王耀娟 李天樂 沈佳燕

（江蘇省海門市人民醫(yī)院，江蘇 海門 226100）

腦動(dòng)靜脈畸形(arteriovenous malformation，AVM)是神經(jīng)外科常見的疾病。多數(shù)患者發(fā)生自發(fā)性腦出血或突發(fā)癲癇后就診。癲癇一旦發(fā)作，患者顱內(nèi)壓驟然升高，使原有的腦畸形血管破裂出血，腦動(dòng)靜脈畸形病灶破裂出血后，有較高的再出血風(fēng)險(xiǎn)，如能急診手術(shù)一次性完整切除腦動(dòng)靜脈畸形病灶，可減少再出血風(fēng)險(xiǎn)，大大提高患者預(yù)后[1]。因此對(duì)于腦動(dòng)靜脈畸形破裂急性出血合并腦內(nèi)血腫的患者，急診靜脈畸形病灶清除同時(shí)行血腫清除減壓為手術(shù)最佳方案[2]。對(duì)于未破裂出血的畸形腦血管，還可以選擇介入栓塞等治療方法。由于術(shù)中或術(shù)后會(huì)發(fā)生血液重新分配，病灶周圍腦組織小動(dòng)脈自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失，可能無法耐受增加的血流量，導(dǎo)致血液過度灌注，引發(fā)腦腫脹、廣泛滲血等并發(fā)癥[3]，增加致殘發(fā)生率。我院對(duì)30 例腦動(dòng)靜脈畸形患者進(jìn)行手術(shù)治療，現(xiàn)對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組腦動(dòng)靜脈畸形患者30 例，男12 例，女18例，年齡 21～72 歲。首發(fā)癥狀：特發(fā)性癲癇 3 例；突然頭痛、嘔吐及不同程度意識(shí)障礙27 例。瞳孔變化：雙側(cè)瞳孔等大等圓11 例、一側(cè)瞳孔散大17 例、雙側(cè)瞳孔散大 2 例。術(shù)前 GCS 評(píng)分：13～15 分 5 例、12～9 分10 例、8～6 分 13 例、5～4 分 2 例。影像學(xué)檢查：27 例患者CT 提示急性腦出血，出血量30～90 mL。其中左側(cè)額葉4 例、右側(cè)額葉5 例、左側(cè)顳葉2 例、右側(cè)顳葉5 例、左側(cè)枕葉4 例、右側(cè)基底節(jié)區(qū)2 例、右側(cè)頂葉3 例、一側(cè)小腦半球及蚓部2 例。3 例以癲癇首發(fā)癥狀的患者，經(jīng)CTA 檢查提示：左側(cè)額葉AVM 1 例、右側(cè)顳葉AVM 2 例。27 例合并腦出血的患者予急診手術(shù)，術(shù)中清除腦內(nèi)血腫同時(shí)發(fā)現(xiàn)血管畸形予切除23 例；4 例術(shù)中未發(fā)現(xiàn)血管畸形，術(shù)后經(jīng)CTA 檢查提示合并血管畸形，3 例再次行血管畸形切除，1 例予血管內(nèi)栓塞及伽瑪?shù)吨委煛Ａ硗? 例患者中，2 例予行血管畸形切除術(shù)；1 例予血管內(nèi)栓塞過程中發(fā)生出血，再予開顱手術(shù)。手術(shù)過程中18 例出現(xiàn)2 000 mL以上的大出血，最高達(dá)5 000 mL 左右。6 例患者術(shù)后30 分鐘出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失，立即復(fù)查頭顱CT 提示左側(cè)顳葉自發(fā)性腦出血，量約50～60 mL，診斷為正常灌注壓突破綜合征 (normal perfusion pressure breakthrough,NPPB)，急診在全麻下行左側(cè)顳葉腦內(nèi)血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后27 例合并出血的病例中，完全恢復(fù)日常生活13 例、部分恢復(fù)日常生活（需他人適當(dāng)幫助）5 例、臥床者5 例、死亡4 例。3 例未出血病例中，完全恢復(fù)日常生活2 例、部分恢復(fù)日常生活1 例。

2 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

本組病例大多數(shù)是腦血管畸形急性出血的病例，由于是急診手術(shù)，術(shù)前影像學(xué)資料不全，很難對(duì)患者的血管畸形的大小、范圍、供血?jiǎng)用}及回流靜脈等情況作充分的評(píng)估，對(duì)手術(shù)操作造成一定的困難，因此術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理成為腦血管畸形術(shù)后重中之重的護(hù)理內(nèi)容。

2.1 正常灌注壓突破綜合征的護(hù)理 正常灌注壓突破綜合征(NPPB)是腦血管疾病術(shù)中或術(shù)后的一種嚴(yán)重并發(fā)癥[4]。而控制性低血壓，成為減少AVM 切除后周圍腦組織異常增高的灌注壓和灌注流量，預(yù)防和減少AVM 術(shù)后發(fā)生NPPB 的主要措施[5]。將全身血壓控制在低于基礎(chǔ)血壓的20～30 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）水平，能有效地減少 NPPB 的發(fā)生[6]。

2.1.1 血壓的調(diào)控 本組患者基礎(chǔ)血壓維持在120～130/80～90 mmHg，將術(shù)后的目標(biāo)血壓控制在90～100/50～60 mmHg，設(shè)置心電監(jiān)護(hù)報(bào)警值為收縮壓89～101 mmHg，舒張壓 49～61 mmHg。6 例患者術(shù)后發(fā)生NPPB，予尼莫通50 mL 加生理鹽水500 mL 以起始劑量2 mL/min 泵控；18 例患者術(shù)中發(fā)生大出血，返病房時(shí)血壓維持在90/50 mmHg 左右，開始未用降壓藥，6 小時(shí)后血壓逐步上升至110/66 mmHg 左右后用尼莫通50 mL 加生理鹽水500 mL 以起始劑量2 mL/min 泵控，早期每 15～30 min 監(jiān)測血壓 1 次。3例患者由于麻醉蘇醒后出現(xiàn)躁動(dòng)，尼莫通逐步調(diào)至8 mL/min，泵入時(shí)患者血壓仍維持在120～130/80～90 mmHg，排除顱內(nèi)出血的情況后，遵醫(yī)囑使用生理鹽水50 mL 加右美托咪定0.2 mg 以2 mL/h 泵控，1小時(shí)后患者血壓95/60 mmHg，尼莫通逐步調(diào)整為3 mL/min，泵入后患者血壓波動(dòng)在 90～100/50～60 mmHg，延長測壓時(shí)間至 30～60 min 1 次，并保持該波動(dòng)范圍每天不超過10 mmHg[5]。控制血壓保持1周的時(shí)間[7]。在此期間，控制常規(guī)補(bǔ)液速度為30～40滴/分，防補(bǔ)液過快。

2.1.2 控制性降溫 降低頭部溫度可增加腦組織對(duì)缺氧的耐受性，減少腦組織的耗氧量[5]。文獻(xiàn)報(bào)道[8]體溫下降1℃，腦血流量降低6%～7%，顱內(nèi)壓降低5%，腦細(xì)胞代謝率可降低6.5%。本組6 例發(fā)生正常灌注壓突破綜合征的患者由于腦灌注壓維持在50 mmHg 左右，為使腦組織在低灌注狀態(tài)下保持正常功能，術(shù)后遵醫(yī)囑予異丙嗪加氯丙嗪各25 mg 肌肉注射q 8 h，首次注射后半小時(shí)用冰毯物理降溫，開始設(shè)置水溫為 4～10 ℃，2～3 小時(shí)內(nèi)將患者體溫控制在 35～36 ℃，另外每4 小時(shí)手工測溫1 次。該6 例患者體溫達(dá)到35～36 ℃后，逐步將水溫調(diào)至 15～20 ℃，并根據(jù)患者的體溫變化動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)水溫。由于用降溫毯后，皮膚血循環(huán)減慢，容易出現(xiàn)并發(fā)癥，因此，需做好背部皮膚的護(hù)理。2 周后患者生命體征平穩(wěn)，再次發(fā)生正常灌注壓突破的概率不大，遵醫(yī)囑停用冰毯降溫，先撤除冰毯，使腋溫自然回升到36～37 ℃，再停用冬眠藥物。該6 例患者在控制性降溫期間未發(fā)生心律失常、凍傷等并發(fā)癥。

2.2 腦灌注不足的預(yù)防與觀察 控制性降壓可導(dǎo)致重要器官的血流緩慢致灌注不足。文獻(xiàn)報(bào)道[9]擴(kuò)容達(dá)血容量的20%～25%時(shí)可使控制性降壓導(dǎo)致重要器官血流緩慢的不足得以改善。還有學(xué)者認(rèn)為采用高滲性晶體液和白蛋白等進(jìn)行血液稀釋預(yù)處理，能明顯減輕再灌注早期和后期廣泛性血腦屏障的破壞程度和腦水腫反應(yīng)[10]。

2.2.1 掌握輸液要求 本組患者為防止腦缺血的發(fā)生，術(shù)后于控制性降壓期間，每日補(bǔ)液維持在2 500～2 700 mL，其中20%甘露醇安排于 8 時(shí)、16 時(shí)、凌晨24 點(diǎn)各 250 mL；中午 12 時(shí)予血漿 200 mL 靜滴；20時(shí)予白蛋白20 g 靜滴，使甘露醇與血漿或白蛋白交替輸注；其余補(bǔ)液按先鹽后糖的順序以30～40 滴/分勻速滴入。在使用脫水劑前鼻飼溫開水200 mL，以防血容量不足。

2.2.2 記錄24 小時(shí)出入量,量出為入 本組患者每日尿量維持在3 500 mL 左右，加上每日氣道蒸發(fā)約500 mL，氣管切開者每日氣道蒸發(fā)約1 000 mL，以及皮膚蒸發(fā)300 mL；本組患者每日出量維持在4 300～4 800 mL 左右；入量中除去靜脈補(bǔ)液2 500～2 700 mL以及內(nèi)生水200 mL 外，其余水分均予鼻飼或口服補(bǔ)給。

2.2.3 嚴(yán)密觀察腦灌注不足表現(xiàn) 術(shù)后關(guān)注患者平均動(dòng)脈壓與顱內(nèi)壓的變化范圍，了解患者的腦灌注情況。文獻(xiàn)報(bào)道[11]正常灌注壓突破綜合征的患者腦灌注壓可維持于50～70 mmHg。根據(jù)公式平均動(dòng)脈壓=收縮壓+1/3 脈壓，計(jì)算本組6 例發(fā)生正常灌注壓突破綜合征的患者術(shù)后平均動(dòng)脈壓在63～73 mmHg；通過連續(xù)多次的腰穿測得顱內(nèi)壓維持在15～17 mmHg；腦灌注壓維持在50 mmHg 左右。術(shù)后嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)、瞳孔及口眼有無歪斜等腦灌注不足的表現(xiàn)。由于該6 例患者術(shù)后發(fā)生了一側(cè)肢體刺痛無反應(yīng)，系對(duì)側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷所致；另一側(cè)肢體刺痛屈曲，因此術(shù)后需每班評(píng)估患者肢體對(duì)刺痛的反應(yīng)，以早期發(fā)現(xiàn)另一側(cè)肢體有無癱瘓的發(fā)生。密切觀察SPO2，予氣管套管內(nèi)吸氧6 L/min，防止低氧血癥導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生過多的縮血管物質(zhì)[12]。

2.2.4 防止顱內(nèi)壓升高 顱內(nèi)壓的升高會(huì)直接影響腦組織的灌注，因此術(shù)后采取以下措施防止顱內(nèi)壓升高，包括及時(shí)使用冰毯物理降溫；遵醫(yī)囑使用藥物控制躁動(dòng)和癲癇；采用淺部吸痰法保持氣道通暢，避免深部吸痰導(dǎo)致患者劇烈咳嗽至顱內(nèi)壓驟然升高；妥善安置各管道，以防管道移位或牽拉造成患者疼痛或不適至顱內(nèi)壓升高。本組患者在充分?jǐn)U容的基礎(chǔ)上進(jìn)行降壓，切實(shí)落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，均未出現(xiàn)腦灌注不足的表現(xiàn)。

2.3 癲癇的護(hù)理 由于腦血管畸形，造成腦組織長期缺血缺氧、腦膠質(zhì)增生、腦萎縮、血腫形成等因素導(dǎo)致癲癇的發(fā)生。癲癇一旦發(fā)作，患者顱內(nèi)壓驟然升高，使原有的腦腫脹急劇惡化，可立即導(dǎo)致腦疝的發(fā)生，并誘發(fā)NPPB[5]。本組患者術(shù)后遵醫(yī)囑予丙戊酸鈉400 mg 加生理鹽水 250 mL 以 30～40 mL/h 泵控，同時(shí)觀察患者有無口角眼瞼顫動(dòng)或突然肢體大抽搐、口吐白沫等表現(xiàn)。本組3 例以癲癇為首發(fā)癥狀的患者，術(shù)后第2 天發(fā)生一次癲癇大發(fā)作，首先保持呼吸道通暢，調(diào)節(jié)氧流量為6 L/min，遵醫(yī)囑安定10 mg 靜脈緩慢推注，同時(shí)密切觀察呼吸的頻率、節(jié)律、SPO2等。調(diào)整丙戊酸鈉速度為40～50 mL/h 泵控；同時(shí)密切觀察生命體征及意識(shí)瞳孔變化。癲癇控制后，采取保護(hù)性約束。5 天后改用丙戊酸鈉片0.4 g tid 鼻飼后有1 例再次發(fā)生癲癇大發(fā)作，遵醫(yī)囑調(diào)整丙戊酸鈉片劑量為0.8 g tid 鼻飼，維持其有效血藥濃度達(dá)50～100 ug/mL 后未再次發(fā)生癲癇。其余患者均予丙戊酸鈉泵控3 天后改用丙戊酸鈉片0.4 g tid 口服后未再次發(fā)生癲癇。

2.4 DIC 的觀察及預(yù)防 大出血致血壓下降及大量輸注庫存血可能導(dǎo)致DIC 的發(fā)生。本組18 例患者術(shù)中出現(xiàn)2 000mL 以上的大出血，最大量達(dá)5 000 mL左右，補(bǔ)充各種血液成分約2 000～5 000 mL，存在DIC 的可能。由于凝血傾向是DIC 最早期征象，一般持續(xù)時(shí)間短暫，臨床難于觀察到，而滲血是DIC 最常見的癥象[13]，因此術(shù)后除了密切觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征、頭部減壓窗及引流管以早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血外，在多次抽血查凝血指標(biāo)的同時(shí)觀察血標(biāo)本的凝固時(shí)間及手術(shù)切口、注射部位等有無滲血現(xiàn)象。有文獻(xiàn)報(bào)道[14]大量輸血患者成分輸血血漿和紅細(xì)胞懸液比例接近 1∶1 時(shí) DIC 的發(fā)生率明顯減少。該 18 例患者輸血時(shí)血漿和紅細(xì)胞懸液比例為1.1∶1；術(shù)中還給予輸注10 單位冷沉淀；術(shù)后3 天又給予靜脈輸注血漿200 mL/d，既補(bǔ)充了凝血因子又?jǐn)U充了血容量。該18例患者術(shù)后多次復(fù)查血凝指標(biāo)均在正常范圍，臨床觀察也未出現(xiàn)滲血現(xiàn)象。

3 小結(jié)

對(duì)于術(shù)中切除畸形腦血管并發(fā)正常灌注壓突破綜合征的患者，術(shù)后血壓的調(diào)控是重點(diǎn)，首先要確定患者術(shù)后的目標(biāo)血壓，護(hù)理中及時(shí)控制癲癇等引起血壓升高的因素，將血壓控制在低于基礎(chǔ)血壓的20～30 mmHg 水平是防止AVM 術(shù)后NPPB 發(fā)生的關(guān)鍵；而控制性降壓又會(huì)帶來低灌注的矛盾，因此，需在充分?jǐn)U容的基礎(chǔ)上進(jìn)行降壓，護(hù)理中應(yīng)合理安排補(bǔ)液，盡量避免引起顱內(nèi)壓升高的因素，以防降低腦灌注壓，并密切觀察腦灌注不足的表現(xiàn)；術(shù)后采取控制性降溫不但能降低顱內(nèi)壓，還能使腦組織在低灌注狀態(tài)下保持正常的功能；此外還應(yīng)做好躁動(dòng)和癲癇的護(hù)理；對(duì)于術(shù)中大出血給予大量輸血的患者，需密切觀察DIC 的早期征象，采取有效措施預(yù)防DIC 的發(fā)生。