涂美娟 畢珊珊 常 婷 張 影 徐宏玲 朱小玉

外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）操作簡便，能夠減輕患者痛苦，減少臨床治療、護(hù)理工作量，已經(jīng)廣泛地應(yīng)用于血液科臨床[1]。但因部分血液病患者在臨床確診時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)凝血功能障礙，同時(shí)因血液病患者同時(shí)處于化學(xué)治療療程中，導(dǎo)致PICC置入初始階段中穿刺點(diǎn)持續(xù)滲血較常見，穿刺點(diǎn)持續(xù)滲血及滲液超過3天是PICC置管初期最常見的并發(fā)癥。然而在治療過程中因輸注血液制品或者高滲藥物容易導(dǎo)致PICC導(dǎo)管內(nèi)沉淀引起堵塞，因此血液病PICC置管初期封管護(hù)理成為一個(gè)重要環(huán)節(jié)，封管液是保持導(dǎo)管通暢同時(shí)盡量減少滲出的一個(gè)重要措施。本研究探討血液病患者PICC置入初始階段穿刺點(diǎn)滲出護(hù)理過程中不同封管液對(duì)滲血及堵管發(fā)生率的影響，探討此過程中封管液的選擇。報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年9月-2017年10月血液惡性腫瘤PICC置管初始階段穿刺點(diǎn)滲出病例為研究對(duì)象；所選擇患者凝血功能均在正常范圍之內(nèi)，正常組血小板計(jì)數(shù)在（5～9）×109/L，PT、APTT均在正常范圍之內(nèi)。所有患者隨機(jī)按封管液不同分為兩組各45例，其中A組為生理鹽水，B組為肝素水，其中肝素封管液根據(jù)最新版美國靜脈輸液協(xié)會(huì)指南，其濃度變化范圍在10～100 U/mL而采用濃度分別為50 U/mL。兩組患者疾病種類、性別、年齡等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。入組前向所有患者告知本研究的內(nèi)容和方法，并簽署知情同意書。

1.2 封管方法 A組患者采用S：10 mL生理鹽水脈沖式?jīng)_管；A：藥物注射；S：10 mL生理鹽水脈沖式?jīng)_管。B組患者采用SASH原則，S：10 mL生理鹽水脈沖式?jīng)_管；A：藥物注射；S：10 mL生理鹽水脈沖式?jīng)_管；H：5 mL肝素封管液正壓封管。封管液最低用量=（導(dǎo)管容積+附加裝置容積）×2。對(duì)輸液間隙期的患者，均每周行兩次沖封管。

1.3 護(hù)理評(píng)估 觀察穿刺點(diǎn)滲出和穿刺點(diǎn)愈合情況，并記錄愈合時(shí)間以及換藥次數(shù)。其中評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)要為置管后至穿刺點(diǎn)愈合滲血后換藥次數(shù)；而堵管評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]為：不完全堵塞：能夠輸入液體，但不能抽出回血，速度減慢，局部疼痛、沖管時(shí)有阻力等；完全堵塞：既不能輸入液體，也不能抽出回血。同時(shí)監(jiān)測(cè)置管前以及置管1周、穿刺點(diǎn)愈合后的活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）和凝血酶原時(shí)間（PT）值，并做比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

B組中穿刺點(diǎn)滲出天數(shù)及換藥次數(shù)要明顯多于A組（t=2.839、4.316，P=0.006、0.00），但是堵管例數(shù)B組要明顯較A組少（χ2=5.1843，P=0.023），兩組穿刺點(diǎn)愈合時(shí)間則差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.672，P=0.09）；見表1。通過對(duì)患者APTT、PT監(jiān)測(cè)，兩組患者在術(shù)前、置管1周及穿刺點(diǎn)愈合后均在正常范圍之內(nèi)，并且兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（APTT：t=0.518、0.076、0.309，P=0.606、0.940、0.758；PT：t=1.383、1.594、0.270，P=0.170、0.115、0.788）。見表2。

表1 兩組患者治療效果比較

表2 兩組患者凝血功能情況比較（±s）

表2 兩組患者凝血功能情況比較（±s）

3 討 論

PICC目前廣泛的應(yīng)用于惡性血液腫瘤臨床長程化療患者中，但是對(duì)于封管液的濃度仍無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，尤其在PICC置管初期伴穿刺點(diǎn)滲血處理中。封管液抗凝濃度過低則容易形成管內(nèi)血栓形成及堵塞等，濃度過高則易引起穿刺點(diǎn)滲血加重甚至穿刺點(diǎn)感染可能，Ting-Kai Leung等[3]的一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)PICC置管初期穿刺點(diǎn)持續(xù)滲血及滲液超過3天是最常見并發(fā)癥。

肝素目前作為一種抗凝封管液廣泛的應(yīng)用于PICC臨床護(hù)理中，一般認(rèn)為在封管時(shí)注入導(dǎo)管的肝素液可以大部分留在導(dǎo)管內(nèi)，來產(chǎn)生抗凝作用，阻止血栓形成來達(dá)到防止堵管的發(fā)生。但肝素封管液可能存在從導(dǎo)管內(nèi)遺漏導(dǎo)致活化部分凝血活酶時(shí)間延長而引起出血，尤其是高濃度的肝素溶液[4]。國內(nèi)相關(guān)研究認(rèn)為PICC導(dǎo)管一般體積為2～2.5 mL，封管液封管后1分鐘漏出率可達(dá)到（26.6～46.0）%，以及PICC標(biāo)量增高或晚期漏出，則可能存在更多的封管液進(jìn)入體內(nèi)循環(huán)的可能[5]。血液病患者因原發(fā)性血小板減少以及化療導(dǎo)致骨髓抑制等，使用抗凝封管液導(dǎo)致凝血功能障礙可能性加大。對(duì)于此種可能，中華護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈治療護(hù)理專業(yè)委員會(huì)頒布的《輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則》中推薦的肝素封管液濃度范圍為10～100 U/mL[6]。

本研究抗凝封管液也根據(jù)推薦采用濃度為50 U/mL的肝素液，我們通過對(duì)凝血功能正?；颊?，置管前、置管1周及愈合后監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT），部分凝血活酶時(shí)間APTT），與生理鹽水相比并未出現(xiàn)明顯差異且處于正常范圍水平。肝素具有較明顯的抗凝作用，以干擾凝血過程的多個(gè)環(huán)節(jié)及延長APTT達(dá)到抗凝目的[7]。近期有研究表明，使用5000 U/mL肝素液封管較1000 U/mL 10 min后相比，APTT則明顯延長；APTT分值每增加1個(gè)單位，出血的概率則增加0.003 倍，堵管風(fēng)險(xiǎn)下降0.663倍，但是低濃度肝素封管液可以有效降低導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率，而不增加出血風(fēng)險(xiǎn)[8～9]。本研究中即采用低濃度封管液封管，滲出及換藥次數(shù)明顯高于生理鹽水封管組，但這些大都發(fā)生于置管1周以內(nèi)，但沒有增加穿刺點(diǎn)愈合時(shí)間。兩組患者凝血監(jiān)測(cè)沒見明顯差異，這可能和封管液濃度較低，進(jìn)入循環(huán)量較少有關(guān)。

在采用肝素液封管時(shí)出現(xiàn)部分患者一過性疼痛不適，其原因可能是少量肝素液進(jìn)入循環(huán)對(duì)靜脈壁具有一定的刺激作用[10]。由于生理鹽水屬等滲液，一般對(duì)循環(huán)刺激少，使用生理鹽水作為封管液限制少，尤其在血小板減少紫癜、出血疾病、肝臟功能不全、DIC等。但是PICC導(dǎo)管置入后便使得局部血管產(chǎn)生高血流切力發(fā)生，在這種情況下血小板可能出現(xiàn)不可逆聚集，以及紅細(xì)胞受損產(chǎn)生二磷酸腺苷從而加重血小板不可逆性聚集，本研究中生理鹽水封管組即出現(xiàn)堵管率明顯高于肝素封管組也能夠充分說明。

目前導(dǎo)管的材料一直改進(jìn)，但是血栓形成的堵管確難以避免，尤其在PICC置管初期?；颊哂捎趯?duì)PICC的了解缺乏，患者對(duì)穿刺點(diǎn)滲出及擔(dān)心導(dǎo)管脫出，導(dǎo)致置管側(cè)肢體自主活動(dòng)減少；并且置管時(shí)血管穿刺時(shí)血管內(nèi)膜損傷致血栓形成[11]；部分血液惡性腫瘤的促凝因素，再加上PICC的體內(nèi)段較長，容易形成渦流而出現(xiàn)導(dǎo)管頂端微血栓。此時(shí)，如若沖管則可能導(dǎo)致血栓會(huì)進(jìn)入血液循環(huán)中，導(dǎo)致肺栓塞等嚴(yán)重后果。也有通過對(duì)導(dǎo)管容量研究認(rèn)為，封管后48 h封管液漏出率達(dá)70%，而在96 h后漏出率高達(dá)78%，這也說明有大量血液進(jìn)入導(dǎo)管，為導(dǎo)管內(nèi)血栓形成主要因素，因此除了對(duì)封管液的選擇提出要求外，在治療間隔期增更換封管液頻率[6]，但是對(duì)于具體頻率仍有待于進(jìn)一步探討。

綜上所述，在PICC置管初期如果科學(xué)護(hù)理，以及低濃度肝素封管可以有效減少堵管發(fā)生率，且不增加愈合時(shí)間，為安全延長留置時(shí)間提供有力保障。鑒于目前對(duì)PICC置管初期封管液的應(yīng)用研究主要在血液病凝血功能正常患者，但是在許多因凝血功能障礙血液病患者中，對(duì)封管液的種類、劑量、濃度的選擇仍需待進(jìn)一步研究和總結(jié)。