江燕萍 姚冬花 韓鳳珍 陳建國(guó) 王紅 于瑞麗王曉云 林燕燕 洛桑云登

1廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院）（廣州510080）；2西藏林芝市人民醫(yī)院（西藏林芝860000）

在缺乏有效宮頸癌篩查及治療的發(fā)展中國(guó)家，宮頸癌的發(fā)病率在婦科常見腫瘤中排名第二。2012年發(fā)展中國(guó)家有40 萬(wàn)左右的宮頸癌新增病例，占據(jù)了全球84%的發(fā)病例數(shù)［1］。但是宮頸癌可以通過早期篩查達(dá)到早期治療甚至治愈的可能。研究表明，宮頸癌與人乳頭瘤病毒HPV 的持續(xù)性感染緊密相關(guān)［2］，其發(fā)病也與患者對(duì)于宮頸癌的認(rèn)知水平及保健意識(shí)有關(guān)，其中包括多個(gè)性伴侶、過早性生活、孕產(chǎn)次過多等。另外經(jīng)濟(jì)狀況、受教育程度等因素也與宮頸癌的發(fā)生相關(guān)［3］。林芝市地處西藏自治區(qū)，醫(yī)療條件相對(duì)落后，目前尚缺乏經(jīng)濟(jì)有效的宮頸疾病篩查模式，需要更多的臨床資料及進(jìn)一步科學(xué)分析。本研究依托廣州市科創(chuàng)委重大民生科研經(jīng)費(fèi)首次以西藏林芝市育齡婦女作為研究對(duì)象，探究其宮頸疾病的發(fā)生率、特點(diǎn)及其與生活方式的關(guān)系，為加強(qiáng)林芝市育齡婦女宮頸疾病的防治提供科學(xué)依據(jù)以及為提高當(dāng)?shù)貙m頸疾病的診治能力提供技術(shù)和經(jīng)費(fèi)支持，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇于2016年6月至2018年3月期間在西藏林芝市人民醫(yī)院接受宮頸癌篩查的1 098 例育齡婦女。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）18～45 歲有性行為史的女性；（2）沒有臨床懷孕的可疑癥狀，孕婦在終止妊娠8 周后可參加研究；（3）自愿參加研究，簽署知情同意書；（4）無(wú)宮頸外科手術(shù)史。

1.2 標(biāo)本采集和臨床檢查

1.2.1 收集一般情況資料 在檢查前記錄收集患者的一般情況，包括民族、受教育水平、月收入、孕產(chǎn)次、是否牧民、居住地、結(jié)婚年齡、初次性生活年齡等8 項(xiàng)因素。

1.2.2 標(biāo)本采集 避開月經(jīng)期，在婦科門診婦檢時(shí)由專人采用專用的TCT 和HPVDNA 采樣器，留取宮頸脫落細(xì)胞，統(tǒng)一保存，批量送檢。TCT 和HPVDNA 檢測(cè)均由金域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)公司提供。

1.2.3 LBC 檢測(cè) 留取預(yù)先處理好的宮頸脫落細(xì)胞標(biāo)本進(jìn)行制片并處理，制片采用液基薄層制片技術(shù)。根據(jù)國(guó)際腫瘤協(xié)會(huì)2001年修訂的分類法，宮頸細(xì)胞學(xué)檢查的診斷報(bào)告分為正常以及上皮細(xì)胞異常（ASC-US、LSIL、HSIL、浸潤(rùn)癌）。

1.2.4 HPV 檢測(cè) HPVDNA 定量檢測(cè)采用第二代雜交捕獲技術(shù)（HC2），可檢測(cè)出13 種高危型HPV。

1.2.5 陰道鏡檢查及活檢 如LBC≥ASC-US 者，接受進(jìn)一步陰道鏡檢查，若鏡下發(fā)現(xiàn)可疑病變，則行宮頸組織物活檢。將宮頸組織物活檢的結(jié)果呈等級(jí)分為：正常、慢性宮頸炎、CIN1、CIN2、CIN3 和浸潤(rùn)癌［4］?；顧z結(jié)果正常者進(jìn)入正常組，活檢結(jié)果為炎癥∕CIN 1 者進(jìn)入良性病變組；活檢結(jié)果≥CIN 2 者進(jìn)入高危病變組。良性病變組和高危病變組共入宮頸疾病組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以率表示，不同的影響因素在各自組間的比較采用卡方檢驗(yàn)，采用Pearson 相關(guān)性分析方法進(jìn)行相關(guān)因素分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在1 098 例婦女中，有81 例因樣本不滿意、HPV 及細(xì)胞學(xué)結(jié)果丟失或資料不全而舍棄，故本研究對(duì)1 017 例資料完整的育齡婦女進(jìn)行調(diào)查研究，平均年齡為（28.1±3.1）歲。

2.1 宮頸疾病篩查結(jié)果 本組1 017 例對(duì)象中，共檢出宮頸疾病296 例，發(fā)生率為29.11%，其中良性病變組290 例，包括宮頸慢性炎癥279 例（94.26%）和CIN1 級(jí)11 例（3.72%）；而高危病變組有6 例，其中癌前病變5 人（1.35%），宮頸癌1 人（0.34%），癌前病變組包括CIN2（4 例）和CIN3（1 例）。宮頸高危病變的發(fā)生率為0.59%。見表1。

表1 宮頸疾病篩查結(jié)果Tab.1 Screening results of cervical lesion

2.2 宮頸疾病的危險(xiǎn)因素 各因素在正常組和宮頸疾病組兩組間的比較結(jié)果見表2。孕婦民族、教育水平、居住地、是否牧民、結(jié)婚年齡、初次性生活年齡，在兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。藏族、牧民、居住于農(nóng)牧區(qū)、文盲、25 歲以下結(jié)婚、初次性生活＜20 歲的女性宮頸疾病發(fā)生率明顯高于漢族、非牧民、城市居住地、高中及以上文化者、初次性生活＞20 歲者，并呈相關(guān)關(guān)系。而月收入、孕產(chǎn)次兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

3.1 宮頸病變篩查的意義 根據(jù)2018年國(guó)家癌癥中心發(fā)布的數(shù)據(jù)，2014年我國(guó)女性子宮頸癌新發(fā)例數(shù)為10.2 萬(wàn)例，3.0 萬(wàn)例死亡［5-6］。宮頸癌的發(fā)生往往是由良性的宮頸疾病逐漸發(fā)展而來的。大部分良性病變會(huì)因?yàn)闄C(jī)體的免疫功能而逐漸消退，而癌前病變均存在潛在的癌變傾向［4］，故而盡早地篩查宮頸疾病并進(jìn)行早期干預(yù)，是降低宮頸癌發(fā)生率的有效措施。HPV 檢查的高敏感度及良好預(yù)測(cè)效果使其在宮頸疾病篩查中成為一個(gè)良好指標(biāo)。液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)對(duì)機(jī)體侵入性低，特異性高，也是目前臨床上篩查宮頸癌的重要方法之一。根據(jù)2016年美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)發(fā)布的宮頸篩查指南，推薦應(yīng)用HPV 檢測(cè)和宮頸細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)30～65 歲的女性進(jìn)行宮頸癌篩查［7］。本研究依托廣州市科創(chuàng)委科研經(jīng)費(fèi)，采用TCT + HPVDNA聯(lián)合免費(fèi)篩查，篩查覆蓋范圍廣、數(shù)目多，具有一定的代表性。

3.2 林芝市宮頸病變的發(fā)生率 與我國(guó)其他地區(qū)展開的調(diào)查結(jié)果相比，西藏自治區(qū)總的宮頸病變的發(fā)生率較低［3，8］。在西藏自治區(qū)海拔低于4 500 km 時(shí)，隨著海拔升高，宮頸病變率下降，但宮頸病變與海拔的關(guān)系仍待進(jìn)一步研究［4］。可能跟海拔高、空氣干燥、病毒不易持久存活，加上地廣人稀，民風(fēng)淳樸，唯一性伴侶等有關(guān)。另外，高原環(huán)境的缺氧及高輻射環(huán)境可能導(dǎo)致基因表觀遺傳的改變，影響疾病的發(fā)生［9］。林芝位于西藏東南部，又稱西藏的“江南”，平均海拔約3 000 m，大多數(shù)人能夠適應(yīng)、高原反應(yīng)少。隨著旅游的發(fā)展和交通的便利，外地來林芝旅游的人數(shù)越來越多，勢(shì)必帶來思想開放、性生活紊亂的問題。但是該地的醫(yī)療水平較落后，宮頸癌相關(guān)健康知識(shí)的普及不足，并且缺乏系統(tǒng)的宮頸癌篩查系統(tǒng)。本次的調(diào)查對(duì)象是林芝地區(qū)育齡期婦女，正處于性生活活躍的階段，篩查結(jié)果顯示宮頸疾病發(fā)生率為29.11%，其中高危病變的發(fā)生率為0.59%，較其他在西藏展開的宮頸篩查調(diào)查結(jié)果略高［4］，值得關(guān)注。

表2 宮頸疾病的相關(guān)因素Tab.2 Correlative factors of cervical lesion

3.3 林芝地區(qū)宮頸疾病發(fā)生的相關(guān)因素 宮頸疾病的發(fā)生受到多種因素的影響，本次研究旨在探究當(dāng)?shù)赜g婦女宮頸疾病的危險(xiǎn)因素，為宮頸疾病防治提供一定依據(jù)。本研究結(jié)果表示藏族、牧民是宮頸疾病的高危因素。藏族女性宮頸疾病的發(fā)生率為32.3%，是漢族的1.496 倍（P＜0.05）；牧民的宮頸疾病發(fā)生率為35.8%，是非牧民女性的1.875 倍（P＜0.05）；居住于農(nóng)牧區(qū)女性的宮頸疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是城市居住者的1.375 倍（P＜0.05），農(nóng)牧民居所不定且交通不便，居住環(huán)境衛(wèi)生條件往往較差，且衛(wèi)生保健知識(shí)宣教普及難度較大［9］。有研究表明，醫(yī)療資源缺乏的人群宮頸癌發(fā)病率更高，難以獲得足夠的醫(yī)療資源在一定程度上影響了宮頸疾病的發(fā)生［10］。在以往的研究中，JIN等［11］報(bào)告2007年在西藏自治區(qū)中藏族女性的宮頸細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果異常率較非藏族女性低。但是，近年來的研究表明藏族人民宮頸癌患者的多重感染及高危型HPV 感染的比例明顯高于漢族，多重感染和高危型感染這在某些程度上促進(jìn)了藏族婦女的宮頸病變發(fā)展［12-13］。初始性生活時(shí)間早、結(jié)婚年齡早與宮頸疾病有密切關(guān)聯(lián)，本組資料表明，初次性生活年齡＜20 歲的女性發(fā)生宮頸疾病的風(fēng)險(xiǎn)是＞20 歲的1.758 倍（P＜0.05），結(jié)婚年齡較小的宮頸疾病的風(fēng)險(xiǎn)是結(jié)婚年齡較大的1.631倍（P＜0.05），與其他研究的結(jié)果是一致的［3］。當(dāng)?shù)卮嬖谠缃Y(jié)婚的風(fēng)俗習(xí)慣，年齡較小的女性生殖道尚未發(fā)育成熟，缺乏足夠的免疫功能，過早的性生活可能對(duì)宮頸帶來傷害，提供了HPV 等病原體入侵機(jī)體的機(jī)會(huì)［11］。相反，年齡大、生殖道發(fā)育成熟后開始性生活，可以提高對(duì)病原體的免疫能力。教育水平較低的發(fā)生宮頸疾病的風(fēng)險(xiǎn)更高，文盲的風(fēng)險(xiǎn)是高中及以上知識(shí)水平的2.84 倍（P＜0.05）。由于居住地不固定，且經(jīng)濟(jì)落后，造成當(dāng)?shù)剞r(nóng)牧民接受教育程度低且時(shí)間短，教育水平低的婦女健康相關(guān)知識(shí)掌握程度較低，宮頸癌的防治知識(shí)缺乏，故加強(qiáng)女性受教育程度、普及宮頸癌的健康知識(shí)是非常重要的，以提育齡期女性的自我健康保健意識(shí)。

宮頸疾病的發(fā)生受到多種因素的影響，宮頸良性病變及癌前病變與宮頸癌的發(fā)病有密切的關(guān)系。西藏林芝地區(qū)缺乏相應(yīng)的宮頸疾病篩查系統(tǒng)，臨床資料相對(duì)缺失。本次研究為林芝地區(qū)育齡婦女提供了較為規(guī)范的宮頸篩查，我們收集了較為詳細(xì)的宮頸疾病相關(guān)因素，從中提示，加強(qiáng)宮頸疾病的早期篩查、早期診斷、早期治療對(duì)減少宮頸癌的發(fā)生率有積極作用，且加強(qiáng)對(duì)西藏地區(qū)的醫(yī)療投入，重視預(yù)防措施的施行，對(duì)育齡婦女進(jìn)行宮頸相關(guān)健康知識(shí)宣教，提高西藏地區(qū)的女性文化教育水平、適當(dāng)晚結(jié)婚、推遲性生活開始時(shí)間、改善其住所條件等可能降低宮頸疾病的發(fā)生率。當(dāng)然，本研究存在一定的局限性，病例只來源于林芝市人民醫(yī)院，數(shù)據(jù)挖掘深度不夠。今后將進(jìn)一步收集更多地區(qū)的樣本量，汲取并提取更多有用的數(shù)據(jù)，為西藏林芝地區(qū)的宮頸疾病防護(hù)提供更好的臨床依據(jù)。另一方面，如果缺乏項(xiàng)目的資金支持，本次研究采用的宮頸疾病篩查方案可能由于患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重等原因，難以在西藏地區(qū)開展，故需進(jìn)一步尋求適合西藏林芝地區(qū)經(jīng)濟(jì)有效的宮頸疾病篩查方案。