茹融融 李明奎 陳維萍 蒿業(yè)紅 富威東

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（secondary hyperparathyroidism，SHPT）患者多伴有一系列骨鈣嚴(yán)重脫失后果，而脫失的骨鈣經(jīng)血液循壞可轉(zhuǎn)移至機(jī)體各處，如血管內(nèi)中膜、腦組織、心臟瓣膜、皮下軟組織等，病情加劇，病損擴(kuò)大，不但加重了患者的痛苦，同時(shí)也增加了治療難度[1]。因SHPT對患者造成的嚴(yán)重影響，相關(guān)專業(yè)醫(yī)師對該病的認(rèn)識(shí)及重視程度已遠(yuǎn)高于其他內(nèi)分泌疾病，超聲影像發(fā)現(xiàn)、定位及輔助診斷SHPT的應(yīng)用能力亦隨著研究的深入而顯著增加[2]。從治療角度來看，內(nèi)科藥物治療效果欠佳，僅能起到輔助效果，若想解除病因，從根本上控制疾病仍需依靠外科手術(shù)治療[3]。本研究探討超聲引導(dǎo)下微波或射頻消融對SHPT患者的治療效果，以及兩者的安全性和有效性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年7月至2017年5月我院風(fēng)濕免疫腎病科收治的SHPT患者58例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者通過超聲及其他影像學(xué)檢查，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、臨床表現(xiàn)等確診為SHPT；（2）患者目前在我院進(jìn)行透析治療；（3）患者入組后的預(yù)期壽命不低于18個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者或家屬的治療配合度較差；（2）合并有其他惡性腫瘤；（3）患者已接受外科手術(shù)治療。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組29例。兩組患者一般臨床資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施，所有患者均已簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 詳細(xì)詢問患者的家族史、既往史、現(xiàn)病史等，重點(diǎn)詢問其是否有轉(zhuǎn)移性骨病、有無腎病和透析病史、是否出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)臨床癥狀等，隨后對其行超聲造影、核素、CT等相關(guān)檢查以確定增生甲狀旁腺的數(shù)量、血供、大小等。于患者治療前空腹6～8h狀態(tài)下采集其肘部靜脈血5ml，送至檢驗(yàn)科測定血清甲狀旁腺素（PTH）、血鈣及血磷水平。

1.2.2 熱消融治療 全部患者均行超聲造影檢查，以明確消融路徑及甲狀旁腺血供情況?；颊呷⊙雠P位，將軟枕置于其頸后以充分暴露手術(shù)部位，常規(guī)皮膚消毒后，采用2%利多卡因行頸部皮膚進(jìn)行局部麻醉；另取0.9%氯化鈉注射液20ml，在超聲（意大利百勝M(fèi)YLab 90型彩色多普勒超聲診斷儀）引導(dǎo)下注入甲狀旁腺周圍，使周圍組織與腺體分離，形成一隔離帶，注意操作過程中避開頸動(dòng)脈及喉返神經(jīng)。對照組患者給予微波消融治療，使用南京KY2450A型微波治療儀，頻率設(shè)定為2450MHz，在超聲引導(dǎo)下將消融針探入甲狀旁腺內(nèi)進(jìn)行移動(dòng)消融，由上至下，由遠(yuǎn)及近全面消融。觀察組患者給予射頻消融治療，使用韓國STARmed射頻消融儀，頻率設(shè)定為200～500kHz，功率設(shè)定為25～35W，同樣在超聲引導(dǎo)下將消融針探入甲狀旁腺內(nèi)進(jìn)行移動(dòng)消融，由上至下，由遠(yuǎn)及近全面消融。

患者消融結(jié)束后行超聲造影檢查，若無增強(qiáng)效果，判定消融完全，則手術(shù)結(jié)束。手術(shù)期間應(yīng)注意觀察患者的各項(xiàng)生命體征、面部表情變化，與患者溝通，觀察其發(fā)音情況，一旦出現(xiàn)發(fā)音或呼吸困難，應(yīng)立即停止治療。超聲檢查均由工作10年以上的超聲醫(yī)師進(jìn)行操作，研究期間設(shè)專人負(fù)責(zé)患者入組的核查、登記，超聲熱消融治療及超聲造影結(jié)果（超聲測定腺體的形態(tài)、大小、血供情況）的記錄、圖像儲(chǔ)存、分析以及病理跟蹤隨訪等。

1.3 觀察指標(biāo) 對兩組患者的平均消融時(shí)間、完全消融壞死率進(jìn)行對比?；颊咝g(shù)后2～3d內(nèi)超聲造影復(fù)查，若超聲造影結(jié)果顯示局部回聲增強(qiáng)則視為局部殘留未壞死區(qū)域，視為消融不完全，須在1周內(nèi)再次實(shí)施補(bǔ)充治療。完全消融壞死率=完全消融病灶數(shù)/總病灶數(shù)×100%。比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后即時(shí)、術(shù)后1d、1周、1個(gè)月、6個(gè)月及1年得PTH、血鈣及血磷水平。觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；不同時(shí)點(diǎn)間比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的平均消融時(shí)間、完全消融壞死率的比較 兩組共發(fā)現(xiàn)病灶121個(gè)，完全消融109個(gè)。對照組平均每枚消融時(shí)間明顯低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；病灶直徑≥15mm時(shí)，對照組完全消融壞死率明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；病灶直徑＜15mm時(shí)，兩組完全消融壞死率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者的平均消融時(shí)間、完全消融壞死率的比較

2.2 兩組患者手術(shù)前后不同時(shí)點(diǎn)PTH、血鈣及血磷水平的比較 所有患者均完成術(shù)后1年的隨訪。兩組患者不同時(shí)點(diǎn)間各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），經(jīng)治療后，患者血清PTH、血鈣及血磷水平均呈下降趨勢，術(shù)后1年時(shí)，各指標(biāo)均處于正常范圍內(nèi)。患者術(shù)后1年血清PTH、血鈣、血磷水平等均明顯優(yōu)于術(shù)前，組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后不同時(shí)點(diǎn)PTH、血鈣及血磷水平的比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 對照組患者術(shù)后聲音嘶啞 的發(fā)生率為10.34%（3/29），觀察組術(shù)后聲音嘶啞的發(fā)生率為3.45%（1/29），兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.269，P＞0.05）。其中對照組的3例患者術(shù)后1周未作治療而自愈，觀察組的1例經(jīng)藥物治療逐漸好轉(zhuǎn)。

3 討論

SHPT多發(fā)生于尿毒癥維持性透析患者，尤其是長期行血液透析治療的患者，多伴有頸部短縮、機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂、骨骼嚴(yán)重變形等，后期內(nèi)科藥物治療收效甚微，為達(dá)到預(yù)期治療效果，多采用外科治療措施[4]。外科治療的常規(guī)手段是實(shí)施開放性或內(nèi)鏡下甲狀旁腺切除術(shù)，手術(shù)難度較高，有一定麻醉風(fēng)險(xiǎn)，且伴有因腺體體積過小而無法探查現(xiàn)象，因而針對該類問題，臨床上相繼提出了各種術(shù)中及時(shí)探查、病灶定位準(zhǔn)確全面、判斷腺體是否準(zhǔn)確切除的技術(shù)與方法[5]。

超聲影像引導(dǎo)下行熱消融治療屬于一種微創(chuàng)外科治療手段，其充分結(jié)合了超聲影像的精準(zhǔn)定位、顯像清晰的特點(diǎn)，具有治療過程簡單迅速、患者痛苦小、病灶定位準(zhǔn)確全面、局部麻醉下即可實(shí)施、治療操作創(chuàng)傷輕微、監(jiān)控即時(shí)方便可信等優(yōu)點(diǎn)[6]。該方案可重復(fù)實(shí)施，止血功能強(qiáng)，治療過程循序漸進(jìn)，是一種較為理想的微創(chuàng)治療模式[7]。熱消融主要包括射頻、微波及激光消融，相對來說，前兩種在臨床上應(yīng)用率更高[8]。

微波消融的原理是利用其發(fā)生器內(nèi)的磁控管產(chǎn)生大量微波，經(jīng)由天線及電纜傳送至靶區(qū)，靶區(qū)組織大量吸收微波能后，通過生物體離子及生物偶極子加熱產(chǎn)生熱效應(yīng)，使局部溫度升至100℃，導(dǎo)致脂質(zhì)層溶解、蛋白質(zhì)變性、細(xì)胞組織脫水、凝固、壞死等，繼而達(dá)到治療目的[12]。微波消融對正常組織影響較小，熱密度及熱效率較高，對大結(jié)節(jié)消融效果較優(yōu)[13]。超聲可應(yīng)用于增生甲狀旁腺的大小、位置、形態(tài)及性質(zhì)的檢查，在超聲檢查下若甲狀旁腺單個(gè)結(jié)節(jié)超過8cm，即可視為甲狀旁腺增生。

射頻消融屬于一種熱凝固療法，其作用原理是利用熱效應(yīng)損毀甲狀旁腺組織及間質(zhì)內(nèi)血管[9]。通過組織內(nèi)射頻發(fā)生器釋放波長為460～500kHz的交變電流，經(jīng)電極針激發(fā)離子間相互摩擦、組織離子間高頻振蕩產(chǎn)熱，待消融區(qū)內(nèi)組織加熱至42℃時(shí)，組織增殖可逐漸減少至停滯狀態(tài)[10]；溫度繼續(xù)上升至100℃時(shí)，RNA與DNA合成受阻，脂質(zhì)雙分子層溶解，靶區(qū)組織呈凝固型壞死；消融結(jié)束后，其熱效應(yīng)及組織細(xì)胞壞死可激活一系列生物級聯(lián)反應(yīng)，最終導(dǎo)致細(xì)胞的凋亡[11]。

相關(guān)研究表明，彩色多普勒超聲重復(fù)性好，具有實(shí)時(shí)性、操作簡單、無輻射、對人體無明顯不利影響等優(yōu)點(diǎn)，其定位診斷正確率較高，具有極其重要的輔助治療意義，在SHPT患者實(shí)施熱消融治療期間，可實(shí)時(shí)、全程、清晰顯示出穿刺路徑，及時(shí)補(bǔ)充與指導(dǎo)液體隔離帶的制作，同步觀察病灶內(nèi)部及其周圍組織情況，精確指引穿刺路徑上血流與甲狀旁腺病灶內(nèi)的血流熱阻斷，提高了熱消融治療的有效性及安全性[14-15]。

本研究結(jié)果顯示，在超聲引導(dǎo)下行射頻及微波消融可有效改善患者的血鈣、血清PTH及血磷濃度，應(yīng)用效果顯著，遠(yuǎn)期效果較優(yōu)，同時(shí)，兩種消融方法對比，微波消融適用于大體積病灶的治療且平均消融時(shí)間少于射頻消融，但治療效果大體相同。本研究有4例患者治療后出現(xiàn)聲音嘶啞現(xiàn)象，其中1例經(jīng)藥物治療可逐漸恢復(fù)，3例術(shù)后1周未作治療而自愈，分析該種現(xiàn)象發(fā)生的原因可能是在建立甲狀旁腺隔離帶時(shí)，隔離液對喉返神經(jīng)造成短暫性壓迫作用或在消融過程中，范圍過大使喉返神經(jīng)受熱損失，但經(jīng)治療均可康復(fù)，說明該治療方案安全性強(qiáng)，實(shí)用性高，術(shù)后無明顯嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，微波消融治療和射頻消融治療SHPT均具有較高的安全性，而且治療靶向性強(qiáng)，毀損效果明顯，消融時(shí)間短，患者痛苦小，并發(fā)癥少，其中微波消融對大結(jié)節(jié)消融效果更加良好，兩種方法均可作為外科治療的替代手段，值得推廣。