沈光貴 黃曉旭

胰十二指腸切除術(shù)是臨床治療胰十二指腸腫瘤的常用治療手段[1]，該手術(shù)是一種復(fù)雜且創(chuàng)傷很大的腹部外科手術(shù)，涉及臟器多，需要切除的范圍包括部分胰腺、鄰近十二指腸、膽管下端、部分胃部以及空腸上端，并且根據(jù)患者的具體情況還要進(jìn)行膽總管、胰管或胃與空腸的吻合，從而使各種消化液和食物能夠順利沿消化道向下消化、吸收。隨著人們生活水平的提高，胰腺部位各種疾病的發(fā)病率正在增高，據(jù)報(bào)道在美國(guó)最常見的因癌癥死亡的病例中胰腺癌超過胃癌而居第四位[2]，胰十二指腸切除術(shù)在臨床上的應(yīng)用日漸增多，但是由于此手術(shù)的手術(shù)范圍主要是一些消化和吸收器官，所以術(shù)后很容易引起患者營(yíng)養(yǎng)吸收不良、重建吻合處滲漏等并發(fā)癥，術(shù)后需要進(jìn)行積極的營(yíng)養(yǎng)支持。目前胰十二指腸切除術(shù)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持方式主要包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EEN）和胃腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）兩種[3]。隨著醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，胃腸道黏膜的重要功能被一步步發(fā)現(xiàn)，因此腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)支持方式越來越受到臨床醫(yī)生們的重視。本次研究通過對(duì)比觀察腸外營(yíng)養(yǎng)支持與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用于胰十二指腸切除術(shù)后患者的狀況，旨在探討腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持相較于腸外營(yíng)養(yǎng)支持的優(yōu)越性，促進(jìn)該方式進(jìn)一步應(yīng)用于臨床實(shí)踐當(dāng)中，并為臨床工作者提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究為一次對(duì)照研究，將我院普外科于2017年1月-2018年6月收治的52例胰十二指腸切除術(shù)患者納為本次研究對(duì)象，醫(yī)生確診所有患者均需要進(jìn)行胰十二指腸切除術(shù)。入院時(shí)通過計(jì)算機(jī)系統(tǒng)分配給每位患者一個(gè)隨機(jī)數(shù)字，領(lǐng)取到奇數(shù)的25例患者進(jìn)入甲組，手術(shù)后采用腸外營(yíng)養(yǎng)支持方案，作為對(duì)照組，該組男性14例，女性11例，年齡42～75歲，平均年齡（44.32±5.98）歲，其中十二指腸乳頭腺癌18例，十二指腸乳頭神經(jīng)內(nèi)分泌癌4例，十二指腸間質(zhì)瘤3例；隨機(jī)數(shù)字為偶數(shù)的27例患者歸為乙組，該組患者提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，作為實(shí)驗(yàn)組，該組男性16例，女性11例，年齡41～76歲，平均年齡（44.32±5.98）歲，其中十二指腸乳頭腺癌20例，十二指腸乳頭神經(jīng)內(nèi)分泌癌4例，十二指腸間質(zhì)瘤3例。將兩組患者的年齡、性別等人口學(xué)資料以及病程、病情狀況等疾病指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究數(shù)據(jù)具有良好的可比性。本次研究獲得了醫(yī)院倫理委員會(huì)的認(rèn)可，所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 在手術(shù)前，我們必須評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，糾正一般情況，進(jìn)行高熱量、高蛋白飲食，并添加膽鹽和胰蛋白酶以幫助消化吸收，提高患者的手術(shù)耐受性，還要改善凝血功能，防止手術(shù)過程中出現(xiàn)大出血。手術(shù)過程包括切口，探查，切除，消化道重建，引流和縫合等步驟[4]。乙組患者在空腸處做一個(gè)灌食用造瘺口，以便術(shù)后能由此造瘺口灌食營(yíng)養(yǎng)品，盡早為身體提供足夠的營(yíng)養(yǎng)素。造口位置選擇在胃腸吻合口以下30 cm處，腸系膜邊緣被包裹，腹壁戳孔而出[5]。本次研究中進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的患者有13例，其他患者進(jìn)行常規(guī)開放手術(shù)。

1.2.2 營(yíng)養(yǎng)支持方法 甲組視患者情況通過周圍靜脈或中心靜脈向機(jī)體提供腸外營(yíng)養(yǎng)支持；乙組患者通過手術(shù)過程中做的造口進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（能全力，500 mL/瓶，紐迪希亞）支持。

1.3 觀察指標(biāo) ①營(yíng)養(yǎng)前和營(yíng)養(yǎng)后的基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)狀況變化，通過測(cè)量皮褶厚度（TSF）、平均臂肌圍（MAMC）、白蛋白（ALB）進(jìn)行定量描述。②胃腸功能通過監(jiān)測(cè)兩組患者腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣恢復(fù)時(shí)間和肛門排便恢復(fù)時(shí)間等來間接反映。③及時(shí)記錄兩組患者并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)。④統(tǒng)計(jì)兩組患者平均住院時(shí)長(zhǎng)和住院平均花費(fèi)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)狀況比較 進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的乙組患者營(yíng)養(yǎng)狀況要明顯優(yōu)于甲組患者，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)狀況比較（）

表1 兩組患者基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)狀況比較（）

組別 n TSF（mm） MAMC（cm） ALB（g/L）甲組 25 12．65±4．13 21．53±2．34 33．16±3．57乙組 27 18．24±4．23 29．15±4．64 39．44±4．03 t 19．06 10．44 12．03 P 0．003 0．015 0．012

2.2 兩組患者胃腸功能恢復(fù)情況比較 乙組患者腸鳴音恢復(fù)時(shí)間和肛門排氣恢復(fù)時(shí)間都要明顯短于甲組患者，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者胃腸功能狀況比較（±s，h）

表2 兩組患者胃腸功能狀況比較（±s，h）

肛門排便恢復(fù)時(shí)間甲組 25 57．7±16．9 76．6±19．1 85．3±21．1乙組 27 44．5±11．8 55．2±10．5 63．7±17．3 t 15．37 14．33 13．18 P 0．011 0．025 0．029組別 n 腸鳴音恢復(fù)時(shí)間肛門排氣恢復(fù)時(shí)間

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 ①甲組：出現(xiàn)腹腔內(nèi)膿腫的患者有1例，出現(xiàn)低蛋白血癥的患者有2例，1例患者出現(xiàn)肺部感染，1例切口感染，2例患者出現(xiàn)功能性殘胃排空延遲，并發(fā)癥總發(fā)生率為28%。②乙組：上消化道出血 1例，尿路感染 1例，功能性殘胃排空延遲1例，無切口和吻合口并發(fā)癥發(fā)生，并發(fā)癥總發(fā)生率為11.1%。乙組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于甲組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.039，P＜0.05）。

2.4 兩組患者的住院時(shí)間和住院花費(fèi)比較 乙組患者平均住院時(shí)長(zhǎng)、平均住院花費(fèi)均優(yōu)于甲組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者的住院時(shí)長(zhǎng)和住院花費(fèi)比較（±s）

表3 兩組患者的住院時(shí)長(zhǎng)和住院花費(fèi)比較（±s）

組別 n 住院時(shí)長(zhǎng)（h） 住院花費(fèi)（元）甲組 25 35．9±3．8 40974．21±369．8乙組 27 25．4±2．9 29783．46±399．7 t 19．138 16．442 P 0．006 0．017

3 討 論

胰十二指腸切除術(shù)是治療胰腺癌、十二指腸壺腹癌、膽管癌、神經(jīng)性內(nèi)分泌腫瘤等患者的經(jīng)典手術(shù)方式，此手術(shù)牽涉器官甚多，常常累及胃、總膽管、膽囊甚至脾臟等重要臟器，屬于復(fù)雜的大手術(shù)。由于手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥常有發(fā)生，手術(shù)死亡率約為3%～4%[6]。一般認(rèn)為術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與手術(shù)后患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良有密切關(guān)系，所以做好患者術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)支持工作是減少術(shù)后并發(fā)癥，降低死亡率的重中之重。

目前臨床上主要使用的營(yíng)養(yǎng)支持方式主要有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)兩種方式[7]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是指利用鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管、術(shù)中造瘺等導(dǎo)管通過胃腸道提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式，主要在胃腸道尚有功能且安全時(shí)使用[8]。腸外營(yíng)養(yǎng)是指通過周圍靜脈或中心靜脈向手術(shù)前后患者及危重患者提供營(yíng)養(yǎng)支持，全部營(yíng)養(yǎng)均從腸外供給，主要用于維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)患者無法正常進(jìn)食時(shí)的傷口愈合。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和對(duì)人體結(jié)構(gòu)理解的逐漸深入，胃腸道的功能逐漸被重視起來，胃腸道不單單是消化吸收器官，更是重要的免疫器官[9]。越來越多的臨床醫(yī)生也意識(shí)到早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在大型手術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持治療過程后中的重要作用，逐漸在臨床實(shí)踐中推廣此種方式。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)進(jìn)入胃腸道后可以起到局部營(yíng)養(yǎng)的作用，為局部組織提供能量，刺激腸道蠕動(dòng)，同時(shí)還能促進(jìn)腸黏膜細(xì)胞生長(zhǎng)和胃腸激素分泌，有利于胃腸道黏膜屏障作用的正常運(yùn)行，防止腸道菌群的異常轉(zhuǎn)移，降低腸源性感染的發(fā)生概率[8]。另外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持還具有更符合生理、給藥方便、費(fèi)用低廉等一系列優(yōu)勢(shì)。本次研究通過對(duì)比研究早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用于胰十二指腸切除術(shù)患者的效果，發(fā)現(xiàn)進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的乙組患者術(shù)后基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)狀況的恢復(fù)情況、胃腸功能的恢復(fù)時(shí)間、并發(fā)癥的發(fā)生率以及住院時(shí)間和住院花費(fèi)等方面均要優(yōu)于進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持的甲組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持具有很多優(yōu)點(diǎn)，如更符合人體正常生理需要、安全、方便、成本低、住院時(shí)間短等，降低了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)了患者的康復(fù)進(jìn)程，使患者能夠更快的恢復(fù)正常生活，值得臨床推廣應(yīng)用。