高明曉 李學(xué)勛

（煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院，山東 煙臺(tái) 264000）

心房顫動(dòng)是臨床常見(jiàn)的心律失常[1]，發(fā)病率約1% ～2%。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示非瓣膜型房顫患者發(fā)生腦卒中和外周動(dòng)脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)是正常人5 倍，以腦血管栓塞最常見(jiàn)并且危害最大[2]。左心耳血栓的形成和脫落是誘發(fā)腦卒中的重要因素。研究表明非瓣膜型房顫患者中高達(dá)90% 的血栓均來(lái)自左心耳[3]。歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）指南推薦所有房顫栓塞高?；颊呔鶓?yīng)進(jìn)行抗凝治療[4]。盡管華法林及新型口服抗凝藥可以明顯降低房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)，但患者應(yīng)用華法林依從性差，治療窗窄,新型口服抗凝劑大出血的年發(fā)生率在2.1%～3.6%[5]。2016 ESC 指南推薦房顫患者行導(dǎo)管消融，但是其遠(yuǎn)期療效不容樂(lè)觀,高卒中風(fēng)險(xiǎn)的患者仍需長(zhǎng)期應(yīng)用抗凝治療[6]。臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)均顯示左心耳封堵或切除可以有效預(yù)防房顫血栓形成[7，8]?！耙徽臼健苯槿胫委熓窃趯?dǎo)管消融的同時(shí)行左心耳封堵術(shù)，通過(guò)一次手術(shù)解決房顫患者心律不齊和卒中風(fēng)險(xiǎn)。但“一站式”手術(shù)過(guò)程復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)圍手術(shù)期護(hù)理提出了極高的要求，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2016 年 7 月至 2017 年 6 月我院收治非瓣膜性房顫患者 25 例，女 10 例，男 15 例，年齡56～78（64.2±3.5）歲；其中陣發(fā)性房顫 3 例，持續(xù)性房顫 22 例，房顫血栓危險(xiǎn)度評(píng)分（CHA2DS2-VASc）2～6 分，平均 4.5 分，出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（HAS-BLED）1～6分，平均3.17 分。所有患者均符合左心耳封堵的適應(yīng)證：患者為18 歲以上陣發(fā)性或持續(xù)性非瓣膜型房顫患者,同時(shí)合并以下條件：CHADS2 評(píng)分 ≥1,或CHA2DS2-VASc 評(píng)分≥2 分，患者有口服抗凝藥禁忌，或不接受長(zhǎng)期口服抗凝藥物治療；HAS-BLED 評(píng)分≥3 分。所有患者術(shù)前均充分告知其手術(shù)操作風(fēng)險(xiǎn)及獲益，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)所有患者均行環(huán)肺靜脈隔離及必要時(shí)房頂線線性消融，并同時(shí)使用WATCHMAN 封堵器行左心耳封堵術(shù)。

1.2.1 電生理檢查及房顫導(dǎo)管消融 環(huán)形標(biāo)測(cè)電極導(dǎo)管用來(lái)標(biāo)測(cè)肺靜脈電位和構(gòu)建左心房模型。環(huán)肺靜脈導(dǎo)管消融在三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)（CARTO3）指示下通過(guò)壓力感應(yīng)消融導(dǎo)管逐點(diǎn)消融來(lái)完成。消融模式采用功率放電，能量控制在30～35W。消融終點(diǎn)是肺靜脈電位消失并實(shí)現(xiàn)左心房和肺靜脈電傳導(dǎo)雙向阻滯。陣發(fā)性房顫患者僅采用環(huán)肺靜脈隔離術(shù)，持續(xù)性房顫患者除環(huán)肺靜脈隔離外也完成了房頂線消融。

1.2.2 WATCHMAN 封堵器封堵左心耳 房顫導(dǎo)管消融完成后，立即在X 線和食道彩超指引下行左心耳封堵術(shù)。術(shù)前常規(guī)使用頭孢唑啉鈉作為抗感染預(yù)防用藥。右前斜 20～30°,足位 20～30 °行左心耳造影,展示左心耳形態(tài)及測(cè)量左心耳開(kāi)口大小及直徑，然后依據(jù)測(cè)量結(jié)果選擇合適的封堵器，送入封堵器至預(yù)定位置，通過(guò)逐步回撤鞘管，釋放封堵器。封堵器釋放之前必須滿足以下標(biāo)準(zhǔn)：封堵器在左心耳位置準(zhǔn)確，沒(méi)有或殘余分流小于5 mm（經(jīng)食道彩超及造影驗(yàn)證）,牽拉穩(wěn)定。

1.3 轉(zhuǎn)歸 25 例患者成功植入了WATCHMAN 左心耳封堵器。其中1 例患者，第一次釋放后測(cè)量壓縮比過(guò)小，回收后重新植入更大直徑封堵器。手術(shù)結(jié)束前經(jīng)食道彩超顯示3 例患者有 ≤5 mm 的殘余分流。一站式手術(shù)時(shí)間155～235 min，平均 185.58 min ,其中左心耳封堵術(shù)時(shí)間平均85.67 min，均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，輕微并發(fā)癥2 例：1 例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，考慮與患者術(shù)前疾病相關(guān)；1 例患者腹股溝穿刺區(qū)出現(xiàn)了輕度血腫，均未做特殊干預(yù)。所有患者術(shù)后第2 天均出院。平均住院約7.67 天。所有患者在封堵術(shù)后60天行經(jīng)食道彩超檢查，所有患者均符合左心耳封堵的標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后6 個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)23 例患者的左心耳完全封堵，2 例患者有＜5 mm 的殘余分流。6 個(gè)月后24 例患者停用抗凝藥物，口服阿司匹林，1 例患者因短暫性腦缺血發(fā)作，繼續(xù)服用抗凝藥物。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 所有患者術(shù)前均完成經(jīng)食道彩超檢查，排除左心耳血栓情況，同時(shí)評(píng)價(jià)左心耳形態(tài)及大小，為術(shù)中WATCHMAN 封堵器的選擇提供參考。責(zé)任護(hù)士向患者講解經(jīng)食道彩超的檢查目的及注意事項(xiàng)，評(píng)估患者食道情況，如檢查過(guò)程中出現(xiàn)不適，及時(shí)告知。對(duì)于年齡較大，咽喉部敏感的患者，提前指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸，緩慢吸氣，緩慢呼氣，以緩解檢查中惡心等不適。告知患者檢查后禁食禁水2 h，2 h 后先喝涼水，責(zé)任護(hù)士注意觀察患者有無(wú)咽喉疼痛等不適，再進(jìn)食流質(zhì)到半流質(zhì)。對(duì)于不能耐受的患者，告知醫(yī)生選擇左心房增強(qiáng)CT，以減少患者的痛苦。本組2 例患者行左心房增強(qiáng)CT；23 例行經(jīng)食道彩超檢查，檢查后未發(fā)生咽部疼痛。

2.1.2 全面評(píng)估患者心理狀況及文化程度，向患者及家屬介紹房顫消融和左心耳封堵手術(shù)過(guò)程，一站式手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，在手術(shù)中還會(huì)進(jìn)行經(jīng)食道超聲，患者可能出現(xiàn)的不適癥狀如咽喉不適、惡心等。術(shù)前告知患者所有操作均在局麻下完成，在術(shù)中出現(xiàn)不適及時(shí)與手術(shù)醫(yī)生溝通，配合好醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)操作。做好患者心理護(hù)理，緩解患者緊張情緒。夜班護(hù)士巡視病房時(shí)，注意患者入眠情況，睡眠困難患者，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物。

2.1.3 責(zé)任護(hù)士向手術(shù)醫(yī)生確認(rèn)患者手術(shù)時(shí)間，指導(dǎo)患者術(shù)前禁飲食8 h，避免過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的空腹。本組25例患者均服用新型抗凝藥物，手術(shù)當(dāng)日停用，次日繼續(xù)服用。在患者左上肢留置靜脈留置針，并保持靜脈通路通暢，方便醫(yī)生術(shù)中操作。遵醫(yī)囑術(shù)前30 min 使用抗生素。穿刺部位無(wú)毛發(fā)只需清潔；有毛發(fā)影響，手術(shù)當(dāng)日使用脫毛劑。同時(shí)查看足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，搏動(dòng)弱的患者做好標(biāo)記，以便術(shù)后參照。發(fā)現(xiàn)穿刺區(qū)有損傷或既往手術(shù)史，向醫(yī)師匯報(bào)，核實(shí)可否經(jīng)此區(qū)繼續(xù)手術(shù)。協(xié)助患者按照術(shù)后臥位，進(jìn)行床上大小便練習(xí)，減少術(shù)后因排尿困難留置尿管的幾率。

2.1.4 手術(shù)當(dāng)日，責(zé)任護(hù)士向患者核對(duì)是否空腹及手術(shù)衣穿著情況，評(píng)估患者的精神狀態(tài)。向患者播放輕柔的音樂(lè)或讓患者看喜歡的電影、書(shū)籍等轉(zhuǎn)移患者的注意力，緩解其緊張情緒。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 術(shù)中觀察和詢問(wèn)患者有無(wú)不適。本組患者一站式手術(shù)全程均在局部浸潤(rùn)麻醉下完成，患者術(shù)中給予咪達(dá)唑侖、枸櫞酸芬太尼持續(xù)泵入，導(dǎo)管室護(hù)士勤觀察和詢問(wèn)患者有無(wú)不適并及時(shí)解決。10 例消融術(shù)中疼痛反應(yīng)劇烈，請(qǐng)示醫(yī)師后加大術(shù)中咪達(dá)唑侖、枸櫞酸芬太尼給藥量，減輕患者痛苦，并及時(shí)跟患者溝通，緩解患者緊張焦慮情緒，配合醫(yī)師手術(shù)。8 例術(shù)中嗜睡明顯，在請(qǐng)示醫(yī)師后給予咪達(dá)唑侖減量。3 例患者術(shù)中因枸櫞酸芬太尼出現(xiàn)惡心、嘔吐等副作用，配合醫(yī)師及時(shí)給予對(duì)癥處理后緩解。

2.2.2 持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)。一站式手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，并且導(dǎo)管消融和左心耳封堵術(shù)中并發(fā)癥不盡相同，需密切監(jiān)測(cè)術(shù)中心電、血壓和血氧飽和度變化，配合醫(yī)生及時(shí)對(duì)癥處理。射頻消融術(shù)中患者因疼痛、消融損傷刺激可發(fā)生迷走反射，引起心率、血壓突然下降，給予阿托品靜脈推注等處理后心率、血壓可逐漸恢復(fù)。左心耳封堵術(shù)中需警惕心包填塞、左房食道瘺發(fā)生。一站式手術(shù)中，患者左心房及左心耳肺靜脈側(cè)剛完成消融，局部充血水腫嚴(yán)重，即刻封堵，術(shù)中操作稍不慎即可造成心包填塞[8]。本組1 例患者在封堵過(guò)程中發(fā)生心包填塞，立即行心包穿刺，效果欠佳，后轉(zhuǎn)心外科行手術(shù)治療。封堵完成后所有患者均清醒狀態(tài)下即刻完成經(jīng)食道彩超檢查，部分患者因消融損傷食道，術(shù)中的經(jīng)食道檢查有進(jìn)一步損傷食道的風(fēng)險(xiǎn)。本組患者術(shù)后有3 例出現(xiàn)進(jìn)食或飲水中食道疼痛或不適，持續(xù)服用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）1 月后緩解。

2.2.3 預(yù)防空氣栓塞、血栓栓塞。導(dǎo)管消融和左心耳封堵術(shù)中，在導(dǎo)管和器械交換過(guò)程中，均易發(fā)生空氣栓塞。因此術(shù)中需與醫(yī)生緊密配合，器械交換過(guò)程中需及時(shí)給予肝素鹽水沖洗鞘管，避免氣體進(jìn)入和附壁血栓形成，必要時(shí)也可經(jīng)鞘持續(xù)給予肝素鹽水泵入。護(hù)士術(shù)中需密切觀察患者神志及血氧飽和度情況。本組患者術(shù)中每30 min 行血液活化凝血時(shí)間（ACT）監(jiān)測(cè)，通過(guò)調(diào)整術(shù)中肝素用量使ACT 維持在250～350 s。本組患者均未發(fā)生空氣及血栓栓塞情況。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 責(zé)任護(hù)士與導(dǎo)管室人員做好交接，了解患者術(shù)中情況，詢問(wèn)患者有無(wú)胸悶等不適，測(cè)量生命體征后，告知患者生命體征平穩(wěn)，手術(shù)成功。加強(qiáng)巡視觀察，讓患者放松心情，好好休息。每隔30 min 測(cè)量血壓，至少連測(cè)3 次，觀察血壓及心率、節(jié)律，必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)，直至患者血壓平穩(wěn)。

2.3.2 腹股溝穿刺區(qū)護(hù)理。密切觀察穿刺區(qū)有無(wú)滲血血腫。一站式房顫導(dǎo)管消融聯(lián)合左心耳封堵術(shù)，需穿刺2 次股靜脈，且同時(shí)置入8.5F 房間隔穿刺鞘、14F封堵器輸送鞘，股靜脈損傷大，術(shù)后出現(xiàn)動(dòng)靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤，穿刺處血腫等并發(fā)癥發(fā)生率較高，術(shù)后需密切觀察。術(shù)后患者取平臥位，常規(guī)給予彈力繃帶加壓包扎，并沙袋壓迫 2～4 h，制動(dòng) 8～10 h。責(zé)任護(hù)士每30 min 觀察穿刺處情況，有滲血、血腫等情況，需及時(shí)通知醫(yī)師。同時(shí)觀察穿刺側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，如足背動(dòng)脈明顯減弱或不能觸及，需及時(shí)對(duì)癥處理。本組1 例患者發(fā)生輕度血腫，經(jīng)加壓包扎后血腫消失。指導(dǎo)患者下肢進(jìn)行踝泵練習(xí)，防止深靜脈血栓形成。

2.3.3 飲食護(hù)理?；颊咝g(shù)后雖然清醒，但術(shù)中行經(jīng)食道超聲，術(shù)后禁飲、禁食2 h，2 h 后可進(jìn)涼水，觀察患者有無(wú)、喉嚨腫痛等不適。無(wú)不適可進(jìn)食溫半流質(zhì)飲食，如稀飯、面條等，避免熱、刺激性食物。該手術(shù)使用碘造影劑，碘造影劑主要從腎臟排泄，指導(dǎo)患者少量多次飲水，觀察患者尿量情況，術(shù)后4 h 尿量＞800 mL，保證體內(nèi)造影劑的排出。

2.3.4 并發(fā)癥的觀察。左心耳封堵術(shù)嚴(yán)重的并發(fā)癥有心包填塞、封堵器脫落，責(zé)任護(hù)士觀察患者有無(wú)面色蒼白、出冷汗，經(jīng)常與患者溝通，詢問(wèn)患者是否有胸悶等不適。注意患者血壓變化、尿量顏色、有無(wú)牙齦出血等情況發(fā)生，如有立即通知醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行處理。左心耳封堵一定要注意有無(wú)封堵器脫落。術(shù)中封堵器的類型、封堵器大小、釋放部位的選擇，壓縮比及左心耳有無(wú)畸形均會(huì)影響封堵器的穩(wěn)定性。如封堵器脫落，患者會(huì)突發(fā)胸悶、呼吸困難、甚至?xí)炟?。及時(shí)行經(jīng)胸心臟彩超可進(jìn)行鑒別。本組25 例患者均未發(fā)生。

3 小結(jié)

一站式手術(shù)在非瓣膜型房顫的治療中是安全、可行的，尤其適用于一些卒中風(fēng)險(xiǎn)高、不能耐受抗凝藥物或出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，有望成為房顫患者治療策略的新趨勢(shì)[10]。一站式手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，操作復(fù)雜，圍手術(shù)期的護(hù)理對(duì)整個(gè)手術(shù)至關(guān)重要。本組25 例患者經(jīng)過(guò)全面的術(shù)前評(píng)估、周密的術(shù)中觀察配合及精心的術(shù)后護(hù)理，使患者順利度過(guò)圍手術(shù)期，保障了患者的安全。