周世然 陳志剛 李立東

脛骨平臺(tái)骨折是骨科常見(jiàn)的骨折類型，約占脛腓骨骨折的 36.5%[1]。為恢復(fù)塌陷的關(guān)節(jié)面和機(jī)械軸、增強(qiáng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，目前常采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療[2-3]。堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定及術(shù)后的早期活動(dòng)決定患者能否獲得滿意的預(yù)后[4-5]。然而，脛骨平臺(tái)骨折往往由高能量損傷所致，常見(jiàn)的并發(fā)癥包括切口感染、骨化性肌炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬、延遲愈合甚至不愈合，研究顯示，脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后的切口感染發(fā)生率為 2.0%～23.6%[6-7]。相關(guān)研究表明，術(shù)后切口感染可導(dǎo)致患者住院天數(shù)延長(zhǎng)，給患者及其家庭造成一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[8]。此外，感染所致的關(guān)節(jié)畸形及疼痛嚴(yán)重影響了患者的康復(fù)和日常生活。本研究旨在分析脛骨平臺(tái)骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后切口感染的發(fā)生率，并進(jìn)一步分析相關(guān)危險(xiǎn)因素，為臨床醫(yī)生提供參考。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 2015 年 1 月至 2018 年 1 月我院收治的脛骨平臺(tái)骨折患者；( 2 ) 行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療者；( 3 ) 年齡 ≥ 18 歲者；( 4 ) 病例資料完整者；( 5 ) 隨訪時(shí)間 ≥ 1 年者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 年齡＜18 歲者；( 2 ) 病理性骨折者；( 3 ) 陳舊性脛骨平臺(tái)者；( 4 ) 既往存在同側(cè)下肢手術(shù)史者。

二、一般資料

本研究共 145 例，依據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，共有24 例被排除，其中7例隨訪時(shí)間不足半年，12 例臨床資料不完整，2 例病理性骨折，3 例年齡＜18 歲。最終，121 例納入統(tǒng)計(jì)分析，其中男78 例，女 43 例。平均年齡為 37.7 ( 19～73 ) 歲，左側(cè) 58 例，依據(jù)術(shù)后切口感染情況，將所有患者分為兩組，感染組 16 例，非感染組 105 例。感染組 BMI為 ( 26.9±5.16 ) kg / m2，明顯高于非感染組 ( 24.5±4.13 ) kg / m2，(P＝0.002 )。感染組開(kāi)放性損傷的比例明顯高于非感染組 (P＝0.000 )，住院天數(shù)亦明顯延長(zhǎng)。對(duì)兩組進(jìn)行生化指標(biāo)及手術(shù)相關(guān)變量分析，詳見(jiàn)表 1。

根據(jù)美國(guó)疾病控制中心關(guān)于切口感染的定義[9]：深部感染定義為感染累及深層組織、肌肉或筋膜；持續(xù)的傷口滲出或者裂開(kāi)；需要外科清創(chuàng)處理的可見(jiàn)膿腫或壞疽；需要更換假體或是假體取出，其最終診斷確定須行傷口滲出物的細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)。表淺感染則定義為僅累及皮下的感染 ( 包括紅腫熱痛 )，需要抗生素干預(yù)及傷口護(hù)理等，但不滿足深部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)須細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)進(jìn)行確認(rèn)。

三、手術(shù)方法

對(duì)于穩(wěn)定的單純劈裂以及劈裂壓縮骨折，采用空心螺釘固定；對(duì)于雙側(cè)嚴(yán)重的脛骨平臺(tái)骨折，采用雙切口雙鋼板固定；對(duì)于雙側(cè)輕微骨折，采用單切口鋼板固定或是雙切口鋼板固定。術(shù)中，采用C 型臂機(jī)透視以確定骨折復(fù)位滿意，常規(guī)放置引流，傷口加壓包扎處理。術(shù)前 30 min 預(yù)防性應(yīng)用抗生素一次，如手術(shù)超過(guò) 3 h，則術(shù)中追加應(yīng)用一次。對(duì)于開(kāi)放性骨折術(shù)后抗生素預(yù)防性應(yīng)用 72 h，非開(kāi)放性骨折術(shù)后抗生素預(yù)防性應(yīng)用 24 h。對(duì)于感染病例，根據(jù)傷口情況及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果決定是否繼續(xù)使用或更換抗生素品種。引流管于引流量＜30 ml /24 h 拔除，最長(zhǎng) 72 h 拔除。術(shù)后當(dāng)天即開(kāi)始被動(dòng)活動(dòng)下肢開(kāi)始康復(fù)鍛煉。

表 1 脛骨平臺(tái)骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定患者有 / 無(wú)切口感染的單因素比較Tab.1 Univariate analysis of open reduction and internalfixation of tibial plateau fracture with/without wound infection

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用 SPSS 19.0 對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。以單因素回歸分析模型對(duì)各個(gè)單獨(dú)變量與感染的關(guān)系進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，進(jìn)而將單因素分析具有統(tǒng)計(jì)意義的變量納入多因素回歸分析模型，對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合分析。P＜0.05 被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

脛骨平臺(tái)骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后切口感染的發(fā)生率為 13.2% ( 16 / 121 )，其中表淺感染 12 例( 9.9% )，深部感染 4 例 ( 3.3% )。所有感染患者的傷口分泌物均留作細(xì)菌培養(yǎng)并藥敏試驗(yàn)。培養(yǎng)結(jié)果發(fā)現(xiàn)主要病原菌為金黃色葡萄球菌 ( 5 例 )，其中2 例為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 ( MRSA ) 感染，銅綠假單胞菌感染 1 例，鏈球菌感染 2 例，其余培養(yǎng)結(jié)果為陰性。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)的結(jié)果，應(yīng)用敏感性的抗生素針對(duì)性治療。12 例表淺感染患者通過(guò)加強(qiáng)傷口護(hù)理及抗生素應(yīng)用均得到有效控制；2 例深部感染患者通過(guò)持續(xù)抗生素應(yīng)用及床邊切口引流，感染控制后傷口愈合；2 例深部感染患者通過(guò)手術(shù)清創(chuàng)后愈合，本組病例中無(wú)假體取出及置換發(fā)生。

單因素變量分析顯示脛骨平臺(tái)骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后切口感染發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素包括：高BMI、開(kāi)放性骨折、手術(shù)時(shí)間＞150 min 及美國(guó)麻醉學(xué)會(huì) ( ASA ) 分級(jí) ≥ 3 級(jí)。進(jìn)一步將危險(xiǎn)因素納入多因素變量回歸分析模型，經(jīng)過(guò)多重混雜因素校正后，結(jié)果顯示高 BMI、開(kāi)放性骨折、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)及 ASA 分級(jí) ≥ 3 級(jí)為脛骨平臺(tái)骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后切口感染的危險(xiǎn)因素 ( 表 1，2 )。

表 2 脛骨平臺(tái)骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后切口感染危險(xiǎn)因素多因素變量回歸分析Tab.2 Multivariate analysis of open reduction and internalfixation of tibial plateau fracture with/without wound infection

討 論

脛骨平臺(tái)是人體中重要的負(fù)重部分，因骨折累及關(guān)節(jié)面而給手術(shù)帶了挑戰(zhàn)。解剖復(fù)位加堅(jiān)強(qiáng)固定是減輕創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎的重要前提。盡管存在著切口感染和其它并發(fā)癥，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定仍是治療脛骨平臺(tái)骨折的首選方案，預(yù)防切口感染的發(fā)生至關(guān)重要。本研究顯示脛骨平臺(tái)骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后切口感染總的發(fā)生率為 13.2%。獨(dú)立的危險(xiǎn)因素包括高 BMI、開(kāi)放性骨折、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)及 ASA 分級(jí)≥ 3 級(jí)。術(shù)前危險(xiǎn)因素的識(shí)別對(duì)于骨科醫(yī)生評(píng)估脛骨平臺(tái)骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后切口感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有重要的臨床價(jià)值。

開(kāi)放性損傷是骨折患者中切口感染的重要危險(xiǎn)因素之一，其它文獻(xiàn)中也有報(bào)道[6,10]。由于開(kāi)放損傷常合并嚴(yán)重的軟組織損傷和傷口污染，患者在接受內(nèi)固定前需要清創(chuàng)處理來(lái)保護(hù)健康的軟組織。Bachoura 等[11]回顧性研究了 1611 例骨折患者，發(fā)現(xiàn)多次手術(shù)的患者切口感染的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。Lin等[10]分析了 251 例脛骨平臺(tái)骨折內(nèi)固定的患者發(fā)現(xiàn)開(kāi)放性損傷切口感染發(fā)生率增加 3 倍。本研究發(fā)現(xiàn)開(kāi)放性損傷切口感染率增加 3.66 倍。

高 BMI 患者常合并內(nèi)科疾患，比如糖尿病、高血壓等[12]。在本研究中，多因素變量分析顯示 BMI作為切口感染的一項(xiàng)危險(xiǎn)因素，極大地增加了切口感染的發(fā)生率。

手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)是切口感染的危險(xiǎn)因素，多因素分析顯示手術(shù)時(shí)間＞150 min 使切口感染的發(fā)生率增加 2.64 倍。Colman 等[13]回顧性研究了 309 例脛骨平臺(tái)骨折的患者，發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間接近 3 h 極大地增加了切口感染的發(fā)生率，手術(shù)時(shí)間每延長(zhǎng) 1 h 將增加 78% 的切口感染發(fā)生。復(fù)雜脛骨平臺(tái)的骨折常需要長(zhǎng)時(shí)間的操作來(lái)復(fù)位關(guān)節(jié)面并對(duì)骨折塊進(jìn)行固定，因此帶來(lái)了較多的軟組織剝離和長(zhǎng)時(shí)間切口的暴露，這些因素都會(huì)增加切口感染的發(fā)生[14]。手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)增加切口感染的發(fā)生在關(guān)節(jié)置換術(shù)中[15]以及其它骨科手術(shù)中亦有報(bào)道[16]。外科醫(yī)生應(yīng)進(jìn)行充分的術(shù)前評(píng)估，制訂合適的手術(shù)方案，盡量節(jié)省手術(shù)時(shí)間以降低切口感染風(fēng)險(xiǎn)。

ASA 評(píng)分系統(tǒng)是評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和患者健康狀況的可靠方法，ASA 分級(jí)高提示著患者存在著較多的合并癥，比如高 BMI、糖尿病、高血壓以及其它一些慢性疾患[17]。本研究顯示 ASA ≥ 3 級(jí)作為切口感染的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，說(shuō)明手術(shù)前充分評(píng)估患者的全身情況，合理控制患者合并癥的重要性。

本研究存在著以下幾點(diǎn)不足：本研究樣本量較小，對(duì)于個(gè)別危險(xiǎn)因素的識(shí)別可能存在偏倚；回顧性研究的設(shè)計(jì)，單純依靠電子病歷信息系統(tǒng)，一些不夠精確的數(shù)據(jù)可能被記錄下來(lái)；表淺感染的診斷更多依賴于臨床癥狀而非細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果，整體的感染率可能被高估；其它的一些潛在危險(xiǎn)因素，比如內(nèi)固定的類型、骨折復(fù)位的質(zhì)量、康復(fù)的進(jìn)程等未精確記錄，可能會(huì)給結(jié)果帶來(lái)影響。

脛骨平臺(tái)骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后存在著較高的切口感染發(fā)生幾率，其中高 BMI、開(kāi)放性骨折、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)以及 ASA 分級(jí) ≥ 3 級(jí)為感染的高危危險(xiǎn)因素。外科醫(yī)生應(yīng)在術(shù)前充分評(píng)估患者的各項(xiàng)危險(xiǎn)因素，采取相應(yīng)的措施以減少并發(fā)癥的發(fā)生。