張一凡 彭博 高紅霞

1華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院,武漢, 430030；2湖北省人文社科重點研究基地，農(nóng)村健康服務(wù)研究中心，武漢, 430030

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)屬于畢業(yè)后教育(以下簡稱“住培”)。湖北省從2010年起在全省范圍內(nèi)開展住培工作。經(jīng)過數(shù)年的發(fā)展，湖北省的住培工作已逐漸成熟化、體系化，但目前仍然存在一些問題，影響培訓(xùn)質(zhì)量與效果。培訓(xùn)工作是影響培訓(xùn)質(zhì)量的重要因素[1]，不斷優(yōu)化培訓(xùn)內(nèi)容與形式對于提高培訓(xùn)質(zhì)量、全面提升住院醫(yī)師能力具有重要意義。本研究通過問卷調(diào)查，對湖北省住培的培訓(xùn)形式及住院醫(yī)師的能力提升情況進行研究，希望能夠發(fā)現(xiàn)其中存在的問題并提出對策

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

根據(jù)地理位置和經(jīng)濟發(fā)展?fàn)顩r，分別選取位于湖北省東、中、西部的武漢市、荊門市、十堰市作為調(diào)查地點。根據(jù)3市的住培基地數(shù)量，在武漢市選取5家醫(yī)院，荊門市、十堰市分別選取1家醫(yī)院進行調(diào)查。將2015-2017年入院的住院醫(yī)師作為調(diào)查對象，根據(jù)各醫(yī)院規(guī)模以及在培人數(shù)，通過方便抽樣的方法每家醫(yī)院分別抽取30-80位在培住院醫(yī)師進行調(diào)查。共發(fā)放問卷280份，回收有效問卷249份，有效回收率為89%。

1.2 研究方法

在參考有關(guān)政策文件、咨詢相關(guān)專家學(xué)者、查閱文獻的基礎(chǔ)上[2-3]，自行設(shè)計“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)狀調(diào)查問卷”。問卷的主要內(nèi)容包括社會人口學(xué)信息、培訓(xùn)的授課形式與頻率、帶教情況、培訓(xùn)期間住院醫(yī)師的能力提升情況及其意見與需求等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用EpiData3.1錄入有效問卷，運用SPSS12.0對數(shù)據(jù)進行分析，分析方法主要是描述性分析，秩和檢驗、χ2檢驗、二分類 logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

調(diào)查對象以女性為主，平均年齡26.12±1.94歲，25-30歲組人數(shù)最多，2016年入學(xué)的住院醫(yī)師占57.4%；學(xué)歷分布以本科為主，占72.7%。見表1。

2.2 培訓(xùn)形式與頻率

在8種授課形式中，主要授課形式(>60%)有4種：科室小講課(78.7%)、病例討論(74.3%)、教學(xué)查房(69.9%)、專業(yè)講座(60.2%)。同時，外院專家講課也是常見的形式之一(35.7%)。此外，還有患者宣教(15.3%)、文獻匯報(14.9%)、月末回顧(6.4%)等授課形式。

表1 調(diào)查對象基本情況(n,%)

注：社會人員*指醫(yī)院面向社會招收的規(guī)范化培訓(xùn)人員；地級市醫(yī)院*指荊門市和十堰市醫(yī)院。

進一步對授課形式的頻率進行分析，并將不同醫(yī)院、不同學(xué)歷的住院醫(yī)師對于病例討論、技能訓(xùn)練和專業(yè)講座頻率的認(rèn)知進行比較發(fā)現(xiàn)，48.6%的住院醫(yī)師認(rèn)為病例討論頻率較低或一般。經(jīng)檢驗，不同地區(qū)(Z=-1.42,P=0.16)、不同學(xué)歷(Z=-0.09,P=0.93)的住院醫(yī)師對于病例討論頻率的認(rèn)知沒有統(tǒng)計學(xué)差異。46.2%的住院醫(yī)師認(rèn)為技能訓(xùn)練頻率比較頻繁，不同地區(qū)住院醫(yī)師對于技能訓(xùn)練頻率的認(rèn)知有統(tǒng)計學(xué)差異(Z=-3.32,P=0.001)，與武漢市相比，地級市住院醫(yī)師認(rèn)為技能訓(xùn)練頻率更為頻繁。

在專業(yè)講座頻率方面，61.4%的住院醫(yī)師認(rèn)為講座頻率比較頻繁，6.4%的住院醫(yī)師認(rèn)為頻率較低。不同學(xué)歷住院醫(yī)師對于專業(yè)講座頻率的認(rèn)知不同(Z=-2.98,P=0.003)，相比于本科畢業(yè)生，碩士或博士認(rèn)為講座頻率更為頻繁。

2.3 帶教情況

194人(78.2%)認(rèn)為帶教老師的帶教水平比較高。在帶教次數(shù)方面，平均1周上級醫(yī)師親自帶教次數(shù)為3次及以上的占49.4%，2次的占20.9%，有29.7%的住院醫(yī)師表示1周帶教次數(shù)為1次或不足1次。

58.3%的住院醫(yī)師表示帶教老師比較積極，經(jīng)檢驗，不同地區(qū)住院醫(yī)師對于帶教積極性的認(rèn)知有統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=13.09，P<0.05)，武漢市住院醫(yī)師選擇帶教積極性較低或一般的(48.3%)多于地級市(23.9%)。

2.4 培訓(xùn)對能力提升的作用及其影響因素

83.5%的住院醫(yī)師認(rèn)為培訓(xùn)對其能力提升有幫助。不同學(xué)歷及不同年齡的住院醫(yī)師對于培訓(xùn)作用的認(rèn)可度不同(P<0.05)，認(rèn)為培訓(xùn)對其有幫助的本科畢業(yè)生多于碩士或博士；不同年齡住院醫(yī)師中，25-30歲組認(rèn)為培訓(xùn)有幫助的高于其他組，見表2。不同身份(χ2=4.08，P=0.25)不同地區(qū)(χ2=0.16，P=0.69)的住院醫(yī)師對培訓(xùn)作用的認(rèn)可度沒有差異。

就能力提升情況而言，住院醫(yī)師認(rèn)為培訓(xùn)后能力提升主要體現(xiàn)在臨床思維(81.9%)、臨床實踐(80.3%)、操作技能(69.1%)、人際溝通(66.3%)等方面；此外還有職業(yè)道德(42.2%)、團隊合作能力(20.9%)、科研能力(7.2%)、教學(xué)能力(4.0%)等方面的提升。

表2 不同特征人群對培訓(xùn)能否幫助能力提升的認(rèn)可度

注：表中數(shù)據(jù)為實際有效數(shù)據(jù)，下同。

以是否認(rèn)可住培為因變量，以社會人口學(xué)特征、病例討論頻率、技能訓(xùn)練頻率、專業(yè)講座頻率、帶教水平、帶教次數(shù)、帶教老師積極性等為自變量，運用前進法進行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、學(xué)歷、病例討論頻率、帶教水平、帶教次數(shù)是培訓(xùn)作用認(rèn)可度的影響因素(P<0.05)。相對于22-25歲組，25-30歲組認(rèn)可住培的可能性更高；碩士和博士比本科生認(rèn)可住培的可能性低；認(rèn)為帶教老師水平較高的住院醫(yī)師比認(rèn)為帶教老師水平較低者認(rèn)可住培的可能性大；以病例討論頻率較少者為對照，頻率較高者認(rèn)可住培的可能性更高；平均一周內(nèi)上級醫(yī)師帶教次數(shù)越多，住院醫(yī)師認(rèn)可住培的可能性越高。見表3。

表3 培訓(xùn)作用認(rèn)可度的影響因素

2.5 住院醫(yī)師的意見與需求

住院醫(yī)師認(rèn)為現(xiàn)階段所在醫(yī)院住培工作最需要完善的方面是帶教醫(yī)師帶教意識不足(34.9%)、實踐操作機會少(34.1%)、部分培訓(xùn)流于形式(32.0%)及培訓(xùn)方案缺乏針對性(30.1%)。

3 討論

3.1 培訓(xùn)認(rèn)可度有待提高，能力提升不全面

調(diào)查結(jié)果顯示，83.5%的住院醫(yī)師認(rèn)為住培對其有幫助，國內(nèi)其他文獻報道住院醫(yī)師整體認(rèn)可度大多在65%-96%[4]，湖北省屬中等水平。在能力提升方面，培訓(xùn)后住院醫(yī)師的能力提升主要體現(xiàn)在臨床思維及實踐、操作技能、人際溝通等方面，而職業(yè)素養(yǎng)、科研能力、團隊合作能力、教學(xué)能力等提高的效果不太明顯，與國內(nèi)其他文獻報道相似[5]。這個結(jié)果不僅與住培的目標(biāo)相違背，也不利于住院醫(yī)師的全面發(fā)展，而且與國外相比，目前我國的住院醫(yī)師培養(yǎng)主要還是集中在專業(yè)理論、臨床技術(shù)操作等層面，這些只是醫(yī)師執(zhí)業(yè)的基本要求，對于人文素養(yǎng)及綜合能力等方面的培養(yǎng)我國與國外相比還有較大差距[6]。

3.2 不同年齡、不同學(xué)歷住院醫(yī)師的培訓(xùn)認(rèn)可度存在差異

25-30歲和學(xué)歷為本科的住院醫(yī)師對于培訓(xùn)的認(rèn)可度較高，而20-25歲、30-35歲組和博士、碩士的認(rèn)可度則較低。20-25歲的住院醫(yī)師大多剛結(jié)束本科階段的學(xué)習(xí)，他們有的還計劃攻讀碩士甚至博士，因此容易對占用3年時間的住培產(chǎn)生抵觸情緒。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該年齡段的住院醫(yī)師大部分為社會人員，除了繁重的學(xué)業(yè)壓力之外，他們還要面臨結(jié)業(yè)時再次就業(yè)或者升學(xué)的雙重壓力，導(dǎo)致認(rèn)可度下降。

對于30-35歲及學(xué)歷為博士、碩士的住院醫(yī)師來說，在醫(yī)學(xué)院校多年的學(xué)習(xí)使得他們對于基礎(chǔ)理論、知識和技能的掌握更加全面，臨床能力也更強，因此在培訓(xùn)中的收獲感可能相對較低。同時目前研究生教育與住培并未有效銜接，培訓(xùn)內(nèi)容的重復(fù)性易使他們產(chǎn)生抵觸情緒[7]。除此之外，這部分人群有可能因能力較強而實際承擔(dān)更多、更重要的醫(yī)療任務(wù)，但與之相比薪酬的增長卻有限[8]，工作量與回報的不成正比導(dǎo)致認(rèn)可度下降。

3.3 病例討論頻率有待提升

病例討論是住院醫(yī)師學(xué)習(xí)理論知識、培養(yǎng)臨床思維能力的重要途徑。調(diào)查結(jié)果顯示，病例討論頻率是住院醫(yī)師培訓(xùn)認(rèn)可度的影響因素，但仍有48.6%的住院醫(yī)師認(rèn)為所在住培基地的病例討論頻率一般或較低。目前各住培基地大多缺乏對于帶教老師的有效監(jiān)管措施，對于病例討論頻率也沒有明確的規(guī)定，導(dǎo)致一些帶教老師對病例討論不夠重視，組織病例討論的次數(shù)比較隨意。除此之外，各醫(yī)院的激勵政策不完善，給予帶教老師的獎勵及補貼較少，帶教積極性不足也可能是病例討論次數(shù)較少的原因。

3.4 帶教情況仍需優(yōu)化

本研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)為帶教老師水平較高的住院醫(yī)師認(rèn)可培訓(xùn)的可能性更大。帶教老師是培訓(xùn)的主要執(zhí)行者，其帶教水平與培訓(xùn)質(zhì)量、培訓(xùn)效果密切相關(guān)。同時住院醫(yī)師認(rèn)可住培的可能性與上級醫(yī)師帶教次數(shù)呈正相關(guān)，與國內(nèi)其他文獻的研究結(jié)果一致[9]。目前上級醫(yī)師帶教次數(shù)不理想，超過一半的住院醫(yī)師表示平均每周帶教次數(shù)為2次或以下。這可能是因為一些科室對住院醫(yī)師培養(yǎng)不夠重視，簡單地將住培看作一種臨床實習(xí)，更多地要求住院醫(yī)師參與到臨床事務(wù)之中，忽視了對他們知識技能的培養(yǎng)，在一定程度上存在以工代培的現(xiàn)象。而且住培基地多為三級醫(yī)院，帶教醫(yī)師平時臨床醫(yī)療工作繁忙，還要兼顧科研任務(wù)、其他教學(xué)任務(wù)以及自身的職稱晉升等，導(dǎo)致其對住培投入的精力及時間不足，每周帶教次數(shù)減少。此外，住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)到非本專業(yè)科室后不被帶教老師重視也有可能影響帶教情況。

4 建議

4.1 制定個性化的培養(yǎng)方案

住培基地應(yīng)根據(jù)住院醫(yī)師的不同學(xué)歷及其實際能力制定個性化培養(yǎng)方案?？梢栽谂嘤?xùn)之前對住院醫(yī)師進行考核，對于通過考核、能力達到一定水平的住院醫(yī)師，適當(dāng)減免培訓(xùn)年限。同時做好研究生教育與住培之間的銜接，在培訓(xùn)時，充分考慮住院醫(yī)師以前已經(jīng)熟練掌握的知識與技能，盡可能地避免重復(fù)性的學(xué)習(xí)與考核，減輕醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的負擔(dān)。

4.2 優(yōu)化病例討論內(nèi)容與形式

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)保證足夠的病例討論次數(shù)，病例討論可以由住院醫(yī)師輪流準(zhǔn)備并介紹病例供討論交流，之后整理為討論筆記供大家查閱學(xué)習(xí)。討論內(nèi)容不應(yīng)局限于平時常見病例，還要重視對疑難病例的探索與學(xué)習(xí)。討論時應(yīng)當(dāng)有帶教老師參加并及時糾正錯誤、解答疑惑。除此之外，住培基地還可以通過教授組織討論、專題報告會、分組式講座等多種形式來加強住院醫(yī)師對于病例及相關(guān)理論知識的了解與掌握。

4.3 提升帶教水平及帶教積極性

住培基地應(yīng)加強帶教老師的資格認(rèn)證，并注重其教學(xué)方法的培養(yǎng)與訓(xùn)練，不斷提升其教學(xué)水平。住培基地可以定期對帶教老師的帶教水平、帶教積極性、工作成績等進行綜合考核，并及時反饋評價結(jié)果；同時制定與考核相匹配的獎懲管理辦法，將評價結(jié)果作為培訓(xùn)、外出學(xué)習(xí)以及申請出國交流等的依據(jù)[10]，對優(yōu)秀的帶教老師授予榮譽稱號、給予物質(zhì)獎勵等，不斷提升帶教老師積極性。同時應(yīng)加強對于帶教老師的監(jiān)督管理，有條件的醫(yī)院可以成立督導(dǎo)小組，定期對臨床培訓(xùn)情況進行監(jiān)督檢查，促使帶教老師認(rèn)真履行職責(zé)。

4.4 促進住院醫(yī)師綜合能力的提升

應(yīng)該加強對于住院醫(yī)師職業(yè)道德、科研能力等方面的教育，不斷提升住院醫(yī)師綜合能力?？梢圆捎谜撐难杏憰?、文獻學(xué)習(xí)、學(xué)術(shù)年會等方式，提升其學(xué)術(shù)科研水平；安排年資較高的住院醫(yī)師承擔(dān)一定的教學(xué)任務(wù)[11]，如指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生的實習(xí)等。實施全面化、多角度的考核與評估，可以借鑒美國的360度全方位評價方法，通過住院醫(yī)師自評、同年資住院醫(yī)師互評、上級帶教醫(yī)師評價、患者評價等多種評價方式[12]，全面、公正地評價住院醫(yī)師在職業(yè)素養(yǎng)、團隊協(xié)作等方面的綜合表現(xiàn)。