胡燕

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310003）

皮炎芽生菌病又稱(chēng)北美芽生菌病，是由皮炎芽生菌感染引起的一種慢性化膿性肉芽腫性疾病，主要發(fā)生在美國(guó)和加拿大，在英國(guó)和墨西哥等地也有少數(shù)散發(fā)病例[1，2]。皮炎芽生菌感染多因肺部吸入孢子引起。臨床表現(xiàn)有原發(fā)性肺芽生菌病和肺外芽生菌病，后者有皮膚芽生菌病、芽生菌性骨髓炎、泌尿生殖道感染和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染[3]。芽生菌感染累及身體多個(gè)部位時(shí)又稱(chēng)播散型芽生菌病。我院呼吸內(nèi)科曾收治1 例皮炎芽生菌致肺部感染、皮膚紅腫破潰、左側(cè)股骨下端骨髓水腫伴左膝關(guān)節(jié)腫痛的播散型芽生菌病患者，經(jīng)治療及護(hù)理，患者好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，25 歲，在美國(guó)留學(xué)的中國(guó)學(xué)生。2018年5 月28 日因“發(fā)熱伴咳嗽20 余天”來(lái)我院就診?；颊咧髟V20 余天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳白色粘痰，偶感發(fā)熱，無(wú)畏寒，當(dāng)時(shí)未測(cè)體溫，未進(jìn)一步治療?；颊咧髟V20 天前有過(guò)左膝關(guān)節(jié)外傷史，隨后出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)水腫，活動(dòng)時(shí)疼痛，不能屈曲。10 天前自覺(jué)仍有發(fā)熱癥狀，咳嗽、咳痰癥狀加重，自行口服頭孢霉素治療，主訴服藥后四肢皮膚出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，表現(xiàn)為皮疹，數(shù)天后皮疹融合成腫塊并出現(xiàn)破潰流膿。外院胸部CT 提示：左肺門(mén)結(jié)節(jié)，腫瘤不排除；左下肺團(tuán)塊狀密度增高影，兩肺散在多發(fā)斑點(diǎn)小結(jié)節(jié)影，感染性病變首先考慮。支氣管鏡左上支氣管舌葉開(kāi)口處活檢示支氣管黏膜慢性化膿性炎伴灶性肉芽腫。左膝關(guān)節(jié)MRI 提示：左側(cè)半月板后角損傷；股骨下端骨髓水腫；左膝關(guān)節(jié)積液?；颊咭浴鞍l(fā)熱待查、左膝半月板后角損傷”收住入院。入院時(shí)呼吸平穩(wěn)，有咳嗽，咳白色粘痰，聽(tīng)診雙肺呼吸音清。入院后體溫為不規(guī)則熱，最高時(shí)達(dá)39.2 ℃，無(wú)寒戰(zhàn)。四肢皮膚有散在的紅色腫塊，有壓痛，部分腫塊周?chē)霈F(xiàn)破潰流膿。左膝關(guān)節(jié)水腫，活動(dòng)時(shí)伴有脹痛，評(píng)分4 分，不能屈曲。入院后血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)17.2×109/L，血紅蛋白 138 g/L，血小板計(jì)數(shù)439×109/L。谷丙轉(zhuǎn)氨酶214 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶93 U/L。超敏C 反應(yīng)蛋白218.5 mg/L。骨科會(huì)診：左膝明顯腫脹、髕上囊飽滿、浮髕征（+）。予左膝關(guān)節(jié)腔穿刺抽液，抽出陳舊性血性液體50 mL?；颊呷朐汉笥蚁轮つw腫塊抽膿液送檢找到芽生孢子菌，診斷為“皮炎芽生菌”。醫(yī)囑予泊沙康唑混懸液口服治療。入院第25 天患者體溫正常，無(wú)咳嗽咳痰，四肢皮膚腫塊減小，破潰愈合，無(wú)流膿，左膝關(guān)節(jié)水腫消退，活動(dòng)時(shí)脹痛好轉(zhuǎn)，評(píng)分2 分，能屈曲。胸部CT 提示左下肺野少許炎癥。醫(yī)囑予出院。出院后1 個(gè)半月左右隨訪，患者四肢皮膚無(wú)紅腫，左膝關(guān)節(jié)無(wú)水腫。胸部CT提示兩肺感染病灶已吸收好轉(zhuǎn)。

2 護(hù)理

2.1 呼吸道護(hù)理 監(jiān)測(cè)呼吸頻率、節(jié)律、深度，有無(wú)呼吸困難及評(píng)估呼吸音情況。根據(jù)病情及肺部聽(tīng)診情況給予翻身、扣肺，保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸痰。予心電、血氧飽和度監(jiān)護(hù)，2 L/min 雙鼻導(dǎo)管吸氧，并做好藥物療效及副作用的觀察?；颊吆粑椒€(wěn)，有咳嗽、咳白色粘痰，予床上活動(dòng)，指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰的方法后痰液較易咳出，予及時(shí)送檢化驗(yàn)，治療2周后咳嗽咳痰癥狀好轉(zhuǎn)。

2.2 左膝關(guān)節(jié)護(hù)理 患者左膝關(guān)節(jié)水腫，脹痛，不能屈曲，外出檢查時(shí)使用平車(chē)護(hù)送，避免坐輪椅時(shí)雙腿屈曲從而增加患者的疼痛。遵醫(yī)囑予西樂(lè)葆膠囊止痛治療，疼痛得到緩解。骨科會(huì)診予左膝關(guān)節(jié)腔抽液后注入玻璃酸鈉針治療。入院后3 周患者水腫減輕，關(guān)節(jié)稍能屈曲。

2.3 發(fā)熱護(hù)理 遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)，經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)，2 L/min 雙鼻導(dǎo)管吸氧。監(jiān)測(cè)生命體征，特別是體溫的變化，觀察有無(wú)脫水癥狀，如：出汗減少，尿量減少，皮膚彈性降低或黏膜干燥等。臥床休息，室內(nèi)通風(fēng)，保持合適的環(huán)境溫濕度。衣著或被褥適宜。鼓勵(lì)患者增加熱卡和水分的攝入，告知患者維持足夠的液體攝入以預(yù)防脫水的重要性。遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，維持體液平衡，記錄患者出入量?；颊唧w溫在37.5～38.5 ℃，且患者無(wú)明顯不適時(shí)，給予物理降溫；患者體溫＞38.5 ℃時(shí)，在物理降溫的基礎(chǔ)上使用藥物降溫?；颊呤褂脺厮辽?、冰袋降溫、靜脈補(bǔ)液和西樂(lè)葆口服治療，入院第6 天體溫穩(wěn)定。

2.4 皮膚護(hù)理 皮膚破潰處使用無(wú)菌敷料保護(hù)，每天換藥1 次，保持無(wú)菌敷料干燥、清潔，避免破潰處皮膚相互摩擦[4]。穿寬松柔軟的棉質(zhì)衣褲，保持床單及被褥的干燥整潔。保持皮膚的清潔，每日用溫水清潔皮膚1～2 次，遇發(fā)熱出汗情況增加清潔次數(shù)，清洗時(shí)避開(kāi)皮膚紅腫破潰處及左膝關(guān)節(jié)穿刺抽液處傷口。皮膚紅腫破潰處及左膝關(guān)節(jié)穿刺抽液處傷口使用無(wú)菌生理鹽水清潔，碘伏消毒每日2 次，動(dòng)作輕柔，避免增加患者疼痛。患者及陪護(hù)人員剪短指甲，注意手部衛(wèi)生。皮膚腫塊破潰流膿常規(guī)每3～5 天送檢化驗(yàn)，用無(wú)菌注射器在腫塊邊緣處抽取膿液，立即送檢培養(yǎng)。患者入院當(dāng)天抽取膿液培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)可疑孢子，入院后第5 天抽取膿液經(jīng)感染病原高通量基因檢測(cè)確診皮炎芽生菌?；颊咚闹つw散在紅色腫塊，治療后無(wú)新發(fā)腫塊及破潰流膿情況，入院后3 周四肢皮膚腫塊減小，破潰愈合，無(wú)流膿。

2.5 用藥護(hù)理 患者主要的治療藥物為泊沙康唑混懸液。泊沙康唑混懸液使用前應(yīng)充分搖勻，必須在進(jìn)餐期間或進(jìn)餐后20 分鐘內(nèi)立即服用。該藥的主要不良反應(yīng)是肝毒性，其他有過(guò)敏反應(yīng)、心律失常和QT間期延長(zhǎng)[5]。入院時(shí)患者肝功能谷丙轉(zhuǎn)氨酶及谷草轉(zhuǎn)氨酶均升高，因此遵醫(yī)囑予護(hù)肝藥物治療。指導(dǎo)患者保持心情舒暢，注意休息，保證充足的睡眠，飲食避免脂肪含量高的油膩食物?；颊哂盟幤陂g使用心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)測(cè)，觀察心律變化。定期復(fù)查肝腎功能電解質(zhì)等。患者使用美能、綠汀諾靜滴護(hù)肝治療后肝功能指標(biāo)恢復(fù)正常，用藥過(guò)程中未出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)及心律失常等情況。

2.6 心理護(hù)理 本例患者為在校青年學(xué)生，擔(dān)心皮膚腫塊破潰流膿影響外表；左膝關(guān)節(jié)水腫，脹痛，不能行走，擔(dān)心疾病影響學(xué)習(xí)；治療用藥泊沙康唑，藥費(fèi)昂貴且需自費(fèi)，治療時(shí)間長(zhǎng)，擔(dān)心家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重。入院時(shí)護(hù)士與患者多溝通，真誠(chéng)交流，關(guān)心患者，建立良好的護(hù)患關(guān)系，贏得患者的信任。疾病確診時(shí)針對(duì)性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)，介紹疾病的特征及轉(zhuǎn)歸，藥物的作用優(yōu)點(diǎn)、不良反應(yīng)以及應(yīng)對(duì)的方法，幫助消除心理負(fù)擔(dān)，增加治療的信心。鼓勵(lì)家屬陪護(hù)，給予關(guān)懷，減輕患者心理壓力。出院時(shí)告知患者聯(lián)系電話，有問(wèn)題可及時(shí)與醫(yī)院聯(lián)系，并告知患者，護(hù)理人員會(huì)定期進(jìn)行電話隨訪。

2.7 預(yù)防醫(yī)院感染 該病多因肺部吸入孢子引起，部分病例病原菌可經(jīng)血液播散導(dǎo)致皮膚、骨骼感染[6]，因此應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防控制。該患者單間隔離，接觸患者及其血液、體液等時(shí)需戴手套；床邊備免洗手消毒液，一般醫(yī)療器械如聽(tīng)診器、血壓計(jì)等專(zhuān)用，用后清潔、消毒?；颊咧?chē)锲?，每天定時(shí)用消毒濕巾擦拭消毒?；颊咛狄?、皮膚膿液分泌物及左膝關(guān)節(jié)腔液體污染的物品應(yīng)使用雙層黃色醫(yī)療垃圾袋扎緊包裝，再貼上標(biāo)識(shí)后送污物間處理?；颊叱鲈汉蟠矄挝皇褂贸粞鮾x消毒，床頭柜、床檔及床欄用消毒濕巾擦拭，病室使用紫外線消毒處理。本例患者住院期間未發(fā)生院內(nèi)交叉感染。

2.8 出院隨訪 患者出院后遵醫(yī)囑需繼續(xù)口服泊沙康唑混懸液，因治療時(shí)間長(zhǎng)，需要定期復(fù)查。責(zé)任護(hù)士做好出院隨訪工作，關(guān)注患者出院后的病情變化，提醒患者按時(shí)復(fù)診，為患者解惑答疑，提供健康指導(dǎo)，必要時(shí)幫助預(yù)約檢查，為患者提供方便。

3 小結(jié)

皮炎芽生菌病在國(guó)內(nèi)較少見(jiàn)，護(hù)理上要加強(qiáng)病情的觀察，保持呼吸道通暢，促進(jìn)關(guān)節(jié)滲出液的吸收，控制關(guān)節(jié)疼痛，觀察藥物作用，預(yù)防藥物不良反應(yīng)，加強(qiáng)與患者的溝通和交流，減輕患者的心理壓力，積極做好隨訪工作，減輕患者痛苦，促進(jìn)患者健康。