曾 燾，高大偉，吳宇峰，黃偉彥

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué) 研究生院，廣東 廣州 510006；2.廣東省中山市中醫(yī)院，廣東 中山 528400)

半月板屬膝關(guān)節(jié)內(nèi)8字結(jié)構(gòu)組成部分，具有傳導(dǎo)下肢載荷、維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定及協(xié)助潤滑關(guān)節(jié)面等重要功能[1]。半月板損傷后未得到及時完善的診治常繼發(fā)關(guān)節(jié)軟骨磨損，并進(jìn)一步形成骨關(guān)節(jié)炎。隨著對半月板認(rèn)識的深入和關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，鏡下微創(chuàng)修整或縫合半月板已成為半月板損傷后的首選方式[2-3]。但部分患者術(shù)后仍遺留慢性疼痛及不同程度的功能障礙，究其原因為半月板周圍炎癥及韌帶、肌肉軟組織粘連未能得到有效解決[4-5]。小針刀可松解粘連、改善循環(huán)、止痛消炎，在多學(xué)科疼痛治療中有獨特優(yōu)勢[6-7]。本研究將小針刀療法應(yīng)用于半月板損傷術(shù)后，觀察小針刀促進(jìn)關(guān)節(jié)鏡術(shù)后膝關(guān)節(jié)康復(fù)的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年12月至2018年3月廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山醫(yī)院(中山市中醫(yī)院)骨三科收治的半月板損傷患者84例，納入病例按就診順序號隨機(jī)將患者分成兩組，針刀組42例采用關(guān)節(jié)鏡和小針刀療法，常規(guī)組關(guān)節(jié)鏡治療，兩組術(shù)后均配合相同功能康復(fù)鍛煉套餐?；颊呔炇鹬橥鈺?，并經(jīng)院內(nèi)倫理委員會審核通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《骨與關(guān)節(jié)損傷》中半月板損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：①存在膝關(guān)節(jié)外傷史或慢性磨損史；②癥狀表現(xiàn)為疼痛、腫脹、彈響或交鎖；③查體見股四頭肌萎縮、脛股關(guān)節(jié)間隙固定壓痛，搖擺試驗、McMurray征、鴨步試驗陽性；④MRI或關(guān)節(jié)鏡檢查示半月板損傷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②根據(jù)損傷類型進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鏡下半月板修復(fù)或縫合術(shù)(同一手術(shù)醫(yī)師)；③同意參與本項研究安排，簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①膝關(guān)節(jié)或全身感染者；②嚴(yán)重心腦肝腎等臟器功能紊亂者；③膝關(guān)節(jié)退行性變或交叉韌帶損傷者；④肢體功能不全或喪失者；⑤對小針刀存在排斥或不良反應(yīng)者。

1.5 方法

1.5.1 手術(shù)方法 所有患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉，取仰臥位置，患肢常規(guī)消毒鋪巾，大腿根部止血帶術(shù)前包扎。采用膝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路以及前內(nèi)側(cè)入路置入Fast-Fix 縫合器械及30°關(guān)節(jié)鏡等裝置，鏡下探查半月板損傷的部位、程度，進(jìn)一步完善診斷并行相應(yīng)部位縫合或修整損傷的半月板。術(shù)后對關(guān)節(jié)腔反復(fù)以生理鹽水沖洗3次，清除殘余碎塊，縫合關(guān)閉切口，彈力繃帶加壓包扎配合冰袋冰敷24 h。

1.5.2 常規(guī)組 術(shù)后常規(guī)實施膝關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉。術(shù)后當(dāng)天麻醉消退后可活動足趾，行踝泵運(yùn)動，在不增加疼痛的前提下盡可能多做；術(shù)后第2天開始行直腿抬高訓(xùn)練，抬高至患腿膝關(guān)節(jié)與床面30°～45°之間，維持5～7s后放下，反復(fù)進(jìn)行。術(shù)后1至2周：佩戴支具進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸功能及抗阻力鍛煉，至有牽拉感為宜；術(shù)后3周至8周：加強(qiáng)活動度及肌力練習(xí)；4～6周可部分負(fù)重，逐漸恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[9-10](上述動作均由同一康復(fù)治療師技術(shù)指導(dǎo))。

1.5.3 針刀組 關(guān)節(jié)鏡術(shù)后彈力繃帶卸除后，在常規(guī)功能鍛煉的基礎(chǔ)上進(jìn)行小針刀松解治療?；颊哐雠P，保持放松，取伏兔、血海、內(nèi)外膝眼、委中穴、梁丘穴及韌帶、支持帶起止點等壓痛部位進(jìn)行定點，局部消毒后，使用漢章牌4號小針刀進(jìn)行松解。刀口線條與定點處血管神經(jīng)及韌帶肌肉縱軸平行，垂直進(jìn)針，逐層剝離、疏通各層軟組織粘連部分，注意避開神經(jīng)，退針后棉球擦拭滲血并用小敷潔貼敷[11-12]。根據(jù)患者耐受度，每周1～2次，每次松解6～8定點，連續(xù)治療6～8周。

1.5.4 療效指標(biāo) 在分組治療后2、4、8周設(shè)置時間節(jié)點，以VAS疼痛指數(shù)評分、膝關(guān)節(jié)Lysholm評分、關(guān)節(jié)活動度作為療效評定指標(biāo)。①疼痛指數(shù)(VAS評分)：以一條固定長度的直線測定患者疼痛程度，線條左端表示無痛，用“0”標(biāo)識，線條右端表示不可忍受之通，用“10”表示，從左至右疼痛強(qiáng)度逐級上升，記錄兩組患者各觀察點疼痛指數(shù)；②膝Lysholm評分：對患者疼痛、腫脹、穩(wěn)定度、攀爬及蹲下等問題進(jìn)行綜合評估，分值為0～100分，積分95以上為優(yōu)，94～85分為良好，84～65分為尚可，低于65分為差；③關(guān)節(jié)活動度：以量角器對膝關(guān)節(jié)主動伸屈運(yùn)動最大角度進(jìn)行測量，0°對準(zhǔn)股骨外側(cè)髁測量軸心，固定臂與股骨縱軸平行，正?；顒佣瓤蛇_(dá)150°。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 納入的患者均為單側(cè)損傷，左膝37例，右膝47例。男45例，女39例。年齡22～46歲，平均(31.77±6.65)歲。病程1.5月至33月。兩組患者年齡、性別、病情等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具體見表1?；颊咧委熐疤弁碫AS指數(shù)、Lysholm評分及關(guān)節(jié)活動程度數(shù)據(jù)收集并統(tǒng)計分析，比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組具有可比性。

表1兩組患者基線資料比較(n=42)

組別性別(例)男女年齡(歲)損傷部位(例)左側(cè)右側(cè)病程(月)針刀 222031.26±6.0018245.28±2.20常規(guī) 231932.28±7.2919235.57±4.94χ2/tχ2=0.048t=-0.702χ2=0.048t=-0.342P0.8270.0670.8260.301

2.2 疼痛指數(shù)評分(VAS評分) 兩組患者治療后疼痛VAS評分均較前持續(xù)下降。多變量檢驗結(jié)果示：P=0.000；根據(jù)Mauchly球形度檢驗結(jié)果，Mauchly W=0.818，P=0.006，不符合球形性檢驗，采用Greenhous-Geisser檢驗法，F(xiàn)=518.35，P=0.000，說明不同時間點患者VAS評分比較有統(tǒng)計學(xué)差異，疼痛隨著時間推移均減少；組間比較F=28.87，P=0.000，提示針刀組和常規(guī)組間VAS評分存在統(tǒng)計學(xué)差異，具體見表2，變化輪廓圖見圖1。

組別例數(shù)VAS評分治療前治療2周治療4周治療8周針刀 426.90±0.695.90±0.694.09±0.652.70±0.54常規(guī) 427.02±0.716.00±0.664.85±0.873.47±0.67合計846.96±0.715.95±0.674.47±0.853.10±0.71

圖1 兩組患者治療前后各時間段VAS評分變化

2.3 膝關(guān)節(jié)Lysholm評分 兩組膝關(guān)節(jié)Lysholm評分治療后均呈逐漸上升趨勢。以Lysholm評分為因變量，觀測時間點作時間因素，組別作為自變量納入重復(fù)測量方差模型。Mauchly球形性檢驗顯示，觀測時間點符合球形度檢驗(Mauchly W=0.875，P=0.766)，主體內(nèi)效應(yīng)比較示，F(xiàn)=127.88，P=0.000，可見不同時間點Lysholm評分存在差異性，主體間效應(yīng)比較，F(xiàn)=32.88，P=0.000，兩組間比較存在統(tǒng)計學(xué)差異，說明針刀組治療后綜合療效較常規(guī)組優(yōu)良，具體如表3。

2.4 膝關(guān)節(jié)活動度比較 兩組患者術(shù)后活動度均逐漸提升，球形度檢驗結(jié)果示，Mauchly W=1.215，P=0.673，符合球形性，結(jié)果以一元方差結(jié)果為準(zhǔn)。主體內(nèi)效應(yīng)比較，F(xiàn)=89.77，P=0.000，并且測試時間與組別交互作用檢驗F=8.33，P=0.034，認(rèn)為測試時間與組別間存在交互作用；組間比較F=33.21，P=0.000，組間方差分析結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義。在治療后2周、4周和8周時間節(jié)點比較兩者數(shù)據(jù)均發(fā)現(xiàn)針刀組活動度改善大于常規(guī)組，具體如表4。

組別例數(shù)Lysholm評分治療前治療2周治療4周治療8周針刀 4273.19±2.8675.80±1.2380.66±3.1787.14±6.74常規(guī) 4273.88±3.6475.38±2.0377.02±1.9981.61±5.04合計846.96±0.715.95±0.674.47±0.853.10±0.71

組別例數(shù)Lysholm評分治療前治療2周治療4周治療8周針刀 42102.97±8.55108.45±4.48117.97±8.19141.45±7.02常規(guī) 42101.19±9.80102.04±6.42106.19±5.82123.45±10.09合計846.96±0.715.95±0.674.47±0.85 3.10±0.71

3 討論

半月板損傷后采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)修整或縫合治療已成為目前主流方法，臨床較多文獻(xiàn)報道部分患者術(shù)后仍遺留較長時間段的疼痛腫脹及功能恢復(fù)不良等問題。半月板損傷后實際引起膝關(guān)節(jié)各種癥狀體征的因素是多方面的，如周圍軟組織攣縮、關(guān)節(jié)無菌性炎癥、半月板內(nèi)微循環(huán)及組織血供不佳等[13-14]。

本研究在半月板損傷術(shù)后常規(guī)功能康復(fù)的基礎(chǔ)上，加用小針刀療法，取得了較好的療效。疼痛VAS評分及膝關(guān)節(jié)Lysholm評分早期緩解不大，考慮小針刀短期內(nèi)對局部軟組織造成的新創(chuàng)傷有關(guān)。從長遠(yuǎn)預(yù)后看，小針刀重新整合膝關(guān)節(jié)周圍血液循環(huán)、給以周圍軟組織良性刺激、幫助機(jī)體建立新平衡，從而改善了膝關(guān)節(jié)疼痛及相應(yīng)癥狀。膝關(guān)節(jié)活動度從2周開始至8周均逐步提升，與小針刀對軟組織的粘連松解有很大關(guān)系。外傷后或長期慢性膝關(guān)節(jié)疼痛的患者局部肌肉存在過分緊張的表現(xiàn)，加之術(shù)后制動，進(jìn)一步加重了活動障礙。小針刀在可通過微小針口進(jìn)行松解軟組織內(nèi)粘連，將瘢痕組織切斷，進(jìn)而調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)力學(xué)平衡，達(dá)到早期提升活動范圍的作用，許多慢性筋膜勞損、韌帶痙攣、局部炎癥等均為其適應(yīng)癥[15-16]?；颊咴诠δ苠憻掚A段仍有部分依從性不足及隨訪時間不夠的問題，是本研究不足之處，我們將半月板損傷關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者采用常規(guī)康復(fù)結(jié)合小針刀運(yùn)用，縮短了患者功能恢復(fù)及疼痛持續(xù)的時間，降低術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥出現(xiàn)，減輕了患者痛苦，值得臨床推廣應(yīng)用。