金燕君

【摘要】 目的：探討臨床護理路徑在內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療胃癌護理中的應(yīng)用效果及其對患者凝血功能指標的影響。方法：回顧性分析2015年10月-2018年11月在本院接受內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療的82例胃癌患者的臨床資料，統(tǒng)計其護理期間采用的護理方案，依據(jù)護理方案的不同分為對照組（常規(guī)護理干預(yù)，41例）與觀察組（臨床護理路徑干預(yù)，41例）。比較兩組患者干預(yù)前與出院前1 d的負性情緒、凝血功能[凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）]、并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：干預(yù)前，兩組患者焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）及抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）評分對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;出院前1 d，觀察組患者SAS及SDS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=21.282、14.007，P<0.05）。干預(yù)前，兩組患者PT與APTT對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;出院前1 d，觀察組患者PT與APTT均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.760、6.110，P<0.05）。觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為4.88%，低于對照組的19.51%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=4.100，P=0.043）。結(jié)論：在內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療胃癌護理中應(yīng)用臨床護理路徑，可調(diào)節(jié)患者凝血功能，緩解負性情緒，降低并發(fā)癥發(fā)生率，具有一定臨床推廣及應(yīng)用價值。

【關(guān)鍵詞】 胃癌 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù) 臨床護理路徑 凝血功能 負性情緒

Application of Clinical Nursing Pathway in Endoscopic Submucosal Dissection for Gastric Cancer and Its Effect on Coagulation Function/JIN Yanjun. //Medical Innovation of China， 2019， 16（29）： -106

[Abstract] Objective： To explore the effect of clinical nursing pathway in endoscopic submucosal dissection for gastric cancer and its influence on coagulation function of patients. Method： The clinical data of 82 patients with gastric cancer treated by endoscopic submucosal dissection in our hospital from October 2015 to November 2018 were retrospectively analyzed. The nursing schemes adopted during the nursing period were counted， according to the different nursing schemes mentioned above， the patients were divided into control group （routine nursing intervention， 54 cases） and observation group， respectively. The observation group （clinical nursing pathway intervention， 54 cases） compared the negative emotions， coagulation function [prothrombin time （PT）， activated partial thromboplastin time （APTT）] and complications of the two groups before intervention and 1 day before discharge. Result： Before the intervention， there were no significant differences in the scores of self-rating anxiety scale （SAS） and self-rating depression scale （SDS） between the two groups （P>0.05）. 1 day before discharge， SAS and SDS scores of the observation group were lower than those of the control group， with statistically significant differences （t=21.282， 14.007， P<0.05）. Before the intervention， there were no significant differences in PT and APTT values between the two groups （P>0.05）; 1 day before discharge， PT and APTT values in the observation group were shorter than those in the control group， with significant differences （t=4.760， 6.110， P<0.05）. The incidence of complications was 4.88%， lower than 19.51% in the control group， the difference was statistically significant （字2=4.100， P=0.043）. Conclusion： The application of clinical nursing pathway in the nursing of endoscopic submucosal dissection for the treatment of gastric cancer can regulate the coagulation function of patients， relieve negative emotions and reduce the incidence of complications， which has certain clinical promotion and application value.

[Key words] Gastric cancer Endoscopic submucosal dissection Clinical nursing pathway Coagulation function Negative emotion

First-authors address： The Second Peoples Hospital of Jingdezhen， Jingdezhen 333000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.29.027

胃癌屬于消化內(nèi)科發(fā)病率較高的一種惡性腫瘤，可發(fā)生于胃內(nèi)各個部位，并對機體胃壁產(chǎn)生不同廣度與深度的侵害，促使其胃壁表面黏膜上皮細胞產(chǎn)生惡性腫瘤，其不僅可對患者消化系統(tǒng)造成嚴重損害，隨著病情的不斷進展可發(fā)生轉(zhuǎn)移，進而對呼吸功能、肝腎功能等產(chǎn)生嚴重影響，嚴重者可出現(xiàn)惡病質(zhì)，將對其生命安全及身心健康產(chǎn)生嚴重影響[1-2]。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)為現(xiàn)臨床治療早期胃癌患者的有效手段，可將整塊病灶剝離，但術(shù)后存在并發(fā)癥發(fā)生情況，且圍術(shù)期患者易出現(xiàn)負性情緒，影響手術(shù)治療效果[3]。基于此，本研究進一步探討臨床護理路徑對內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療胃癌患者的臨床應(yīng)用效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年10月-2018年11月在本院接受內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療的82例胃癌患者的臨床資料，（1）納入標準：①與《內(nèi)科學(xué)》內(nèi)關(guān)于胃癌診斷標準符合者[4];②經(jīng)內(nèi)鏡染色或病理檢查確診者;③無藥物過敏史者;④臨床資料以及影像學(xué)資料均完整者;⑤存在食欲缺乏、上腹疼痛等臨床表現(xiàn)者。（2）排除標準：①合并其他惡性腫瘤者;②凝血功能障礙者;③腦出血或心肌梗死者;④嚴重器官功能衰竭者;⑤存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者;⑥表達障礙或精神疾病者;⑦免疫功能障礙者;⑧合并嚴重感染性疾病者;⑨先天性心臟病。依據(jù)護理方案的不同分為對照組（常規(guī)護理干預(yù)，41例）與觀察組（臨床護理路徑干預(yù)，41例）。本研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核。

1.2 方法 兩組入選者均需接受內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療，需盡最大限度將病變剝離，若剝離困難，可經(jīng)圈套器協(xié)助電切，固定標本，送檢。（1）對照組（常規(guī)護理干預(yù)）：術(shù)前準備、健康宣講、監(jiān)測生命體征、用藥指導(dǎo)等常規(guī)干預(yù)。（2）觀察組（臨床護理路徑干預(yù)）：①入院1～3 d，向患者及其家屬講解胃癌病因、手術(shù)知識等，同時向其介紹病房及院內(nèi)環(huán)境，告知準備工作、檢查項目以及注意事項;詢問并記錄藥物過敏史、疾病史等;依據(jù)患者心理承受能力給予對應(yīng)心理疏導(dǎo)，講解手術(shù)安全性、必要性、正性案例等。②術(shù)后第1天，需進一步加強基礎(chǔ)護理，叮囑患者去枕平臥，時長為6 h左右，進行口腔護理，同時記錄血氧監(jiān)測結(jié)果、尿流率等;協(xié)助患者正確咳嗽與翻身，取合適體位后，為其拍背，并遵循由內(nèi)而外、自上而下的順序，避免肺部感染等事件發(fā)生;觀察患者病情變化情況，每隔1～2小時觀察其有無腸鳴音，對于存在術(shù)中并發(fā)癥者，需觀察其體征、癥狀等，必要條件下可給予腹部平片檢查;記錄引流量顏色、量，以顏色變淡為宜，若出現(xiàn)異常，需及時告知主治醫(yī)師;術(shù)后3 d禁飲禁食，護理人員需給予相應(yīng)營養(yǎng)支持。③術(shù)后第2天，觀察患者有無出現(xiàn)穿孔、出血等并發(fā)癥，若出現(xiàn)上述情況，可依據(jù)醫(yī)囑給予抑酸、輸血、止血等措施;對于穿孔者，需叮囑其絕對禁食;對于無出血現(xiàn)象者，可少食多餐，少量飲食;通過靜滴營養(yǎng)液對患者進行腸外營養(yǎng)支持，其營養(yǎng)液應(yīng)以微量元素、葡萄糖、脂肪酸及復(fù)方氨基酸為主;協(xié)助患者進行側(cè)身、抬頭、伸展四肢等床上活動。④術(shù)后3～6 d，對于仍出血者，將進一步延長禁食時間;查看拔出胃管后患者實際反應(yīng)，若出現(xiàn)出冷汗、面色蒼白、黑便、嘔血等情況，提示可能存在遲發(fā)性出血，即刻通知主治醫(yī)師采取對應(yīng)治療方案;指導(dǎo)患者下床活動，但應(yīng)少勞累，多休息，避免劇烈活動。⑤術(shù)后7～14 d，向患者及其家屬講解出院后注意事項，給予護理指導(dǎo)，定期接受內(nèi)鏡檢查，查看胃黏膜創(chuàng)面恢復(fù)情況，規(guī)律用藥，在飲食方面應(yīng)以易消化類食物為主，不可食用豆制品、牛奶等產(chǎn)氣類食物，繼續(xù)服用胃黏膜保護劑與抑酸劑（14 d），若出現(xiàn)不適癥狀，利于入院就診，定期隨訪。

1.3 觀察指標 （1）干預(yù)前與出院前1 d，經(jīng)焦慮自評量表（SAS）及抑郁自評量表（SDS）評估負性情緒改善效果[5-6]，上述量表均包含20個條目，前者反向計分題15項，分界值50分，后者反向計分題10項，分界值53分，評分越高提示負性情緒越嚴重。（2）干預(yù)前與出院前1 d，經(jīng)上?？道噬锟萍加邢薰咎峁┑脑噭┖袦y定凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）。（3）記錄腹痛、出血、穿孔、肺部感染例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 24.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組中男30例，女11例;年齡35～77歲，平均（56.34±3.72）歲;病程2～7個月，平均（4.73±0.91）個月;病理分型：Ⅰ型

3例，Ⅱa型19例，Ⅱb型13例，Ⅱc型6例;病變部位：胃體中部13例，胃竇21例，胃體近賁門7例。觀察組中男28例，女13例;年齡36～77歲，平均（56.61±3.61）歲;病程2～8個月，平均（4.81±0.96）個月;病理分型：Ⅰ型4例，Ⅱa型21例，Ⅱb型12例，Ⅱc型4例;病變部位：胃體中部11例，胃竇22例，胃體近賁門8例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組負性情緒改善效果比較 干預(yù)前，兩組SAS及SDS評分對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;出院前1 d，觀察組SAS及SDS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組凝血功能比較 干預(yù)前，兩組PT與APTT對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;出院前1 d，觀察組PT與APTT均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組并發(fā)癥比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.88%，低于對照組的19.51%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=4.100，P=0.043），見表3。

3 討論

胃癌為臨床高發(fā)病，多發(fā)生于50歲以上男性群體中，受幽門螺桿菌感染、工作壓力增大、飲食結(jié)構(gòu)改變等多種因素的影響，使該疾病患病率呈現(xiàn)明顯年輕化傾向，將對患者生活質(zhì)量等產(chǎn)生嚴重影響[7]。傳統(tǒng)開腹手術(shù)雖效果明顯，但其創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)速度較慢，且并發(fā)癥發(fā)生率較高，不利于患者接受[8-9]?，F(xiàn)階段，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)已成為臨床治療該疾病患者的主要手段，可在內(nèi)鏡直視下將病變組織給予一次性切除，可有效彌補開腹手術(shù)存在的弊端，且術(shù)后恢復(fù)速度較快，但仍存在一定并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[10]。然而，手術(shù)雖可延長患者的生存時間，但術(shù)后大部分患者均存在焦慮等負性情緒，若未按時拔管、鍛煉等，可影響其術(shù)后康復(fù)效果。因此，探求有效干預(yù)手段，以幫助患者減少預(yù)后風(fēng)險顯得極為重要。

胃癌患者對康復(fù)與治療過程中的臨床護理具有較高要求，若術(shù)后僅采用常規(guī)護理干預(yù)難以達到預(yù)期效果[11]。有研究指出，早期胃癌患者在接受內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療的基礎(chǔ)上，配合有效、針對性護理干預(yù)，可有效控制術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，減輕病癥，且護理干預(yù)在圍術(shù)期多個方面均具有良好的控制效果，可輔助調(diào)節(jié)圍術(shù)期各方面狀態(tài)，促進術(shù)后康復(fù)[12-13]。臨床護理路徑為全新護理模式，其綜合性較強，可貫穿多學(xué)科，更具計劃性與規(guī)范性[14]。大部分胃癌患者受癌痛等因素的影響，常伴有焦慮、抑郁等消極情緒，嚴重降低患者的生活質(zhì)量和生活信心，進而將導(dǎo)致患者病情進一步惡化[15]。本研究結(jié)果顯示，出院前1 d，觀察組SAS及SDS評分均低于對照組（P<0.05），觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.88%，低于對照組的19.51%（P<0.05），提示胃癌患者在接受內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的基礎(chǔ)上經(jīng)臨床護理路徑干預(yù)，具有緩解負性情緒，控制術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的效果。究其原因為，通過術(shù)前講解、心理疏導(dǎo)等，可促進患者治療信心增強，提高認知度，而術(shù)后監(jiān)測病情變化情況、防治并發(fā)癥、關(guān)注飲食、營養(yǎng)支持、依據(jù)不同時間段恢復(fù)情況給予活動能力干預(yù)及出院隨訪等可有效體現(xiàn)護理的延續(xù)性[16-18]。此外，受手術(shù)創(chuàng)傷等多種因素的影響，可激活血小板，加劇血液高凝狀態(tài)，誘導(dǎo)血栓性疾病發(fā)生[19-20]。本研究結(jié)果顯示，兩組PT及APTT均長于干預(yù)前，但觀察組與干預(yù)前對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示該護理干預(yù)模式具有改善凝血功能的積極作用。究其原因可能與臨床護理路徑干預(yù)過程中，叮囑患者術(shù)后進行床上、床下運動有關(guān)，利于促進血液循環(huán)，減少預(yù)后風(fēng)險。

綜上所述，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療胃癌護理中應(yīng)用臨床護理路徑，可調(diào)節(jié)凝血功能，緩解負性情緒，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

參考文獻

[1]劉曙正，曹小琴，于亮，等.2003-2012年林州市胃癌發(fā)病、生存及患病分析[J].中國腫瘤，2018，27（3）：181-185.

[2]鐘世順，林微，梁瑋，等.福州地區(qū)青年與中老年胃癌患者內(nèi)窺鏡下表現(xiàn)及臨床病理特征分析[J].腫瘤研究與臨床，2018，30（4）：241-245.

[3]劉琳，沈攀，劉福川.134例老年胃癌患者臨床病理特征與術(shù)后并發(fā)癥的危險因素分析[J].腫瘤學(xué)雜志，2018，24（8）：795-799.

[4]葛均波.內(nèi)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：366-367.

[5]王胤奎，李子禹，陜飛，等.我國早期胃癌的診治現(xiàn)狀——來自中國胃腸腫瘤外科聯(lián)盟數(shù)據(jù)的啟示[J].中華胃腸外科雜志，2018，21（2）：168-174.

[6]韓琳，張永梅，李娜，等.中醫(yī)臨床護理路徑在腹腔鏡胃癌根治術(shù)圍手術(shù)期中的應(yīng)用[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2016，23（1）：73-75.

[7]李燕，李靜，劉偉潔，等.加速康復(fù)外科理念下胃癌手術(shù)患者出院準備度現(xiàn)狀及其影響因素分析[J].中國護理管理，2018，18（11）：1527-1531.

[8]張志鎰，吳正奇，盧林芝，等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期胃癌及癌前病變的療效分析[J].中國內(nèi)鏡雜志，2018，24（7）：102-107.

[9]陳徐，呂賽，應(yīng)花，等.全過程護理干預(yù)與常規(guī)護理在胃癌胃大部分切除術(shù)手術(shù)室護理中的應(yīng)用比較[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2018，20（5）：963-965.

[10]于紹芬，張曉衛(wèi).臨床護理路徑式健康教育對晚期胃癌患者服藥態(tài)度改善情況分析[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2016，19（3）：422-424.

[11]商倩，張詩彤，邱志兵，等.255例早期胃癌臨床病理及藍激光成像結(jié)合放大內(nèi)鏡下的特征分析[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2018，35（10）：740-744.

[12]黃亞輝.臨床護理路徑在三角吻合全腔鏡遠端胃癌根治術(shù)圍術(shù)期中的應(yīng)用[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2016，20（8）：165-166.

[13]李姬文，李菊芳.人性化護理模式在胃癌患者全胃切除術(shù)后護理中的應(yīng)用及對患者生活質(zhì)量的影響[J].中國藥物與臨床，2018，18（11）：2077-2079.

[14]李靜，孫亞莉.臨床護理路徑應(yīng)用于胃癌手術(shù)患者護理效果觀察[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2018，15（22）：3453-3455.

[15]姚利.臨床護理路徑聯(lián)合全程心理干預(yù)對胃癌根治術(shù)患者胃腸功能的影響[J].國際護理學(xué)雜志，2018，37（11）：1444-1448.

[16]吳世泉，周江文，許寶才.內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)與常規(guī)手術(shù)治療早期胃癌近遠期療效比較[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2018，20（5）：896-898.

[17]高小艷.基于快速康復(fù)外科理念的臨床護理路徑在胃癌患者圍手術(shù)期中的應(yīng)用[J].護理實踐與研究，2018，15（22）：54-57.

[18]郭香花，支秀平，陶應(yīng)美，等.循證護理對胃癌根治術(shù)后化療患者留置外周穿刺中心靜脈置管管理的效果分析[J].中國藥物與臨床，2018，18（7）：1257-1259.

[19]張志娜，張愛紅，李紅娟.基于量化評估策略的護理干預(yù)對胃癌術(shù)后患者胃腸功能及生活質(zhì)量的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2018，27（21）：2381-2383.

[20]史雪蓮，閆娟，馬越.圍手術(shù)期護理對胃癌合并糖尿病患者血糖與并發(fā)癥的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2018，27（12）：1356-1359.

（收稿日期：2019-08-06） （本文編輯：張爽）