倪莉 丁慶豐 張志剛 季承 張凱 王晟昊 吳貴忠楊惠林

（蘇州大學附屬第一醫(yī)院骨科，江蘇蘇州215006）

人口社會的不斷老齡化，使低能量損傷導致的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)病率日益增加。肱骨近端骨折在成人所有骨折中約占第7位，而在65歲老年人骨折中占第3位，僅次于髖部骨折和橈骨遠端骨折[1]。早期行Bigliani/Flatow半肩關節(jié)置換是治療老年人肱骨近端復雜骨折的有效手段。本研究對2012年10月至2016年6月于我科應用BF半肩關節(jié)置換治療老年肱骨近端復雜骨折和應用切開復位肱骨近端解剖型鎖定接骨板固定治療老年人肱骨近端復雜骨折的病例進行回顧性對比分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

25例患者采用Bigliani/Flatow半肩關節(jié)置換為置換組，男9例，女16例，年齡60～89歲，平均（71.3±8.6）歲，均為新鮮骨折，左側17例，右側8例。骨折按Neer分型：3部分骨折6例，3部分骨折伴脫位4例，4部分骨折12例，4部分骨折伴脫位3例。22例患者應用切開復位肱骨近端解剖型鎖定接骨板固定為固定組，男13例，女9例，年齡62～75歲，平均（67.4±5.3）歲。骨折按Neer分型：3部分骨折12例，3部分骨折伴脫位5例，4部分骨折4例，4部分骨折伴脫位1例。

1.2 治療方法

入院后均暫時予患肢三角巾懸吊治療和止痛對癥處理。常規(guī)行全身系統(tǒng)檢查，完善影像學檢查，請內(nèi)科會診協(xié)助治療合并疾患，請麻醉科會診指導完善圍術期治療。入院至手術時間3～10 d，平均（4.6±2.8）d。

手術在全身麻醉下完成。置換組方案為患者仰臥位，患側在肩胛骨后方墊高并盡量靠近一側床沿。術前標記喙突，鎖骨遠端和肱骨的位置。手術入路采用Thompson入路，從三角肌和胸大肌間隙游離至骨面，注意保護大小結節(jié)，并分別在大小結節(jié)預穿好5號強生不可吸收線，取出肱骨頭并測量直徑。盡量保留肱骨近端長度，充分擴髓，選擇假體試模，將組裝好的試模插入髓腔后復位經(jīng)C型臂X線機透視，盡量使大結節(jié)的橫線和頭的平行線之間有8 mm的距離，調(diào)整確認高度并標記，利用捷邁公司的標準導向器，以前臂為參照，將打擊器20°標志桿與前臂對齊，確定假體朝向和后傾角并標記，在肱骨髓腔內(nèi)留置輸液管皮條有助于注入骨水泥時排氣，根據(jù)測量好的假體大小，參照預先標記的旋轉(zhuǎn)角度和假體高度，插入假體，直到領部插到預期的高度。最后重建肩袖，將預先穿線準備好的大小結節(jié)復位，將線打結收緊，使結節(jié)復位并穩(wěn)定的位于肱骨頭下方。同時用5號不可吸收縫線穿過肱骨近端垂直加固，使結節(jié)不向近端移位，便于日后骨愈合。最后利用可吸收縫線將大、小結節(jié)復位穩(wěn)定，用手法使它包圍假體，并處于正確位置。這樣假體肱骨頭就又重新與大小結節(jié)捆在一起，接近于正常肱骨近端的解剖形態(tài)（手術均采用ZIMMER公司的Bigliani/Flatow假體）。內(nèi)固定組采取常規(guī)手術方法進行。

1.3 術后處理與隨訪

圍術期預防性使用抗生素48～72 h。術后患肢三角巾懸吊，繼續(xù)積極治療內(nèi)科合并癥，并加強護理，預防并發(fā)癥。2例89歲高齡患者術前心功能一般，術后轉(zhuǎn)入ICU治療，待一般情況穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入骨科病房繼續(xù)治療。術后48 h拔除切口引流球后建議患者行被動功能鍛煉。兩組術后均參照Neer等[2,3]的3階段康復治療指導患者行康復訓練。第1階段，術后至骨折愈合前，患側肩關節(jié)行以鐘擺樣運動等被動訓練；第2階段，骨折初步愈合至術后3個月，繼續(xù)恢復肩關節(jié)各向活動范圍，開始肩袖肌和三角肌的主動練習，初步恢復肩關節(jié)的主動活動功能；第3階段，術后3個月以后，行肩關節(jié)周圍肌肉力量訓練和協(xié)調(diào)性練習。

1.4 評價指標

對比分析兩組的手術時間，術中出血量，隨訪時肩關節(jié)功能評分。關節(jié)功能評分參照美國肩肘關節(jié)外科評分（患者自我主觀評估和醫(yī)師客觀評估）。并發(fā)癥分析，置換組采用術后與隨訪時X線片做比較，觀察假體有無移位，松動，下沉，異位骨化等；內(nèi)固定組對比分析內(nèi)固定有無松動，失效，肱骨頭有無壞死。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較

本研究隨訪15～55個月，平均（27.8±14.2）個月。置換組手術時間65～150 min，平均（95.5±26.3）min，內(nèi)固定組95～210 min，平均（127.2±38.4）min；置換組術中出血量平均（237.4±68.5）ml，內(nèi)固定組平均（315.3±95.4）ml，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1）。

2.2 兩組肩關節(jié)功能比較

按美國肩肘外科評分標準進行臨床療效評定，末次隨訪時置換組功能評分（74.5±11.2）分，內(nèi)固定組（66.3±9.4）分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。置換組優(yōu)12例，良6例，中4例，差3例，優(yōu)良率72%；內(nèi)固定組優(yōu)8例，良6例，中4例，差4例，優(yōu)良率63%。

2.3 兩組術后并發(fā)癥比較

所有患者術后未發(fā)現(xiàn)傷口感染。末次隨訪時X線片示，置換組未發(fā)現(xiàn)肱骨頭假體移位、松動、假體周圍骨溶解，未出現(xiàn)異位骨化，假體位置滿意。1例患者因主訴患側上肢發(fā)冷、酸脹，遂行血管超聲檢查，發(fā)現(xiàn)患側腋靜脈栓塞，鎖骨下靜脈血栓形成，請介入科會診后給予皮下注射克賽，但注射克賽后發(fā)現(xiàn)上臂皮下出血，遂改為口服利伐沙班，1周后復查B超發(fā)現(xiàn)血栓消失，血管通暢。內(nèi)固定組出現(xiàn)內(nèi)固定松動3例，肱骨頭壞死1例。典型病例見圖1。

表1 兩組手術指標比較（±s）

表1 兩組手術指標比較（±s）

組別內(nèi)固定組置換組手術時間（min）127.2±38.4 95.5±26.3術中出血量（ml）315.3±95.4 237.4±68.5

3 討論

老年人由于一般臟器功能減退，應激能力及免疫力低下，內(nèi)科基礎疾病較多，代償功能差，輕微外傷導致的肱骨近端骨折可能會使原有疾病加重、惡化，而骨折導致的疼痛也會使其生活質(zhì)量明顯下降。因此，對老年人肱骨近端骨折的治療更應該積極而謹慎。肱骨近端骨折的治療方法主要有保守治療、切開復位內(nèi)固定、肩關節(jié)假體置換術[5]。手術治療的目的最主要是緩解疼痛和最大程度的恢復肩關節(jié)功能，提高患者的生活質(zhì)量[6]。

3.1 老年肱骨近端復雜骨折切開復位接骨板內(nèi)固定存在的問題

如今，內(nèi)固定材料已有很大進步，如肱骨近端解剖型鎖定接骨板的出現(xiàn)等，但老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折仍有不少并發(fā)癥[1]。文獻報道肱骨頭缺血壞死發(fā)生率3%～35%[7]，這導致肩關節(jié)長期疼痛，功能受限，需進一步翻修手術。老年人骨折愈合能力較差，切開復位手術操作進一步影響局部血供，使骨折不愈合率高達13%。最常見的是螺釘?shù)那懈铒L險。老年患者因其骨質(zhì)疏松，螺釘切割的風險更高，60歲以上患者相比于年輕患者，風險高4.1倍，切割風險達到57%。肱骨近端最重要的血供來源于旋肱后動脈，在骨折時易被破壞，殘存的旋肱前動脈升支則是肱骨頭最主要的血液供應來源，在行骨折切開復位內(nèi)固定時極容易損傷，造成肱骨頭缺血壞死[8]。本組病例中，在切開復位Philos固定治療時出現(xiàn)一例肱骨頭壞死。相比于切開復位內(nèi)固定，在控制手術時間和出血量方面，人工半肩關節(jié)置換更有優(yōu)勢[9]。

本研究病例中，人工肩關節(jié)置換平均手術時間（95.5±26.3）min，而內(nèi)固定組時間為（127.2±38.4）min。分析原因可能是三部分以上骨折加上老年患者骨骼質(zhì)量不好導致復位比較困難，且需要透視時間。出血量方面半肩置術中平均出血（237.4±68.5）ml，而內(nèi)固定組（315.3±95.4）ml，可能跟關節(jié)置換組手術時間短，肱骨假體及骨水泥快速封閉髓腔有關。

3.2 半肩關節(jié)置換治療老年肱骨近端復雜骨折適應證的選擇

一般而言，人工半肩關節(jié)置換治療肱骨近端骨折的適應證主要有[8]：嚴重骨質(zhì)疏松性三部分肱骨近端骨折，頭劈裂及頭壓縮型肱骨近端骨折，復雜的老年解剖頸骨折，四部分骨折或伴脫位。本研究采用人工肱骨頭置換組均為三四部分骨折伴或不伴脫位，且年齡較大，存在不同程度的骨質(zhì)疏松。因此綜合考慮患者的全身情況，局部骨折的類型及患者對生活質(zhì)量的要求，半肩關節(jié)置換是一個不錯的治療選擇，本組患者術后功能優(yōu)良率為72%，相比于切開復位內(nèi)固定的63%優(yōu)良率，還是有較好優(yōu)勢。

Bigliani/Flatow肩關節(jié)假體是由肩關節(jié)醫(yī)師為肩關節(jié)而設計的系統(tǒng)。其肱骨頭的截骨導向器能幫助確定最合適的截骨角度，使得肩盂肱骨假體精準對線，而肱骨假體設計為既能用骨水泥固定又能壓配式固定。就肱骨近端骨折治療而言，選擇肩關節(jié)假體置換來治療，也存在選擇全肩關節(jié)置換還是選擇半肩關節(jié)置換的爭議。盡管有META分析認為全肩關節(jié)置換在關節(jié)功能評分，關節(jié)使用壽命等方面存在優(yōu)勢[10]，但它更適用于本身已有肩周炎、類風濕關節(jié)炎等肩關節(jié)疾患，而考慮到手術創(chuàng)傷，經(jīng)濟費用，患者年齡等因素，半肩關節(jié)置換更適合于老年人[1]。

圖1 患者，女，77歲，左肱骨近端三部分骨折伴脫位，行人工肱骨頭置換

3.3 手術時機，注意事項及圍術期的康復指導

半肩關節(jié)置換治療老年肱骨近端骨折的手術入路，操作方面已經(jīng)比較成熟，而手術時機則是認為離受傷時間越近越好[11]，這樣可以更早的緩解疼痛，早期進行康復訓練，以期獲得更好的肩關節(jié)功能恢復，但老年患者內(nèi)科合并疾患較多，機體手術耐受性差，更需在全面評估、多學科會診后再行手術治療。本研究半肩置換組中，有2例患者因血糖控制不理想，手術時間距受傷天數(shù)較長，術后功能效果不理想，可能與疤痕形成，肌肉萎縮，關節(jié)周圍黏連有關。

術中準確假體高度，假體適當?shù)暮髢A角及大小結節(jié)牢固固定是半肩關節(jié)置換治療老年肱骨近端骨折的關鍵。其中假體高度尤為重要，因半肩關節(jié)置換的最常見并發(fā)癥是肩關節(jié)不穩(wěn)[12]，假體過高會限制假體活動，假體過低會導致肩峰撞擊引起關節(jié)疼痛。肱骨頭的理想高度是假體稍高出大結節(jié)的肩袖止點。

老年肱骨近端骨折術后肩關節(jié)功能的恢復，除了手術療效之外，更離不開康復訓練。一般遵循Neer的3階段康復原則，循序漸進，在無痛的基礎上盡早進行被動運動，同時考慮到老年人骨質(zhì)疏松，肌肉緊張度不夠，更要注意安全。術后理想的肩關節(jié)活動范圍是上舉140°，外旋40°，外展90°，內(nèi)旋70°。當然，除了精準的手術和正確的康復，還需要重視骨質(zhì)疏松的問題。老年人骨質(zhì)疏松不可避免，盡管已經(jīng)采用假體置換來治療骨折，避免了骨折不愈合，螺釘切割等并發(fā)癥，但低能量損傷導致的肱骨近端骨折的根本原因是骨質(zhì)疏松，正確認識骨質(zhì)疏松的危害性，及時采用科學的方法來治療骨質(zhì)疏松，更顯得尤為重要。在常規(guī)補充維生素D和鈣劑的基礎上，可以參照患者的骨代謝來選擇相應的治療方案[13]。

3.4 人工半肩關節(jié)置換存在的問題

文獻報道半肩關節(jié)置換術滿意率86.7%[8]，但本組治療中優(yōu)良率僅72%。原因可能有因技術及經(jīng)驗不足導致肩關節(jié)假體放置高度和后傾角欠佳，老年患者本身存在關節(jié)退變，老年骨質(zhì)疏松性患者大結節(jié)不愈合等，而大結節(jié)不愈合是導致半肩關節(jié)置換失敗的重要原因。針對老年肱骨近端復雜骨折的治療，選擇行人工肱骨頭置換或切開復位內(nèi)固定仍有爭議。本組病例中半肩關節(jié)置換組是由關節(jié)外科醫(yī)師完成，而切開復位內(nèi)固定組由創(chuàng)傷科醫(yī)師完成，可能亞專業(yè)的分組也導致了治療方法選擇不同。對年輕患者復雜肱骨近端粉碎骨折選擇半肩關節(jié)置換需要慎重，畢竟長年的肩盂磨損會影響關節(jié)的壽命，所以首選切開復位內(nèi)固定更適合。人工半肩置換也有其固定的并發(fā)癥，如感染、假體松動、醫(yī)源性損傷等。本研究遇到1例患側腋靜脈栓塞，鎖骨下靜脈血栓形成，經(jīng)過積極的抗凝治療得到治愈。

綜上所述，BF半肩關節(jié)置換治療老年肱骨近端復雜骨折具有很好的療效。針對老年肱骨近端骨折，嚴格把握適應證，不斷進步的手術技術，對肩關節(jié)解剖結構的更進一步認識，假體設計的更加理想化，都有助于取得更好的療效，讓病人在緩解關節(jié)疼痛的同時，最大程度的恢復關節(jié)功能。