譚益香 史桂紅

（天津市兒童醫(yī)院，天津 300134）

我國隨著機動車擁有量的不斷擴大，道路交通事故日益嚴重，而兒童作為道路安全中的弱勢群體，在道路交通中參與度越來越高，所以兒童道路交通安全問題在我國日益凸顯[1]。而且交通事故致傷類型以多發(fā)傷為主，病情危急重，可伴有遲發(fā)性臟器損傷。本文選取了2018 年1-9 月本科室收治的44 例道路交通事故致胸腹外傷的患兒，在護理過程中采用預見性護理程序，提高了護理質量。

1 一般資料

2018 年1-9 月本科室共收治的44 例道路交通事故致胸腹外傷的患兒，男孩30 例，女孩14 例；年齡＜3 歲 9 例，3～7 歲 18 例，7～14 歲 17 例。單純胸外傷23 例，表現(xiàn)為創(chuàng)傷性窒息、創(chuàng)傷性濕肺、氣胸，縱膈積氣，肋骨骨折；單純腹外傷5 例，表現(xiàn)為肝、脾、腎、胰腺挫裂傷，以及腸穿孔；同時合并胸腹外傷16例，其中5 例合并四肢、骨盆骨折；28 例存在以擦傷及挫傷為主的不同程度的皮膚損傷。

2 治療及轉歸

本組44 例中脾切除術2 例，腸修補術1 例，外科清創(chuàng)縫合術2 例；4 例合并四肢、骨盆骨折，待胸腹部病情平穩(wěn)后轉入骨科病房繼續(xù)治療。其余35 例均予以非手術保守治療，給予靜脈抗炎、止血、營養(yǎng)支持等對癥治療，激光理療、霧化吸入等輔助治療。4 例轉骨科繼續(xù)治療，14 例痊愈出院，平均住院天數(shù)為7.4 天，26 例病情平穩(wěn)自動出院，平均住院天數(shù)為14.6 天。

3 預見性護理

3.1 結合患兒情況評估

3.1.1 胸部損傷 11 例患兒有肋骨骨折，其中2 例為5 根肋骨骨折，有發(fā)生連枷胸的可能，出現(xiàn)反常呼吸，甚至縱膈擺動，誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征，重點評估呼吸頻率、節(jié)律及深度，血氧飽和度、胸廓起伏變化及肺部聽診音，有無三凹征等呼吸困難表現(xiàn)。1 例左側大量氣胸患兒入院后緊急行胸腔閉式引流術，評估胸腔閉式引流的引流情況及胸部傷口及周圍皮下氣腫情況，當引流出的氣體持續(xù)增多及皮下氣腫范圍增大，且呼吸困難加劇，應警惕張力性氣胸，當引流出大量血性液時，應警惕血氣胸，若超過100 mL/h時，應做好術前準備。當氣胸伴有縱膈氣腫及下頜、頸部、前胸等皮下氣腫時，警惕支氣管破裂，評估有無新發(fā)皮下氣腫及原有氣腫范圍有無變大。1 例創(chuàng)傷性窒息患兒，評估有無視力、聽力障礙及意識狀態(tài)改變；當肺組織與呼吸道損傷，發(fā)生炎癥改變，痰液產生增多，同時清理呼吸道功能減低，進而引發(fā)或加重原有的呼吸道感染，應評估體溫變化、咳嗽、痰量及痰液性狀變化。

3.1.2 腹部損傷 21 例腹部受損患兒中，1 例空腔臟器損傷、2 例實質性臟器損傷行手術治療，其余均行保守治療。保守治療中，當原有較大血腫，尤其是被膜下血腫，在某些微弱外力的作用下，可突然轉為真性破裂，發(fā)生腹腔內大出血。所以，密切觀察患兒生命體征及腹痛、腹脹及腸鳴音的改變；另外，交通道路損傷多為較大沖擊力所致，入院后需警惕遲發(fā)性空腔臟器損傷，尤其是遠端小腸破裂時，由于內容物化學刺激性小，癥狀體征發(fā)展緩慢，有可能造成診斷延遲。護理治療中，當患兒出現(xiàn)面色蒼白，四肢濕冷、脈搏加快、血壓下降、尿量減少，腹脹及腹痛加劇等情況時，應警惕急性內出或空腔臟器破裂可能；剖腹探查術后，若患兒體溫持續(xù)不退或下降后又升高，白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例明顯升高，同時有腹痛、腹脹、直腸或膀胱刺激癥時，多提示腹腔膿腫形成，若腹腔引流管引流出較多渾濁液體或有異味等，提示腹腔內已發(fā)生感染。

3.1.3 全身皮膚損傷 28 例患兒存在以擦傷及挫傷為主的不同程度的皮膚損傷，對四肢挫傷、伴有腫脹卻未明確骨折時，密切評估患兒肢體活動能力及有無畸形腫脹，警惕未明確診斷的骨折存在；頭面部擦傷及頭皮血腫，給予去枕平臥位，評估患兒意識、病理性反射及腦膜刺激征，待復查CT 后明確顱腦未見異常，再行正常臥位，本組2 例患兒入院后復查CT，顯示枕骨骨質不連續(xù)，額部硬膜外血腫不除外。當采取特定體位或進行?？浦委煏r，對原有皮膚組織損傷處產生壓迫，容易發(fā)生感染，不利于愈合；5 例合并肩背部皮膚損傷患兒需平臥位；2 例合并下肢皮膚損傷患兒需持續(xù)下肢牽引，需加強對損傷組織的評估，警惕壓瘡的發(fā)生。

3.1.4 疼痛 9 例 3 歲以下患兒給予 Cries 評分，35 例3 歲以上患兒給予Wong-baker 表情法進行評估，輕度疼痛的為9 例，中度疼痛18 例，重度疼痛17 例。評估發(fā)現(xiàn)胸外傷疼痛程度大于腹部外傷，合并四肢骨折疼痛更劇烈，皮膚組織擦傷疼痛也不可忽視。護理人員觀察患兒疼痛程度的變化情況，當疼痛明顯加劇或新出現(xiàn)的身體疼痛，應警惕病情變化，及時與醫(yī)生溝通。

3.2 護理

3.2.1 加強呼吸道管理，預防肺部感染或加重原有感染 胸部損傷患兒，由于肺部損傷及呼吸功能受損，又因氣道受刺激分泌物增多，發(fā)生氣體交換受損；另外，患兒咳嗽時可能存在胸腹部傷處牽拉痛而使自主咳嗽能力降低，從而出現(xiàn)清理呼吸道低效。入院后，遵醫(yī)囑給予4 L/min 氧氣吸入，氣胸患兒病情允許時，給予半坐位；遵醫(yī)囑給予霧化吸入，鼓勵大齡患兒主動咳嗽，并指導患兒有效減輕牽拉痛的咳嗽方法，必要時行電動吸痰；指導患兒進行呼吸功能鍛煉，促進肺復張；遵醫(yī)囑合理使用抗生素治療；可進食的患兒多飲水，降低痰液的粘稠度；保持病室適宜的溫濕度。1 例緊急行胸腔閉式引流術患兒為5 歲女孩，能主動咳嗽，并能采用吹氣球、深呼吸進行呼吸功能鍛煉，病情平穩(wěn)，于引流后第6 天，胸腔閉式引流未引流出明顯氣體和液體，復查胸片示氣胸消失，符合拔管指征，主管醫(yī)生予以拔管，拔管后未出現(xiàn)不適癥狀。

3.2.2 加強腹部損傷的護理，預防急性內出血或腹腔感染 腹部損傷患兒行保守治療期間取平臥位，禁止隨便搬動患兒，以免誘發(fā)或加重內出血。行手術治療后，采取半臥位，盡量讓腹腔殘留液體流入盆腔，避免膈下膿腫形成，利于引流，同時能減輕傷口縫合處的張力，利于愈合；保留胃腸減壓及腹腔引流時，保持管路通暢，觀察并記錄引流液情況。密切監(jiān)測生命體征。

3.2.3 及時評估疼痛，緩解疼痛 危重癥患者的疼痛普遍存在[2]。護理人員需重視患兒的疼痛護理，及時評估疼痛，采取個性化護理措施，如：病情允許的情況下，采取舒適體位；適時變換體位，減少傷處壓迫；保持環(huán)境安靜、舒適；集中護理操作及治療；通過聽音樂、玩玩具分散注意力。對大齡患兒指導緩解疼痛的方法，如深呼吸等。本組病例中重度疼痛患兒評分降為中度疼痛評分，平均天數(shù)為1.5 天，中度疼痛評分降為輕度疼痛評分，平均天數(shù)為2.2 天；輕度疼痛評分降為0 級，平均天數(shù)為2.6 天。

3.2.4 了解患兒心理應激狀態(tài)，及早干預 由于道路交通事故屬于突發(fā)、急性創(chuàng)傷事件，患兒不僅僅身體受到傷害，同時還將會出現(xiàn)認知、情緒和行為異常等創(chuàng)傷后應激障礙[3]表現(xiàn)。小齡患兒因其本身對陌生人有畏懼感，護士需聲音輕柔、態(tài)度和藹，呼喚其乳名，撫觸患兒；對大齡患兒，鼓勵患兒將積壓在內心的情緒表達出來，并對負面情緒進行開導，調動患兒主觀能動性，重塑信心。

3.2.5 落實皮膚護理，提高患兒舒適度 保持床單位干凈、整潔，皮膚清潔無汗液，遵醫(yī)囑予以皮膚損傷處外用藥涂抹及激光理療，預防感染，促進傷口愈合。2 例枕骨骨質不連續(xù)患兒，給予改良版的定型枕，避免枕部受壓而影響愈合。5 例合并肩背部皮膚損傷同時需平臥位以及2 例合并下肢皮膚損傷需持續(xù)下肢牽引的患兒中，2 例經醫(yī)生許可，用棉織品抬高患側軀干，幅度為受傷創(chuàng)面不接觸床單為宜，其余患兒在皮膚破損處予以水膠體敷料[4]保護并及時更換，從而避免或減少擦傷處皮膚受壓而加重皮膚破損。

4 小結

預見性護理是指患者癥狀未顯現(xiàn)前預測可能出現(xiàn)的護理，以及預見某種癥狀并能針對性采取有效的護理措施[5]。通過對44 例胸腹外傷患兒采取預見性護理程序，加強呼吸道管理及腹部護理，有效緩解疼痛，及早干預心理應激狀態(tài)，以及落實皮膚護理，提高了護理質量。