王翠嫻

（天津市海河醫(yī)院，天津 300350）

結(jié)核性腦膜炎是結(jié)核分枝桿菌進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔而累及腦血管軟腦膜以及蛛網(wǎng)膜甚至腦實(shí)質(zhì)的一種疾病。結(jié)核菌及其毒素引發(fā)血管內(nèi)膜炎,導(dǎo)致血管內(nèi)膜增生、肥厚、管腔狹窄或閉死，腦部供血不足，導(dǎo)致腦梗死。腦梗死是結(jié)核性腦膜炎的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。合并腦梗死的結(jié)核性腦膜炎患者病死率通常是無梗死者的 3 倍以上[1]。我院自 2013 年 12 月至 2018 年 6月收治結(jié)核性腦膜炎合并腦梗死患者11 例，密切觀察患者病情變化，采取積極有效的護(hù)理措施，患者預(yù)后較好，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組患者 11 例，男 6 例，女 5 例，年齡 26～73歲。結(jié)核性腦膜炎合并腦梗死并無特異診斷方法，目前主要是依靠臨床病史及體征，結(jié)合腦脊液檢查及CT、MRI 等改變予以確診。本組患者早期均有發(fā)熱及頭痛癥狀，查體腦膜刺激征陽性，腦脊液檢查符合結(jié)核性腦膜炎改變，經(jīng)抗結(jié)核治療病情緩解，故結(jié)核性腦膜炎診斷明確，部分患者出現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)障礙、面癱及眼球運(yùn)動(dòng)障礙，言語含糊，失語?；颊哳^顱CT，MRI均提示腦梗死，表現(xiàn)為不同程度的低密度病灶。其中多發(fā)性腦梗死4 例，基底節(jié)區(qū)腦梗死6 例，腦干梗死1 例，可見腦梗死病灶，并排除動(dòng)脈硬化性腦梗死等其他梗死因素，故確診為結(jié)核性腦膜炎合并腦動(dòng)脈炎性腦梗死，常見于大腦中動(dòng)脈所支配的區(qū)域。本組患者均給予常規(guī)抗結(jié)核藥物治療，抗炎，脫水降顱壓，抗凝，改善循環(huán)，營養(yǎng)腦細(xì)胞等藥物治療。密切觀察患者病情變化，積極采取有效護(hù)理措施，防止腦水腫，改善腦循環(huán)，積極予患側(cè)肢體康復(fù)鍛煉。其中8例者基本痊愈，自理能力評(píng)分屬輕度依賴或無需依賴；3 例患者仍存在意識(shí)恍惚，患側(cè)肢體肌力3～4 級(jí)，自理能力評(píng)分屬中度或重度依賴。

2 護(hù)理

2.1 加強(qiáng)巡視，密切觀察病情變化 密切觀察患者生命體征，瞳孔大小及意識(shí)狀態(tài)變化，若出現(xiàn)血壓升高、脈搏呼吸變慢、意識(shí)狀態(tài)加深，表明患者顱內(nèi)壓升高，需立即通知醫(yī)生給予處理，防止腦疝形成。由于結(jié)核性腦膜炎患者多在中晚期發(fā)生腦梗死，好發(fā)于基底節(jié)區(qū)，內(nèi)囊區(qū)，患者較早出現(xiàn)肢體無力、偏癱、偏盲、偏身感覺障礙，因此，加強(qiáng)巡視，多與患者溝通，及早發(fā)現(xiàn)病情變化，以免貽誤病情。本組1 例患者在護(hù)士夜間巡視病房時(shí)，發(fā)現(xiàn)一側(cè)肢體無力，立即通知醫(yī)師，經(jīng)頭顱CT 證實(shí)發(fā)生腦梗死，遵醫(yī)囑應(yīng)用阿加曲班藥物溶栓治療，此患者未遺留腦梗死后遺癥。

2.2 用藥護(hù)理 本組患者均給予常規(guī)抗結(jié)核治療，顱內(nèi)壓增高患者給予甘露醇聯(lián)合激素脫水降顱壓治療，一旦確診并發(fā)腦梗死，及時(shí)給予阿加曲班抗凝，丁苯酞、長春西汀改善循環(huán)等治療。

2.2.1 抗結(jié)核藥物的應(yīng)用 嚴(yán)格遵守早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程的治療原則。選擇殺菌作用強(qiáng)、通過腦屏障良好的藥物[2]。告知患者用藥注意事項(xiàng)，觀察藥物不良反應(yīng)，提前告之患者服用利福平后尿液會(huì)變紅；異煙肼可引發(fā)周圍神經(jīng)炎，出現(xiàn)四肢感覺異常；乙胺丁醇可引起球后神經(jīng)炎，出現(xiàn)視物模糊等癥狀；本組患者服用利福平后，沒有因尿液變紅而緊張，1例患者用藥過程中出現(xiàn)肢體感覺異常后及時(shí)通知醫(yī)生，與腦梗死癥狀相鑒別，確定是由藥物副作用引起，遵醫(yī)囑加用維生素B6口服后癥狀逐漸消失。

2.2.2 脫水劑的應(yīng)用 嚴(yán)格遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水劑，注意給藥時(shí)間、劑量。甘露醇脫水治療時(shí)30 min 內(nèi)快速滴完，因其對(duì)血管刺激性強(qiáng)，注意對(duì)血管的保護(hù)。脫水過程中監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，避免發(fā)生電解質(zhì)紊亂。本組患者病程長，前期11 例患者均保留前臂留置針，5 例發(fā)生靜脈炎后根據(jù)需要選擇PICC 或鎖骨下靜脈置管。

2.2.3 腦梗死藥物的應(yīng)用 觀察阿加曲班用藥不良反應(yīng)，是否有牙齦出血、散在皮膚出血點(diǎn)或留置導(dǎo)尿患者有無血尿等，告知患者不可自行調(diào)節(jié)輸液速度，阿加曲班嚴(yán)格按照醫(yī)囑調(diào)節(jié)速度泵入；長春西汀輸液速度宜慢，因擴(kuò)張血管，輸注過快可引起頭痛；丁苯酞輸注嚴(yán)格按照說明保證間隔時(shí)間6 小時(shí)。本組1例患者出現(xiàn)牙齦出血，遵醫(yī)囑及時(shí)停用阿加曲班組液，2 例患者在輸注長春西汀過程中自行加快輸注速度，出現(xiàn)頭痛，及時(shí)查找原因放慢滴速后，頭痛緩解。向患者講解藥物的作用、副作用以及輸注滴速的要求，未再出現(xiàn)自行調(diào)節(jié)滴速現(xiàn)象。

2.3 基礎(chǔ)護(hù)理 保持床單位干凈整潔，如被嘔吐物，分泌物污染后及時(shí)更換。長期臥床患者應(yīng)用氣墊床，骨隆突處給予水膠體敷料或泡沫敷料保護(hù)，并協(xié)助其定時(shí)翻身拍背，翻身過程中注意觀察病情及受壓部位皮膚情況。加用床擋，床尾懸掛跌倒/墜床警示牌，確保患者安全。結(jié)核性腦膜炎為慢性消耗性疾病，并發(fā)腦梗死后的康復(fù)鍛煉更需要高營養(yǎng)攝入，加強(qiáng)患者飲食護(hù)理，請(qǐng)營養(yǎng)科醫(yī)師給予指導(dǎo)，進(jìn)食高蛋白，高熱量，高維生素，易消化飲食。

2.4 心理護(hù)理 本組患者多為中青年，對(duì)疾病的治愈期望高，并發(fā)腦梗死后，更擔(dān)心會(huì)遺留有后遺癥而終日緊張焦慮。發(fā)現(xiàn)存在心理問題后采用音樂療法、運(yùn)動(dòng)療法以及交談法等[3]，有效幫助患者減輕心理壓力。及時(shí)給予患者心理疏導(dǎo)，解答困擾他們的心理問題，講解結(jié)核性腦膜炎和腦梗死的疾病原因，發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，并介紹治愈患者成功案例，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病、重返社會(huì)的信心。臥床期間播放患者喜歡的音樂，轉(zhuǎn)移注意力，特別是在功能鍛煉時(shí)播放音樂，有效緩解患者負(fù)面情緒，減輕疲乏感。

2.5 早期康復(fù)功能鍛煉 保持肢體的良肢位擺放，待病情穩(wěn)定后，進(jìn)行肢體的功能鍛煉，先大關(guān)節(jié)后小關(guān)節(jié)，每日2 次以上，每次約10～30 分鐘；包括對(duì)癱瘓肢體各部位肌肉、關(guān)節(jié)的鍛煉。囑患者取仰臥位，兩側(cè)均進(jìn)行鍛練，先做健側(cè)，后做患側(cè)；活動(dòng)某一個(gè)關(guān)節(jié)時(shí)，近端關(guān)節(jié)必須予以固定；手法輕柔適度，避免產(chǎn)生疼痛；手法的速度緩慢，有節(jié)奏，一般一個(gè)動(dòng)作需要 3～5 秒，每種運(yùn)動(dòng)各 3～5 次為宜。本組患者除上述鍛煉外加針灸療法和蠟療，康復(fù)效果顯著。

2.6 下肢深靜脈血栓預(yù)防 指導(dǎo)患者進(jìn)行早期功能鍛煉，關(guān)節(jié)的外旋，內(nèi)展，屈曲活動(dòng)可增加下肢靜脈的血流速度，指導(dǎo)自主運(yùn)動(dòng)。對(duì)臥床患者每天用抗栓泵治療儀治療5 小時(shí)，壓迫患側(cè)淺靜脈促進(jìn)深靜脈血液回流。本組1 例患者并發(fā)腦梗死后病情進(jìn)展迅速，臥床時(shí)間超30 天，發(fā)生下肢深靜脈血栓，給予抬高制動(dòng)，每日監(jiān)測(cè)腿圍，觀察皮膚顏色、溫度、有無腫脹，遵醫(yī)囑應(yīng)用低分子肝素鈣皮下注射。此例患者出院后2 周復(fù)查時(shí)血栓消失。

2.7 出院指導(dǎo) 出院后遵醫(yī)囑繼續(xù)應(yīng)用抗結(jié)核藥物12～18 個(gè)月，告知患者堅(jiān)持服藥的重要性，向患者及家屬講解每種藥物的用法及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)，如有肝區(qū)不適、厭油、皮膚瘙癢等現(xiàn)象及時(shí)復(fù)診。指導(dǎo)患者及家屬掌握康復(fù)訓(xùn)練方法。對(duì)留有后遺癥患者，囑其出院后繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)鍛煉，恢復(fù)肢體活動(dòng)的最大程度。指導(dǎo)患者合理安排生活，保證充足的睡眠。增加營養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力，避免感冒等誘發(fā)結(jié)核性腦膜炎危險(xiǎn)因素，定期復(fù)查，不適隨診。本組患者出院后，均給予電話隨訪，1 個(gè)月1 次，半年后3 個(gè)月 1 次，1 年后半年 1 次，包括飲食情況，康復(fù)運(yùn)動(dòng)情況，心理改變情況，藥物使用情況，督促患者定期復(fù)查。

3 小結(jié)

腦梗死是結(jié)核性腦膜炎患者中晚期常見并發(fā)癥之一，病灶多發(fā)，梗死部位廣泛，患者病情危重。若病情觀察不到位，未給予及時(shí)處理，會(huì)造成嚴(yán)重的不良后果。對(duì)結(jié)核性腦膜炎合并腦梗死患者，給予積極有效護(hù)理措施，做好病情觀察，用藥護(hù)理，基礎(chǔ)護(hù)理，飲食護(hù)理，早期鍛煉，幫助患者更好地康復(fù)。