高特生 王振華 朱琳 王壽根 楊亦斌 王浩霞

經(jīng)腹腔鏡婦科手術(shù)因其創(chuàng)傷小、內(nèi)環(huán)境干擾輕、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少和住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，已成為近年來新興的手術(shù)方式。術(shù)中為了更好地暴露術(shù)野和方便操作，常需要采用氣腹和頭低位25°～30°，甚至截石位。人工CO2氣腹的建立可使腹腔壓力增高，使膈肌向頭側(cè)移位，改變氣管隆突位置[1]；截石頭低位后，由于重力作用，使腹腔臟器進(jìn)一步向頭側(cè)移位，膈肌抬高，造成門齒-氣管隆突距離（length of incisors to carina，LIC）變化，進(jìn)而使適宜的插管深度發(fā)生改變。本研究觀察氣管導(dǎo)管套囊充放氣后氣腹與不同體位對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)患者LIC的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2016年6月至2017年6月本院擇期全身麻醉下行腹腔鏡婦科手術(shù)患者90例，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡 33～61 歲，體重 46～73kg；其中腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)23例，子宮切除術(shù)67例。排除術(shù)前有呼吸道解剖結(jié)構(gòu)異?；蚝粑到y(tǒng)手術(shù)史、面頸部畸形或腫瘤、BMI＞28kg/m2、身高＜156cm等患者。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組45例。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)討論同意并與患者及其家屬簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 麻醉方法 術(shù)前常規(guī)禁食8h、禁水4h。入手術(shù)室后平臥位開放左上肢靜脈通路，常規(guī)連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度（SpO2）和呼氣末二氧化氮分壓（PETCO2）。以芬太尼4μg/kg、順式阿曲庫銨0.15mg/kg和丙泊酚2mg/kg靜脈麻醉誘導(dǎo)，可視喉鏡明視下經(jīng)口插入氣管導(dǎo)管，插管后聽診器聽診確定氣管導(dǎo)管處于合適位置后固定于患者門齒處，插管深度為20～21cm，導(dǎo)管套囊充氣至25mmHg。接麻醉機(jī)控制呼吸，潮氣量8～10ml/kg，頻率 12～16 次/min，吸呼比 1∶2，靜吸復(fù)合維持麻醉。所有患者術(shù)中體位均為頭低30°截石位，采用頭圈固定患者頭部以保證頭頸屈曲位置不變。術(shù)中氣腹后腔鏡操作通道建立完畢改頭低位30°，術(shù)中氣腹壓力均為12mmHg。觀察組在改變體位和（或）氣腹前氣管導(dǎo)管套囊先放氣，調(diào)整體位和（或）氣腹后套囊充氣至25mmHg。對(duì)照組不充放氣，保持氣管插管后套囊充氣狀態(tài)。

1.3 觀測(cè)指標(biāo) 使用電子軟鏡（FOB）測(cè)量并記錄體位改變前后及氣腹后各時(shí)點(diǎn)的LIC：誘導(dǎo)插管后水平位（T0）、誘導(dǎo)插管后頭低足高位 30°（T1）、水平截石位（T2）、氣腹-水平截石位（T3）、氣腹-頭低 30°截石位即刻（T4）、5min（T5）、10min（T6）、氣腹解除后頭低 30°截石位（T7）。所有測(cè)量依據(jù)手術(shù)需要（改變體位、氣腹）按順序進(jìn)行。LIC測(cè)量方法：使用FOB測(cè)量前連接光源，開啟顯示屏，石蠟油潤滑F(xiàn)OB，將FOB經(jīng)氣管導(dǎo)管放入氣管；測(cè)量時(shí)保持內(nèi)窺鏡前端不彎曲，由于右支氣管解剖形態(tài)走行較陡直，以顯示屏中左側(cè)支氣管消失為達(dá)到氣管隆突標(biāo)志，先測(cè)量出氣管導(dǎo)管與螺紋管接頭處與氣管隆突間距離L1，隨后測(cè)量接頭處至門齒間距離L0，L1、L0差值即為L(zhǎng)IC，所有L1測(cè)量均由同一位麻醉醫(yī)生在30s內(nèi)完成。由另一位不知患者分組的觀察者評(píng)估患者術(shù)后4h及24h咳嗽及術(shù)后咽喉痛發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.5統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組內(nèi)比較和不同時(shí)間點(diǎn)的比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)LIC變化 所有患者均一次性插管成功，插管時(shí)、插管后及術(shù)中均無嗆咳發(fā)生。兩組患者體位改變前后及氣腹后各時(shí)點(diǎn)的LIC除了水平截石位與誘導(dǎo)插管后水平位比較無明顯變化外（P＞0.05），其余均有明顯縮短（均P＜0.05）。觀察組不同觀察點(diǎn)的LIC值均小于對(duì)照組，但兩者比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表 2。

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)LIC變化（cm）

2.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較 觀察組患者術(shù)后4h及24h咳嗽和咽喉痛發(fā)生例數(shù)均明顯低于對(duì)照組（均P＜0.05），見表3。觀察組有2例在氣腹-頭低30°截石位10min測(cè)量氣管導(dǎo)管與螺紋管接頭處與氣管隆突間距離時(shí)發(fā)現(xiàn)氣管導(dǎo)管已進(jìn)入右支氣管內(nèi)，及時(shí)調(diào)整氣管導(dǎo)管深度，未出現(xiàn)氣道壓力升高和SpO2下降現(xiàn)象。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較[例（%）]

3 討論

腹腔鏡技術(shù)由于切口美觀、內(nèi)環(huán)境干擾小等優(yōu)點(diǎn)，已成為婦科疾病的主要治療方法。目前婦科腹腔鏡手術(shù)主要是在CO2氣腹下完成，由于要鼓起腹部和推開腸管，創(chuàng)造相對(duì)方便的操作空間，要求有一定的氣腹壓力。為了更好地充分暴露術(shù)野，術(shù)中往往還需要采取強(qiáng)迫體位，如頭低位和（或）截石位。理論上氣腹壓力大或頭低位傾斜度大，手術(shù)操作空間相對(duì)更大，則術(shù)者操作更方便。但氣腹壓力和頭低位均使膈肌上抬，推動(dòng)胸腔、縱隔器官上移，促使氣管隆突上移，氣管導(dǎo)管可能進(jìn)入支氣管[2]。因此有報(bào)道建議婦科腹腔鏡手術(shù)時(shí)全麻插管深度應(yīng)較其他手術(shù)全麻時(shí)減少2～3cm，以防氣管導(dǎo)管進(jìn)入支氣管造成氣道壓升高，通氣功能下降，導(dǎo)致SpO2降低[3]。

有研究報(bào)道了不同體位和氣腹均影響氣管隆突位置[4-5]。體位變化可能引起頸胸部擠壓或伸展、牽拉，加上重力作用，可使患者氣道形態(tài)發(fā)生改變。頭低足高位時(shí)膈肌受重力的作用向頭側(cè)移位，加重了隆突向頭側(cè)的移位。本研究中兩組氣腹前頭低足高位與插管后水平位相比LIC均明顯縮短，而截石位與插管后水平位相比LIC無明顯變化，提示頭低足高位較截石位更易改變患者隆突的位置，這與高敏等[6]報(bào)道體位變化對(duì)氣管隆突位置影響不大有出入。本研究中單純氣腹后引起的LIC變化比單純頭低足高位30°更明顯，提示氣腹后腹腔持續(xù)正壓使膈肌上抬，推動(dòng)胸腔、縱隔器官向上位移。氣管是彈性管狀結(jié)構(gòu)，肺是空腔臟器，組織較疏松易出現(xiàn)形態(tài)的改變，氣管隆突位于前及中縱隔間，下方心臟的受壓較易傳遞至隆突。氣腹-頭低30°截石位的LIC變化較單純氣腹后和單純頭低足高位的變化更明顯，這主要是氣腹與體位雙重作用引起的，陳曉東等[4]報(bào)道氣腹建立約5～10min時(shí)LIC減少至最低，本研究觀察至氣腹體位改變后10min，未繼續(xù)延時(shí)觀察，因此無法證實(shí)這一點(diǎn)。

本研究中觀察組在改變體位和（或）氣腹前氣管導(dǎo)管套囊先放氣，調(diào)整體位和（或）充氣后套囊充氣至25mmHg，LIC減少更明顯，套囊充氣后氣管導(dǎo)管有套囊及遠(yuǎn)端口腔的固定，因此套囊上段的氣管因氣管導(dǎo)管支撐作用不會(huì)出現(xiàn)形態(tài)改變，套囊前端氣管受隆突的推動(dòng)力而縮短，從而導(dǎo)致隆突至氣管導(dǎo)管末端距離減少。套囊放氣后，氣管導(dǎo)管僅與遠(yuǎn)端口腔門齒處固定，氣管導(dǎo)管前端與主氣管未固定，導(dǎo)管末端呈游離狀態(tài)，整個(gè)主氣管均會(huì)受來自隆突的推動(dòng)力作用而上移，使導(dǎo)管末端更易接近隆突，甚至進(jìn)入支氣管內(nèi)。觀察組患者LIC變化證實(shí)了這一點(diǎn)，提示氣管導(dǎo)管套囊充氣可以減少LIC的變化。研究中發(fā)現(xiàn)對(duì)照組術(shù)后咳嗽和咽喉痛發(fā)生例數(shù)較多，可能與氣管局部黏膜損傷有關(guān)[7]，套囊壓力是決定氣囊是否損傷氣管黏膜的重要因素，有研究顯示氣管插管患者氣管黏膜的缺血性損傷與氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)壓力成正比[8]。由于氣管內(nèi)徑在解剖上上粗下細(xì)，氣管導(dǎo)管向隆突方向移位時(shí)氣管導(dǎo)管套囊受到擠壓，從而導(dǎo)致套囊壓力增高引起氣管黏膜缺血性損傷，同時(shí)套囊與氣管黏膜處于移動(dòng)摩擦趨勢(shì)，增加黏膜機(jī)械性損傷的機(jī)會(huì)。觀察組在每次調(diào)整體位和氣腹前套囊放氣后，套囊不會(huì)對(duì)氣管黏膜產(chǎn)生壓力，之后套囊充氣至25mmHg，未引起套囊壓力增高，明顯減少氣管黏膜缺血性損傷和機(jī)械損傷，因此氣管插管后全程動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)套囊壓力并保持恒定壓力對(duì)氣管黏膜保護(hù)具有重要意義。

綜上所述，婦科腹腔鏡手術(shù)中氣腹及頭低足高位對(duì)LIC均有影響，氣腹影響更明顯。氣腹及體位調(diào)整前套囊放氣對(duì)氣管黏膜有一定保護(hù)作用，但LIC縮短更多。