佟靜 劉寶戈 崔維 朱迪 曾崢

頸椎椎間隙減壓椎間融合固定術(shù) ( anterior intervertebral decompression and fusion，ACDF ) 是治療頸椎病的經(jīng)典術(shù)式之一，頸椎前路手術(shù)技術(shù)成熟，具有創(chuàng)傷小，出血少，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。當(dāng)前在頸椎病圍手術(shù)期護(hù)理領(lǐng)域仍沿用多年的傳統(tǒng)護(hù)理模式，因缺乏科學(xué)的循證依據(jù)，對(duì)于頸椎患者術(shù)后患者護(hù)理存在一系列問(wèn)題，不利于患者康復(fù)。加速康復(fù)外科 ( enhanced recovery after Surgery，ERAS ) 又稱快速康復(fù)，最早是由 Henrik Kehlet 在 1997 年提出的。它是基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)而采取的一系列圍術(shù)期優(yōu)化措施，以減少圍術(shù)期的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，減少并發(fā)癥，達(dá)到加速康復(fù)的目的[1-2]。當(dāng)前，傳統(tǒng)的護(hù)理模式正逐步被有循證性、延續(xù)性、加速康復(fù)等優(yōu)勢(shì)的快速康復(fù)外科護(hù)理模式所取代[3]。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院骨科對(duì)頸椎病患者圍術(shù)期實(shí)施ERAS 護(hù)理模式，取得了良好效果，證實(shí) ERAS 在頸椎病患者圍術(shù)期具有應(yīng)用推廣價(jià)值。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 2017 年 4 月至 2018 年 3 月，在我院骨科診斷為“頸椎病”并行頸椎前路椎間隙減壓融合固定手術(shù)者[4]；( 2 ) 影像學(xué)顯示：C3～7，3 個(gè)節(jié)段的椎間盤突出伴相應(yīng)神經(jīng)根和 ( 或 ) 脊髓受壓的臨床癥狀和體征者[5]；( 3 ) 經(jīng)正規(guī)保守治療 3 個(gè)月以上無(wú)效者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 存在各種手術(shù)禁忌不能耐受手術(shù)者；( 2 ) 后縱韌帶鈣化或脊髓后方存在壓迫者[6]；( 3 ) 重度骨質(zhì)疏松者；( 4 ) 術(shù)前存在吞咽困難者；伴有腫瘤、感染、創(chuàng)傷性畸形及金屬過(guò)敏者。

本研究共納入 83 例，男 42 例，女 41 例，年齡43～72 歲，平均 ( 57.5±12.36 ) 歲，病程 8～53 個(gè)月不等，平均 ( 32±3 ) 個(gè)月，所有患者均為 3 節(jié)段手術(shù)患者，其中 C3～6節(jié)段 43 例，C4～7節(jié)段 40 例。根據(jù)護(hù)理模式的不同，將所有患者按隨機(jī)數(shù)字表分為兩組，研究組 40 例，男 19 例，女 21 例，平均( 54±4.2 ) 歲，采用加速康復(fù)模式。對(duì)照組 43 例，男 21 例，女 22 例，平均 ( 51±4.6 ) 歲，采用傳統(tǒng)護(hù)理模式。兩組患者年齡、節(jié)段、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、出血量相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )( 表 1 )。其中觀察組出現(xiàn) 1 例因 C5神經(jīng)根一過(guò)性麻痹致延長(zhǎng) 5 日出院時(shí)間。所有治療及護(hù)理方法均得到本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，術(shù)前患者及家屬知情同意。

二、方法

1. 對(duì)照組：采取頸椎病傳統(tǒng)護(hù)理模式，圍術(shù)期給予常規(guī)心理護(hù)理，健康宣教，禁食 12 h、禁飲6 h，常規(guī)灌腸，備皮，術(shù)后進(jìn)行管路宣教及護(hù)理，頸托佩戴，拔除引流后離床活動(dòng)，指導(dǎo)功能鍛煉方法，包括軸位翻身，踝泵練習(xí)，直腿抬高等，鍛煉方式無(wú)固定指導(dǎo)模式及進(jìn)度安排。

2. 研究組：成立頸椎病圍術(shù)期加速康復(fù)小組，由多學(xué)科及部門組成，包括脊柱外科醫(yī)生和護(hù)士、麻醉師、手術(shù)室護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師等。課題負(fù)責(zé)人對(duì)小組成員進(jìn)行頸椎病手術(shù)加速康復(fù)專業(yè)培訓(xùn)，制定各分冊(cè)流程，進(jìn)度表，健康宣教冊(cè)，嚴(yán)格按照流程及進(jìn)度實(shí)施圍術(shù)期管理，填寫分冊(cè)記錄，發(fā)放宣教冊(cè)，按進(jìn)度表進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理工作，定期總結(jié)分析，整個(gè)過(guò)程包含了患者開(kāi)立住院證至出院后的隨訪等。在頸椎病圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，基于加速康復(fù)理念給予干預(yù)措施 ( 表 2 )。

三、觀察指標(biāo)

1. 采用 VAS ( visual analogue scale ) 評(píng)分評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)前及術(shù)后 24 h，術(shù)后 3 天傷口疼痛程度，采用 Odom 評(píng)分評(píng)價(jià)患者療效滿意度。

2. 觀察兩組患者拔除引流管時(shí)間 ( 觀察至術(shù)后第 1 天，引流量少于 10 ml，即拔除 )，自理能力恢復(fù)時(shí)間 [ 日常生活能力量表 ( activity of daily living scale，ADL ) 評(píng)分＞60 分 ]，平均住院日。

3. 觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，如吞咽困難，惡心嘔吐，下肢血栓，尿潴留，肺部感染等。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以x-±s表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者疼痛 VAS 評(píng)分及出院時(shí) Odom 療效滿意度比較

研究組術(shù)前 VAS 評(píng)分為 ( 4.3±2.4 )，對(duì)照組術(shù)前 VAS 評(píng)分 ( 4.7±+3.1 )，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )；研究組術(shù)后 24 h，術(shù)后 3 天時(shí) VAS 評(píng)分分別為 ( 1.1±0.6 )；( 0.1±0.09 )，對(duì)照組術(shù)后 24 h，術(shù)后 3 天時(shí) VAS 評(píng)分分別為 ( 0.7±0.8 )；( 0.3±0.05 )，術(shù)后 24 h，術(shù)后 3 天兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 )。研究組出院時(shí) Odom 療效滿意度( 97.4±2.1 ) %，對(duì)照組 ( 92.3±3.2 ) %，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 ) ( 表 3 )。

表 1 兩組患者一般情況比較Fig.1 Basic information comparison

表 2 多節(jié)段頸椎前路手術(shù)患者圍術(shù)期加速康復(fù)干預(yù)措施Tab.2 Enhanced recovery nursing mode

二、兩組患者康復(fù)情況比較

研究組拔除引流管時(shí)間為 ( 31.3±4.4 ) h，對(duì)照組拔除引流管時(shí)間為 ( 44.5±8.2 ) h，研究組拔除引流管時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 )；研究組自理能力恢復(fù)時(shí)間為 ( 23±6 ) h，對(duì)照組自理能力恢復(fù)時(shí)間 ( 49±5 ) h，研究組自理能力恢復(fù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 )。研究組平均住院日為 ( 8±5 ) 天，短于對(duì)照組 ( 16±4 ) 天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 ) ( 表 4 )。

三、兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

研究組及對(duì)照組在住院期間均無(wú)重大并發(fā)癥發(fā)生，研究組術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率為 5 / 40 ( 12.5% )，對(duì)照組吞咽困難發(fā)生率為 18 / 43 ( 41.8% )，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 ) 研究組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率為 4 / 40 ( 10% )，對(duì)照組發(fā)生率為 13 / 43( 30.3% )，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 )。兩組患者在術(shù)后血栓，肺部感染及尿潴留發(fā)生率上，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 ) ( 表 5 )。

表 3 兩組患者疼痛 VAS 評(píng)分的比較 ( ± s ) 及出院時(shí) Odom療效滿意度比較Tab.3 Comparison of VAS ( x- ± s ) and Odom

表 3 兩組患者疼痛 VAS 評(píng)分的比較 ( ± s ) 及出院時(shí) Odom療效滿意度比較Tab.3 Comparison of VAS ( x- ± s ) and Odom

組別 術(shù)前 術(shù)后 24 h 術(shù)后 3 天 Odom 滿意度 ( % )研究組 4.3±2.4 1.1±0.6 0.1±0.09 97.4±2.1對(duì)照組 4.7±3.1 0.7±0.8 0.3±0.05 92.3±3.2 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表 4 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況比較Tab.4 Comparison of postoperative recovery

表 5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生比較Tab.5 Comparison of complications

討 論

ERAS 因其明顯改善外科患者預(yù)后，加速術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，目前在歐美國(guó)家備受重視，其主要內(nèi)容包括術(shù)前宣教，術(shù)中保溫，術(shù)后鎮(zhèn)痛及功能鍛煉等，強(qiáng)調(diào)患者及其家屬積極參與[7]，通過(guò)一系列優(yōu)化措施從而減少手術(shù)并發(fā)癥，降低死亡率、縮短住院時(shí)間，減少或降低手術(shù)患者的生理和心理創(chuàng)傷，降低患者圍術(shù)期的應(yīng)激水平，從而達(dá)到快速康復(fù)的目的[8]。近年來(lái)，ERAS 在骨科護(hù)理當(dāng)中已開(kāi)始應(yīng)用，并取得了滿意的效果。頸椎前路椎間隙減壓固定融合術(shù)是治療頸椎病的常見(jiàn)術(shù)式，對(duì)于累及多節(jié)段的頸椎病手術(shù)方式目前還存在爭(zhēng)議，頸椎前路手術(shù)通過(guò)椎間隙直接減壓，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，但也面臨著術(shù)后吞咽困難，內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥等問(wèn)題。隨著傳統(tǒng)護(hù)理觀念的轉(zhuǎn)變，在采用前路手術(shù)治療多節(jié)段頸椎病圍術(shù)期護(hù)理中采用 ERAS 護(hù)理模式，通過(guò)多學(xué)科參與，并依賴于圍術(shù)期重要措施的綜合優(yōu)化運(yùn)用并完善的組織實(shí)施，能夠加速患者康復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，采用加速康復(fù)護(hù)理模式能夠提高治療的整體療效，改善其預(yù)后質(zhì)量，降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，縮短住院時(shí)間，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

一、術(shù)前 ERAS 的應(yīng)用

ERAS 注重院前教育及心理護(hù)理，對(duì)患者院前準(zhǔn)備及整個(gè)治療過(guò)程均具有顯著的幫助，使患者及家屬積極參與，幫助患者更好地認(rèn)識(shí)疾病及配合術(shù)前準(zhǔn)備，減少患者的不良情緒及心理應(yīng)激，是 ERAS的重要組成部分。重視血壓及血糖的調(diào)節(jié)，可降低術(shù)后感染機(jī)會(huì)。術(shù)前停阿司匹林藥物 1 周，同時(shí)及時(shí)評(píng)估停藥導(dǎo)致心腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)和不同藥物導(dǎo)致圍術(shù)期出血的風(fēng)險(xiǎn)，可降低術(shù)后引流量及引流管留置時(shí)間[8]。術(shù)前禁食水時(shí)間延長(zhǎng)，可導(dǎo)致血糖及血壓波動(dòng)過(guò)大，圍術(shù)期過(guò)度的禁食禁水可造成患者口渴，饑餓。加之手術(shù)前的焦慮，患者往往會(huì)引起脫水，低血壓，低血糖等不良后果。Noblett 等[8]研究證實(shí)，術(shù)前縮短禁食水及術(shù)后早期進(jìn)食不僅可降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)，緩解患者的焦慮和饑餓感，同時(shí)可提高手術(shù)耐受能力，減輕術(shù)后胰島素抵抗，保證血糖的穩(wěn)定性，促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)。指導(dǎo)術(shù)前戒煙，避免吸煙導(dǎo)致術(shù)后融合率下降、增加切口感染、術(shù)中出血及輸血，硬膜外血腫、腦脊液漏、螺釘松動(dòng)及全身并發(fā)癥發(fā)生率，嚴(yán)重影響神經(jīng)功能及疼痛恢復(fù)[9]。術(shù)前指導(dǎo)深呼吸及有效地咳嗽及咳痰技巧等呼吸功能鍛煉，可改善患者的肺功能。頸椎前路手術(shù)術(shù)中需要將使氣管牽拉向?qū)?cè)，尤其是多節(jié)段頸椎手術(shù)需要暴露范圍更大，易刺激氣管引發(fā)反射性咳嗽，咽喉部不適及吞咽困難等不適癥狀，術(shù)后患者不敢咳嗽及用力呼吸，增加肺部感染發(fā)生的幾率，術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行氣管推移訓(xùn)練可增加手術(shù)體位的適應(yīng)性，減少術(shù)后咽部不適及吞咽困難的發(fā)生。

二、術(shù)后 ERAS 的應(yīng)用

術(shù)后密切觀察呼吸頻率、節(jié)律變化，為改善呼吸道癥狀，給予霧化吸入治療，以稀釋痰液，及時(shí)檢查頸部皮膚張力，早期發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。術(shù)后腸麻痹是導(dǎo)致恢復(fù)延遲的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，術(shù)后盡早恢復(fù)正?？诜嬍秤欣谀c黏膜屏障功能的保護(hù)和恢復(fù)，降低高分解代謝，促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)。另外，術(shù)后縮短管路留置時(shí)間一方面減少置管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)也為患者早期離床活動(dòng)創(chuàng)造了有利的條件。圍術(shù)期的液體管理被認(rèn)為是影響患者術(shù)后康復(fù)的一項(xiàng)重要因素[10]，以往術(shù)中及術(shù)后為維持理想的血壓，多給予大量輸液以保證有效灌注，但忽略了術(shù)后應(yīng)激會(huì)增加抗利尿激素的分泌，易出現(xiàn)水鈉潴留，過(guò)多的補(bǔ)液會(huì)引起間質(zhì)水腫，從而導(dǎo)致器官損傷、影響傷口愈合，甚至引起院內(nèi)感染[11]，尤其是中老年患者，心肺儲(chǔ)備能力低下，大量液體灌注反而增加了心臟負(fù)擔(dān)。術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛治療及早期活動(dòng)能夠緩解疼痛，改善血液循環(huán)，促進(jìn)組織細(xì)胞代謝及胃腸道、全身肌肉及關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，增加肺活量從而改善肺部功能，增加肢體的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)可預(yù)防下肢靜脈血栓的形成。ERAS 護(hù)理模式，規(guī)范了術(shù)后功能鍛煉的時(shí)間及強(qiáng)度，通過(guò)講解、示范使患者能正確理解并練習(xí)，提高了患者的鍛煉意識(shí)及功能鍛煉的質(zhì)量。

三、小結(jié)

加速康復(fù)是一系列有效措施的優(yōu)化組合而產(chǎn)生協(xié)同作用的結(jié)果，本研究以加速康復(fù)理念為指導(dǎo)，近一步細(xì)化流程，在循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)下，采用全程優(yōu)化的圍術(shù)期護(hù)理管理，通過(guò)不斷改善并合理運(yùn)用各項(xiàng)護(hù)理措施，以最大限度地減輕手術(shù)應(yīng)激，預(yù)防、降低可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，進(jìn)而促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間，提高患者療效滿意度[12]。本研究發(fā)現(xiàn)在多節(jié)段頸椎前路手術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)用 ERAS 理念后患者疼痛情況，術(shù)后惡心嘔吐及吞咽困難并發(fā)癥發(fā)生率，拔除引流時(shí)間，自理能力恢復(fù)時(shí)間，平均住院日均顯著下降，療效滿意度顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，是對(duì)現(xiàn)有護(hù)理模式的優(yōu)化完善及補(bǔ)充，值得臨床推廣及應(yīng)用。術(shù)后血栓、肺部感染及尿潴留并發(fā)癥發(fā)生率雖有所下降但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能與本研究觀察的患者例數(shù)過(guò)少有關(guān)。因此，ERAS 理念在多節(jié)段頸椎前路手術(shù)患者圍術(shù)期的應(yīng)用價(jià)值尚有待于更大樣本量的研究進(jìn)行評(píng)估。