楊民毅 劉西紡 劉世長 宋宗讓 朱偉

（1.西安交通大學醫(yī)學院附屬紅會醫(yī)院神經脊柱康復病區(qū)，西安710000；2.西安交通大學醫(yī)學院附屬紅會醫(yī)院脊柱腰椎病區(qū)，西安710000；3.陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院脊柱外科病區(qū)，陜西咸陽712000）

目前，對于老年人骨質疏松性胸腰段椎體骨折可采用保守治療和手術治療。保守治療因患者需要長時間臥床，易發(fā)生墜積性肺炎、褥瘡、深靜脈血栓、便秘和泌尿系感染等并發(fā)癥[1]，嚴重者危及患者生命。為減少其并發(fā)癥，目前臨床多采用手術治療。對于單純的椎體壓縮性骨折來說，經皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty,PVP）、經皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty,PKP）是目前常用的兩種手術治療方式，其有明顯減輕患者疼痛、恢復部分椎體高度、創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點。但嚴重的壓縮骨折或爆裂骨折，特別是有神經癥狀需要椎管減壓的患者，則需要行后路椎弓根內固定術來取得滿意的復位和脊柱穩(wěn)定的維持。對伴有骨質疏松的此類患者來說，由于椎體骨密度減小，骨量下降，造成椎弓根螺釘骨-釘界面強度不夠，把持力不足，易發(fā)生螺釘?shù)乃蓜?、退釘，內固定失效造成遠期椎體塌陷、后凸畸形等風險[2，3]。西安交通大學醫(yī)學院附屬紅會醫(yī)院2014年1月至2015年9月采用可注射骨水泥強化椎弓根螺釘內固定治療骨質疏松性胸腰椎爆裂骨折患者56例，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取西安交通大學醫(yī)學院附屬紅會醫(yī)院2014年1月至2015年9月需手術治療的骨質疏松性胸腰椎爆裂骨折的患者56例。其中男19例，女37例，年齡59～76歲，平均年齡（65.0±6.1）歲；骨密度檢查T值為-4.8～-2.5 SD，平均（-3.6±1.2）SD。所有患者均有明確的外傷史，輕者跌倒，重者高處墜落；根據X線、CT、MRI等影像學檢查，骨折部位分別為：T12 11例，L1 16例，L2 15例，L3 10例，L4 4例。所有患者均伴有椎體后壁不完整，壓縮較為嚴重。其中21例伴有一側或雙側下肢神經癥狀，神經功能ASIA分級：B級3例，C級8例，D級13例，E級32例；合并高血壓18例，糖尿病7例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心?。?例。排除標準：病理性骨折；強直性脊柱炎或類風濕疾病伴骨折者；合并嚴重內科疾病，或全身嚴重器官功能障礙不能耐受手術者。

1.2 手術方法

患者全身麻醉后，取俯臥位，使用軟枕墊體位復位，術前透視定位標記，常規(guī)消毒鋪巾。以損傷椎體（簡稱為傷椎）為中心，行后正中切口，逐層切開皮膚、皮下組織、筋膜，剝離肌肉顯露傷椎及上下椎體關節(jié)突，置釘采用“人字棘”法，分別于上下位椎體兩側擰入合適長度可注射骨水泥空心側孔螺釘（均為跨傷椎置釘），C型臂X線機下透視滿意后，調制骨水泥至拔絲期，通過推桿分別往螺釘注入1.5 ml骨水泥。待水泥凝固后，選擇合適長度連接棒，適度撐開復位傷椎，旋緊螺帽。術前具有明顯椎管內占位或明顯神經壓迫癥狀者行椎管探查減壓，如復位后原骨折塊恢復，無硬膜囊擠壓者可無需減壓。完成后安裝橫連。再次透視，見傷椎復位較好、內固定位置滿意、骨水泥分布均勻。沖洗后于傷椎兩側行橫突間自體或異體骨植骨。放置引流后逐層縫合，無菌敷料包扎。

1.3 術后處理

術后常規(guī)預防感染、活血、消腫、預防血栓等對癥治療，如有神經癥狀者給予促進神經恢復藥物，術后抗骨質疏松治療。術后2 d床上進行腰背部肌肉及雙下肢功能練習，術后5 d可在腰部支具保護下適當下床行走活動。術后腰部支具佩戴3個月，加強腰背部肌肉及下肢功能鍛煉，必要者轉康復科。出院后囑患者規(guī)律抗骨質疏松治療，定期門診隨訪。

1.4 觀察指標

術后7 d、末次隨訪分別記錄患者疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale,VAS）評分、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry dability index,ODI）評分，末次隨訪時評價患者神經功能障礙恢復情況（ASIA分級），根據X線、CT檢查，測量并計算傷椎前后緣壓縮率、后凸Cobb角，觀察螺釘有無松動、斷裂、脫出。計算公式為：

傷椎前（后）緣壓縮率(%)={[傷椎上位椎體前（后）緣高度+傷椎下位椎體前（后）緣高度]/2－傷椎前（后）緣高度}/{[傷椎上位椎體前（后）緣高度+傷椎下位椎體前（后）緣高度]/2}×100%

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，術前、術后7天及末次隨訪數(shù)據比較采用單因素方差分析，進一步組間兩兩比較采用配對t檢驗，神經功能分級比較采用單因素方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

所有患者均順利完成手術，手術時間90～165 min，出血量170～370 ml；減壓及置釘過程未發(fā)生神經損傷，骨水泥未出現(xiàn)明顯滲漏，內固定位置滿意。原發(fā)疾病未出現(xiàn)加重。

2.2 神經功能恢復情況

所有患者獲得12～24個月的隨訪，平均隨訪（18±5.8）個月。末次隨訪時ASIA神經功能分級B級1例，C級1例，D級4例，E級50例。其中3例術前為B級的患者1例仍為B級，1恢復為C級,1例恢復為E級，8例術前為C級的患者2例術后恢復為D級，6例恢復為E級，13例術前為D級的患者中2例仍為D級，11例恢復為E級，32例術前為E級的患者術后仍為E級。末次隨訪患者神經功能分級較術前恢復較好，差異有統(tǒng)計學意義（F=15.16，P=0.0044；表1）。

表1 術前、末次隨訪患者ASIA神經功能變化比較

2.3 VASODI評分及影像學指標

患者術后7 d、末次隨訪VAS評分、ODI評分、傷椎前后緣壓縮率、后凸Cobb角均較術前下降（P＜0.05）?；颊吣┐坞S訪上述指標與術后7 d比較，差異均無統(tǒng)計學意義（表2）。末次隨訪所有患者傷椎及植骨愈合，內固定位置良好，未發(fā)現(xiàn)明顯的螺釘松動、斷裂、傷椎塌陷及后凸畸形加重。

2.4 典型病例

患者女，68歲，T值-3.6 SD，墜落傷致腰1椎體爆裂骨折伴脊髓損傷，雙下肢感覺運動伴二便功能障礙，ASIA分級B級，術前影像學資料見圖1。術后患者雙下肢癥狀較前明顯改善，評估患者神經功能ASIA分級為C級。術后7 d影像學結果見圖2A、B。末次隨訪時患者下肢感覺運動功能恢復，二便功能正常，ASIA分級E級，復查影像學見圖2C、D。

3 討論

圖1 典型病例，患者，女，68歲，骨密度檢查T值-3.6 SD

骨質疏松癥是一種以骨量低下、骨微結構損壞導致骨脆性增加、易發(fā)生骨折的退行性疾病，其中骨折易發(fā)生在胸、腰部[4]。對于骨質疏松性胸腰椎骨折，目前治療常選PVP、PKP等手術方式[5，6]，因其創(chuàng)傷小，術后即可減輕胸腰部疼痛，可提供脊柱穩(wěn)定性，臨床上取得良好療效。但對于椎體爆裂骨折的患者，由于椎體后壁不完整，應用椎體成形術時骨水泥發(fā)生向椎管內滲漏的可能性增加，部分患者由于脊柱后凸畸形嚴重或椎體后緣骨塊向椎管內占位，壓迫硬脊膜，合并神經功能障礙，除單純提供脊柱穩(wěn)定、復位骨折外，需要行椎管減壓治療，PVP或PKP的應用受到限制[7]，需要常規(guī)后路椎弓根螺釘內固定術才能獲得傷椎滿意復位，矯正后凸畸形，同時行減壓治療，緩解神經癥狀。

由于骨質疏松患者椎體骨量減少，骨密度低下，無法給螺釘提供足夠固定強度，容易發(fā)生螺釘松動、拔出，造成遠期椎體復位高度丟失，內固定失敗[8]。盡管通過增加螺釘長度、直徑，改變螺紋設計，能在一定程度增加螺釘?shù)姆€(wěn)定性，但對于骨質疏松的椎體其作用效果并不大，且不能提高椎體的抗疲勞能力[9，10]。為了增加骨-釘界面的穩(wěn)定，研究者通過使用聚甲基丙烯酸甲酯（poly-methyl methacrylate，PMMA）、磷酸鈣、硫酸鈣等輔助材料來強化螺釘提高其把持力[11]，而作為臨床上使用廣泛、有效的強化材料，PMMA生物相容性好，術后即刻提供與椎體固定強度[12，13]。通過骨水泥滲透到骨組織周圍，固化后增加骨質強度，提高了骨-釘界面的連接強度，加強了螺釘固定的穩(wěn)定。研究報道使用骨水泥強化后椎弓根螺釘抗拔出能力增加49%～62%[14]。

表2 術前、術后7 d及末次隨訪患者VAS、ODI評分及影像學指標比較（±s）

表2 術前、術后7 d及末次隨訪患者VAS、ODI評分及影像學指標比較（±s）

注：與術前比較，△P＜0.05

時間術前術后7 d末次隨訪F值P值例數(shù)56 56 56 VAS評分（分）7.9±0.5 3.2±0.3 2.8±0.4△785.56＜0.001 ODI評分（分）85.4±8.8 32.8±6.4 26.2±4.3△1343.32＜0.001傷椎前緣壓縮率（%）47.3±7.1 8.3±1.7 9.2±1.5△1885.91＜0.001傷椎后緣壓縮率（%）17.5±4.1 1.0±0.8 1.3±0.5△2155.21＜0.001后凸Cobb角（°）31.8±4.7 6.3±2.1 7.6±1.8△2718.66＜0.001

圖2 典型病例術后影像

目前臨床上使用的PMMA強化方式有2種：①傳統(tǒng)椎弓根強化方法，先在椎弓根釘?shù)乐凶⑷脒m量骨水泥，再置入椎弓根螺釘，但可能因置入螺釘時釘?shù)缐毫Υ?，造成骨水泥向椎管或椎間孔滲漏損傷神經而產生嚴重后果；②先置入一種新型可注射空心帶側孔椎弓根螺釘，再通過釘尾注入骨水泥，使骨水泥從前端孔、側孔擴散至周圍提供強化作用[15]，因螺釘前端開孔已在椎體里，注入骨水泥泄漏的風險相對較小，且操作較為方便，減少手術時間[16]。不論哪種方法，都能顯著增強椎弓根螺釘?shù)陌纬隽Α⒖骨鷱姸?，不僅能提供螺釘與椎體穩(wěn)定性，還能顯著增加固定節(jié)段脊柱抗疲勞能力[17，18]。本研究采用第二種強化方式，通過可注射骨水泥強化椎弓根螺釘固定，56例患者得到較好的固定強度，末次隨訪示傷椎前后緣未明顯壓縮，螺釘未出現(xiàn)松動、斷裂等，臨床效果滿意。

脊柱椎弓根螺釘通常是釘棒系統(tǒng)中最為薄弱的部分，因應力集中在椎弓根的尾端，斷裂往往發(fā)生于此[19]。理論上與實心螺釘相比，空心椎弓根螺釘?shù)脑O計可能降低了其彎曲和抗疲勞能力，而可使用可注射空心螺釘時，骨水泥會填充于螺釘通道，一方面也間接增強了螺釘?shù)目骨芰?。Liu等[20]采用可注射空心椎弓根螺釘和常規(guī)椎弓根螺釘進行生物力學穩(wěn)定性比較，在彎曲結構剛度和彎曲屈服力矩等方面，使用600 N以下力（約等于成年人類的上半身重量）時，彎曲疲勞試驗評價未觀察到2組螺釘?shù)臄嗔眩f明了空心螺釘能夠滿足臨床的需要。

關于可注射椎弓根螺釘強化時骨水泥的用量，與PVP或PKP術不同，骨水泥的量、滲透的范圍不是臨床醫(yī)師刻意去追求的目標。文獻報道，2～3 ml的骨水泥量即可提供較大的初始固定強度，增加骨水泥的用量似乎對螺釘?shù)目拱纬瞿芰]有產生積極的作用，反而增加了骨水泥外滲的風險[21，22]。因此本課題組在本研究中每側椎弓根注入1.5 ml，拉絲期時注入，此時骨水泥較黏稠，流動性小，也較小可能發(fā)生滲漏。本課題組的經驗是置釘時把握螺釘?shù)奈恢眉吧疃?，注意水泥注入的時間，能夠有效的避免水泥滲漏。術后影像學提示骨水泥彌散良好，無明顯滲漏。

綜上所述，對于骨質疏松性爆裂骨折，后路采用可注射骨水泥強化椎弓根螺釘內固定是有效的方法，其能夠提供較強的螺釘把持力；三柱的固定，后方橫突間植骨，能有效提高脊柱的穩(wěn)定性，增加椎體抗疲勞能力，對術后骨折椎體復位高度的維持、矯正脊柱后凸畸形較為滿意。有效的后路固定配合減壓利于神經功能恢復，除有1例ASIA神經功能B級的患者恢復不佳，其余患者末次隨訪神經功能較前明顯恢復。當然，術后積極的抗骨質疏松治療，能防止骨量進一步丟失，避免鄰近節(jié)段椎體塌陷及骨折。

本研究因病例數(shù)較少，隨訪時間較短，未出現(xiàn)螺釘松動、骨折椎體塌陷、固定失敗等并發(fā)癥，長期療效尚有待進一步隨訪研究。因此選擇合適的患者，把握適應證，掌握手術技巧，該技術在臨床上有一定的推廣價值。