、精神病患者。[3]2002年英國衛(wèi)生部正式建立英國國家衛(wèi)生服務(wù)患者調(diào)查項目(NHS Patient Survey Programme，NPSP)，2008年英國醫(yī)療質(zhì)量委員會(Care Quality Commission，CQC)作為受政府資助的非政府公共組織成立后，NPSP由其具體負(fù)責(zé)，調(diào)查和評價工作的組織協(xié)調(diào)由CQC委托Picker Institute實施。2011年NHS全國質(zhì)量委員會給出了NHS患者體驗框架的工作性定義，包括8大要素：尊重以患者為中心的價值觀以及偏好與訴求的表達(dá)、服務(wù)的協(xié)同與整合、加強信息溝通與患者教育、生理舒適、情感支持、支持患者家庭與朋友的參與、服務(wù)連續(xù)型、服務(wù)可及性。[20]

NPSP主要目標(biāo)包括：了解全國層面患者體驗概況、比較不同機構(gòu)差異、監(jiān)測評價結(jié)果時間變化趨勢、識別不同患者群體差異。[21]調(diào)查類別覆蓋門診、住院、精神病、急診以及部分專病患者，各類調(diào)查現(xiàn)場工作時間大致為4個月。住院和社區(qū)精神衛(wèi)生患者調(diào)查頻率為每年1次，門急診、孕產(chǎn)婦調(diào)查為每三年一次，兒童或青少年以及特殊患者調(diào)查則不定時，根據(jù)實際情況征求多方意見后實施開展。每家被評價機構(gòu)納入調(diào)查的合格患者樣本量在300～1 250人之間，通常為850人。合格患者的總體應(yīng)答率在30%～50%之間。[22]現(xiàn)場調(diào)查的具體實施由被評估醫(yī)療機構(gòu)與獲得CQC認(rèn)證的第三方機構(gòu)簽約執(zhí)行。

CQC作為NHS以及私立醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管方，已將NPSP的評價結(jié)果用于績效監(jiān)測和服務(wù)監(jiān)管，評價和比較結(jié)果每年在官方網(wǎng)站公開發(fā)布以促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)部管理和服務(wù)改善，NPSP所有評價結(jié)果最終綜合構(gòu)成英國總體患者體驗評分(Overall Patient Experience Scores，OPES)供政府決策參考。[23]此外，自2004年英國政府將按績效支付引入NHS后，已要求將患者體驗評價結(jié)果納入對醫(yī)療服務(wù)提供方的按績效支付考核評價指標(biāo)，目前患者體驗評價結(jié)果與NHS家庭醫(yī)生服務(wù)收入掛鉤。[24]

3.1.2 美國衛(wèi)生系統(tǒng)消費者評價(CAHPS)

美國衛(wèi)生系統(tǒng)消費者評價(Consumer Assessments of Healthcare Providers and Systems，CAHPS)由美國衛(wèi)生質(zhì)量研究局(Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)于1995年發(fā)起。CAHPS致力于從患者視角評價各類醫(yī)療機構(gòu)及其服務(wù)提供質(zhì)量，項目主要目標(biāo)為：開發(fā)能夠用于采集可比性患者體驗信息的標(biāo)準(zhǔn)化調(diào)查工具，集成傳播和利用可比性評價結(jié)果的工具及資源以提升醫(yī)療質(zhì)量。[25]該評價以系統(tǒng)化和標(biāo)準(zhǔn)化著稱，被視為收集和報告患者體驗的美國國家標(biāo)準(zhǔn)[26]，其數(shù)據(jù)評價結(jié)果具體而客觀，對于醫(yī)療服務(wù)患者體驗差異的評價區(qū)分度顯著，受患者預(yù)期和應(yīng)答偏好的影響較小[27]。CAHPS包含針對不同類型評價對象的系列專題調(diào)查工具，最常用的三種分別為：健康計劃調(diào)查(CAHPS Health Plan Survey)、醫(yī)護(hù)服務(wù)調(diào)查(CAHPS Clinician & Group Survey，CG-CAHPS)、醫(yī)院服務(wù)調(diào)查(CAHPS Hospital Survey，HCAHPS)，CAHPS所有調(diào)查工具均有英語和西班牙語版本，部分調(diào)查還有其他語種版本。

針對住院患者體驗評價的HCAHPS由AHRQ與美國聯(lián)邦醫(yī)保服務(wù)中心(Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS)共同研發(fā)，2005年正式被批準(zhǔn)實施。[28]HCAHPS總共包含32個調(diào)查條目，其中21個患者體驗調(diào)查項涉及9大醫(yī)療服務(wù)維度，包括：醫(yī)患溝通、護(hù)患溝通、醫(yī)務(wù)人員響應(yīng)性、疼痛管理、用藥溝通、出院指導(dǎo)、環(huán)境清潔、環(huán)境安寧、診療銜接。此外，還包括4個條件調(diào)查項，7個信息識別調(diào)查項。HCAHPS調(diào)查時機為患者出院后的48小時～6周，調(diào)查方式包括：電話、郵件、交互式語音識別，完成一份問卷平均耗時約7分鐘。合格患者總體應(yīng)答率約為30%。[29]接受評價的醫(yī)院可聘請經(jīng)認(rèn)證的第三方收集數(shù)據(jù)，也可經(jīng)CMS批準(zhǔn)后自行采集數(shù)據(jù)，調(diào)查頻率為每月1次，CMS每季度對外公布一次評估結(jié)果。2015年，HCAHPS 的評價新增了綜合星級評定(Star Ratings)結(jié)果，同期美國波士頓兒童醫(yī)院的Toomey等人研制出了針對兒童患者的調(diào)查工具(Child HCAHPS)[30]，彌補了既往HCAHPS僅覆蓋成人患者的缺憾。

CAHPS調(diào)查結(jié)果主要用于監(jiān)測和促進(jìn)各種醫(yī)療服務(wù)患者體驗的改善，同時也為消費者提供有關(guān)醫(yī)療服務(wù)提供方更為全面和公開的信息，國家質(zhì)量保證委員會、退伍軍人健康管理局和國防部均是調(diào)查結(jié)果的重要用戶。2010年出臺的《平價醫(yī)療法案》明確要求CMS設(shè)計新的醫(yī)保支付方案時，將HCAHPS調(diào)查結(jié)果納入考慮[26]，2017財年CMS對醫(yī)院基于價值補償?shù)闹Ц都钣媱澘己酥?，HCAHPS評價結(jié)果權(quán)重占25%。[10]HCAHPS亦在加拿大被用于部分省級區(qū)域的患者體驗評價[31]，并被證實在荷蘭語、芬蘭語、法語、德語、希臘語、意大利語、波蘭語地區(qū)具有較好的跨文化能力，評價結(jié)果適合用于國際比較。[32]

3.2 國內(nèi)研究進(jìn)展

基于中國知網(wǎng)(CNKI)學(xué)術(shù)趨勢分析工具的文獻(xiàn)計量分析結(jié)果顯示，2013年以前以患者體驗為研究主題的中文文獻(xiàn)在CNKI中年均收錄量不足10篇[33]，2013年以后相關(guān)研究開始逐漸增多，截止2017年末，全部相關(guān)研究中，單篇文獻(xiàn)最高被引頻次為 37 次[34]。相比而言，國內(nèi)以患者滿意度為研究主題的文獻(xiàn)自2008年在CNKI的年均收錄量突破500篇，并一直呈上升趨勢。就研究關(guān)注度而言，患者體驗研究目前在國內(nèi)仍處于起步階段。

3.2.1 國內(nèi)研究的歷程

2007年澳大利亞Monash大學(xué)、首都醫(yī)科大學(xué)和北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部的合作研究較早將國外成熟的PREMs引入國內(nèi)，經(jīng)跨文化修訂后用于北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的患者體驗評價。[35]同年，北京大學(xué)醫(yī)院管理研究中心和廣西醫(yī)療質(zhì)量管理委員會利用北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部住院患者體驗和滿意監(jiān)測工具(PKU-VPSM)，分別在北京地區(qū)3所綜合醫(yī)院以及廣西48家醫(yī)院，開展了住院患者體驗評價的實證研究。[36- 37]中國醫(yī)院協(xié)會資助的一項研究對2005—2009年國內(nèi)基于PKU-VPSM開展實證研究的結(jié)果比較分析發(fā)現(xiàn)，盡管采用了相同的本土化調(diào)查工具，但調(diào)查的具體執(zhí)行和操作在不同的研究中各有差異，同時尚缺乏基于患者體驗評價結(jié)果的質(zhì)量改進(jìn)效果評價。[38]

2011年，北京大學(xué)張拓紅教授研究團(tuán)隊提出和報道了中國醫(yī)院住院患者體驗和滿意監(jiān)測量表(CHPESM)。[34]CHPESM調(diào)查對象為正在辦理出院手續(xù)或即將出院的16歲以上成年患者，評價內(nèi)容涉及6個維度：入院可及性、一般住院服務(wù)、治療性服務(wù)、投訴與意見管理、環(huán)境與后勤、出院指導(dǎo)。量表共包含33個條目，其中31個封閉式條目，2個開放式條目，封閉式條目采用Likert 5級評分。該研究也是截止目前，國內(nèi)有關(guān)患者體驗評價被引頻次最高的研究。CHPESM信效度評價結(jié)果顯示，量表總體Cronbach’s α系數(shù)為0.956，6個維度的Cronbach’s α系數(shù)均大于0.8，分半信度為0.971，各條目與量表總體的相關(guān)系數(shù)介于0.51～0.79 之間，顯示該工具具有良好的信度和效度。[39]

3.2.2 近五年研究概況

2013年以來，國內(nèi)有關(guān)患者體驗的研究逐年增多，既有涉及量表條目或指標(biāo)篩選、指標(biāo)體系構(gòu)建、量表開發(fā)等方法學(xué)層面的研究[40-44]，也有基于現(xiàn)場調(diào)查的實證研究報道[45-49]。尤其是CAHPS對國內(nèi)研究的影響也開始逐步顯現(xiàn)，2013年常煜博等人借鑒HCAHPS開發(fā)了住院患者體驗問卷(IPEQ)[40]；2016年程倩秋等人直接使用HCAHPS漢化版作為調(diào)查工具報道了全國9省181所二、三級綜合醫(yī)院住院患者醫(yī)療服務(wù)調(diào)查結(jié)果[46]；亦有部分醫(yī)院自發(fā)采用HCAHPS用于本院患者就醫(yī)體驗調(diào)查與研究[45]；2017年針對上海地區(qū)40家公立醫(yī)院7 000余名門診患者的就醫(yī)體驗研究[50]，參考采用了CG-CAHPS調(diào)查項。此外，針對門診患者體驗測量工具開發(fā)[43]，以及采用面對面?zhèn)€案訪談和內(nèi)容分析法，對患者體驗進(jìn)行定性研究的結(jié)果[48]，也陸續(xù)見于國內(nèi)外報道。

患者體驗研究起源于西方國家，我國的研究發(fā)展歷程與之相似。目前國內(nèi)研究對患者體驗這一表述的概念定義尚處于研究性共識的形成期，多數(shù)研究對于患者體驗的概念缺乏明確的定義和解釋，包括相當(dāng)一部分方法學(xué)研究對定義這一基本問題尚未給予足夠關(guān)注和解釋。盡管國際上對于患者體驗的定義也仍在不斷發(fā)展更新，但對于患者體驗與患者滿意度是截然不同的概念這一觀點已有共識?；颊邼M意度與患者體驗并不對立，但兩類研究的內(nèi)容和方法不同?；颊邼M意度研究目前在國內(nèi)關(guān)注度較高，在醫(yī)療服務(wù)管理評價實踐應(yīng)用也更為廣泛，更體現(xiàn)出對于患者體驗概念的準(zhǔn)確理解和清晰使用，對推動國內(nèi)患者體驗研究的持續(xù)和深入開展至關(guān)重要。

4 相關(guān)研究進(jìn)展

國外關(guān)于患者體驗的相關(guān)研究，主要集中于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價領(lǐng)域，包括有關(guān)患者體驗與患者滿意度評價差異的比較[5, 18]，以及患者體驗與患者安全、臨床效果評價結(jié)果之間的關(guān)聯(lián)性分析等方面。[2, 3, 26, 51-57]

4.1 患者體驗與滿意度的評價結(jié)果差異

Picker Institute作為在患者滿意度和患者體驗研究領(lǐng)域享有較大影響力的研究機構(gòu)，針對患者體驗和滿意度評價結(jié)果的差異研究發(fā)現(xiàn)[5]，針對同一人群患者滿意度評分結(jié)果偏樂觀，患者體驗評價結(jié)果則更能為發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的具體問題，提供更有價值的指征。Salisbury等針對英國全科診所醫(yī)療服務(wù)的研究發(fā)現(xiàn)，測量患者體驗比測量滿意度更能有效反映機構(gòu)間的差異，以預(yù)約等候時間的評價為例，機構(gòu)水平上的差異對患者體驗測量結(jié)果變異的解釋力為20.2%(95%CI：9.1%～31.3%)，對滿意度測量結(jié)果變異的解釋力僅為4.6%(95%CI：1.6%～7.6%)。[18]同時，盡管患者層面的差異貢獻(xiàn)了至少79%的患者體驗各維度測量結(jié)果變異，例如年齡、性別、種族、住房、就業(yè)狀況等主要相關(guān)因素，但對這些因素予以校正后，對機構(gòu)評價結(jié)果間的變化影響并不大。此外，由于患者體驗數(shù)據(jù)具有層次性特征，相關(guān)研究多采用多水平模型進(jìn)行分析。

4.2 患者體驗與診療結(jié)局的相關(guān)性研究

患者體驗與臨床診療的質(zhì)量、安全、效果之間的關(guān)系，是長期以來備受關(guān)注的研究話題。2013年一項系統(tǒng)綜述的研究結(jié)果表明，患者體驗與患者安全及臨床效果之間存在正相關(guān)，關(guān)聯(lián)性并非因果關(guān)系，并不意味改善患者體驗將有助于患者安全與臨床效果的改善，但提示研究者應(yīng)當(dāng)將三者作為整體看待而非孤立分析。[2]Manary等人同期在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》提出的觀點較有代表性，認(rèn)為分析患者體驗與診療結(jié)局的關(guān)系時，應(yīng)當(dāng)考慮五個問題，一是患者體驗的評價是否聚焦于診療服務(wù)過程中的具體事件以及就診過程本身；二是調(diào)查工具是否聚焦于醫(yī)患之間的互動，能否測量醫(yī)方在診療過程中與患者的全部互動行為，以及醫(yī)方內(nèi)部診療團(tuán)隊之間的協(xié)調(diào)與溝通；三是調(diào)查和評價開展的及時性；四是是否在分析時對患者的診療結(jié)局進(jìn)行了風(fēng)險調(diào)整以消除可能的混雜因素；五是如何解決對患者滿意的定義和評價缺乏公認(rèn)方法的問題。[51]

近五年來北美和歐洲地區(qū)的相關(guān)研究均證實患者體驗與診療結(jié)局存在正相關(guān)性。[52-53, 56-58]2014年RAND等機構(gòu)基于CAHPS數(shù)據(jù)已發(fā)表結(jié)果的回顧性文獻(xiàn)研究認(rèn)為，患者體驗測量是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量測量的適宜補充。[26]此類問題研究的焦點并非爭議患者能否為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價提供有價值的參考，而是集中于探索如何通過更有效的途徑，為醫(yī)療機構(gòu)提供改善服務(wù)的可靠證據(jù)以切實提升患者體驗。[51]

4.3 患者體驗與衛(wèi)生系統(tǒng)滿意度的關(guān)系

Sara N Bleich與Christopher JL Murray等人基于全球健康調(diào)查中21個歐盟國家的樣本數(shù)據(jù)，分析了患者體驗與衛(wèi)生系統(tǒng)滿意度的關(guān)系。[59]研究發(fā)現(xiàn)盡管患者體驗與衛(wèi)生系統(tǒng)滿意度顯著相關(guān)，可解釋滿意度相關(guān)評價結(jié)果差異的10.4%，但其他因素如患者的期望、健康狀況、免疫接種覆蓋率也是衛(wèi)生系統(tǒng)滿意度的重要預(yù)測因素，這些總共解釋了17.5%的差異。除此之外，更廣泛的其他社會因素，可能在更大程度上是影響衛(wèi)生系統(tǒng)滿意度差異的尚未明確因素。這一結(jié)果與既往研究報道不同，認(rèn)為公眾對衛(wèi)生系統(tǒng)的滿意度，相對于患者體驗而言，更多地取決于衛(wèi)生系統(tǒng)的外部因素，因此認(rèn)為以患者體驗測量作為質(zhì)量改進(jìn)和衛(wèi)生系統(tǒng)改革的基礎(chǔ)可能作用有限。2016年Munro和Duckett基于中國衛(wèi)生系統(tǒng)公眾滿意度的實證研究也發(fā)現(xiàn)，相對于醫(yī)療保障而言，服務(wù)提供的便利性、可及性等患者體驗因素對衛(wèi)生系統(tǒng)滿意度的影響并不顯著。[60]

5 未來的研究方向

5.1 方法學(xué)層面

國內(nèi)外PREMs研究中，對于數(shù)據(jù)的采集以抽樣調(diào)查為主要方式，如何在滿足能夠獲得差異水平具有統(tǒng)計學(xué)顯著性的調(diào)查結(jié)果前提下，確定合適的樣本量以及置信水平，目前仍有待規(guī)范。不同研究中，抽樣方法的選擇、樣本量以及評價標(biāo)準(zhǔn)的確定各有差異，因為在開展實際評價時，往往這些問題并不完全是統(tǒng)計學(xué)的技術(shù)性問題，還需考慮策略性因素。如何設(shè)定評價標(biāo)準(zhǔn)和置信水平，既能敏感區(qū)分問題服務(wù)環(huán)節(jié)或機構(gòu)，又能避免對于部分患者體驗相對較好機構(gòu)的誤判，需要具體情況具體分析。在這方面NPSP和CAHPS作為國外成熟的兩個代表性項目，已形成相對完整的技術(shù)和管理體系，既值得國內(nèi)研究借鑒也有進(jìn)一步發(fā)展和完善的空間。

醫(yī)療機構(gòu)間就診患者特征的差異，是方法學(xué)層面需要考慮的另一個重要問題。醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)類別差異以及就診患者特征差異所導(dǎo)致的選擇偏倚和信息偏倚，將影響評價結(jié)果在不同機構(gòu)之間的比較。基于英國全科診所患者調(diào)查的研究發(fā)現(xiàn)，盡管采用病例組合(case mix)對患者體驗評價結(jié)果進(jìn)行校正的效果并不顯著，但差異是存在的，且調(diào)整后對于降低供方在醫(yī)療服務(wù)提供過程中“撇奶油”的風(fēng)險具有重要意義。[61]針對英國不同族裔患者的研究發(fā)現(xiàn)，即使在處于相同的等候時間水平，包括華人在內(nèi)的亞洲患者相比白人患者，對等候時間的體驗評價更偏負(fù)面。[62]多數(shù)研究認(rèn)為盡管按患者特征對評價結(jié)果進(jìn)行適當(dāng)校正或調(diào)整后的結(jié)果與原值差異不大，但仍是必要的。目前國內(nèi)研究對此類問題涉及較少，未來有待探索開展。

5.2 評價實踐層面

由政府主導(dǎo)，第三方具體實施的醫(yī)療服務(wù)患者體驗評價，是目前國際上患者體驗評價的主流模式，也是國內(nèi)未來患者評價的發(fā)展趨勢。但在具體實施層面，當(dāng)前仍面臨一些挑戰(zhàn)。一般而言，針對診療過程的患者評價應(yīng)當(dāng)即時開展，以避免回憶偏倚，而針對診療結(jié)局的評價則需要適當(dāng)?shù)难舆t，以確保患者對整個醫(yī)療服務(wù)過程有清晰和全面的體驗；另一方面，若評價的遲滯時間過長，則患者很難對診療過程中具體細(xì)節(jié)的體驗給出確切的評價反饋。就未來國內(nèi)的研究實踐而言，宜充分考慮中國患者的就醫(yī)特點，設(shè)置適宜的調(diào)查時機和標(biāo)準(zhǔn)化的操作流程，積極探索創(chuàng)新性的現(xiàn)場調(diào)查方式，以充分適應(yīng)開展本土化評價的現(xiàn)實需求。

就評價結(jié)果應(yīng)用而言，盡管部分國家已將患者體驗評價結(jié)果應(yīng)用于醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管和醫(yī)保費用支付，然而患者體驗評價的最終目標(biāo)，是有效提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。促進(jìn)和推動基于評價結(jié)果循證依據(jù)的供方服務(wù)有效改善，才是實現(xiàn)評價有效性和可持續(xù)性的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。Don Berwick的“壞蘋果理論”同樣適用于患者體驗評價，作為一種改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的工具，僅僅將其用于評價和反饋是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，還需要持續(xù)性的綜合施策，以多籌并舉推動服務(wù)質(zhì)量的有效改善。[63]

當(dāng)前，供方對患者體驗評價的響應(yīng)和反饋動力不足、參與不夠，包括對于評價結(jié)果及排名的質(zhì)疑，是各國研究者和政府醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管部門面臨的共同挑戰(zhàn)，如何有效調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員作為醫(yī)療服務(wù)提供方的積極性，主動參與提升患者體驗的行動，推動醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，是在未來患者體驗評價的應(yīng)用和實踐中值得重點關(guān)注的問題。[17, 64]

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。