張玲玲

南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院，南京市婦幼保健院(210000)

異位妊娠是婦科常見的急腹癥，可發(fā)生于輸卵管、卵巢、宮頸以及腹腔等多個部位，其中輸卵管妊娠占比高達(dá)95%[1]。 目前腹腔鏡手術(shù)是臨床上治療輸卵管妊娠的主要方式，包括腹腔鏡下輸卵管切開取胚術(shù)以及輸卵管切除術(shù)，本文對這兩種術(shù)式療效進(jìn)行對比，為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2014年1月—2016年1月在本院婦科收治的110例輸卵管妊娠患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中60例行腹腔鏡下輸卵管切開取胚術(shù)(觀察組)，50例行腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)(對照組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后病理確診為輸卵管妊娠；②患者具有生育要求；③術(shù)后隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)： 既往有不孕病史。

1.2 手術(shù)方法

通過氣管插管全身麻醉，常規(guī)消毒鋪單后于臍孔穿刺，注入CO2氣體，維持氣腹壓力在12mmHg，于臍上行一10 mm的切口，置入Trocar及腹腔鏡，在腹腔鏡直視下于左、右下腹分別做操作孔置入Trocar，腹腔鏡下確診輸卵管妊娠。輸卵管切開取胚術(shù)：于輸卵管系膜對側(cè)緣輸卵管妊娠最薄部位，沿輸卵管作縱行切口，暴露輸卵管內(nèi)妊娠物與血塊，使用勺狀鉗取出妊娠物與血塊，然后采用生理鹽水對輸卵管腔進(jìn)行沖洗，并采用雙極電凝止血，隨后于輸卵管系膜處注射甲氨蝶呤40～50mg局部化療。輸卵管切除術(shù)：采用分離鉗提起輸卵管傘端，用雙極電凝靠近輸卵管鉗夾、電凝輸卵管系膜，再剪斷系膜直至輸卵管宮角部，用雙極電凝切斷輸卵管，置入標(biāo)本袋取出標(biāo)本。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、血β-hCG恢復(fù)時間、腹腔鏡手術(shù)后輸卵管通暢情況，以及腹腔鏡術(shù)后隨訪2年內(nèi)妊娠情況。術(shù)后2周血hCG值較術(shù)前下降<10%。為持續(xù)異位妊娠。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

觀察組年齡(26.3±3.1)歲，對照組年齡(27.4±3.5)歲；觀察組停經(jīng)(48.5±4.9)d，對照組停經(jīng)(50.1±5.6)d；觀察組包塊直徑(3.8±0.4)cm，對照組包塊直徑(3.9±0.5)cm；觀察組血β-hCG值(4556.9±1492.3)U/L，對照組(4758.7±1248.6)U/L。兩組比較無差異(P>0.05)。

2.2 術(shù)中情況比較

觀察組與對照組術(shù)中出血量(29.9±8.7ml、27.3±6.4ml)無差異(P>0.05)，手術(shù)時間(54.3±7.9min、40.8±7.3min)有差異 (t=9.203，P<0.05)。

2.3 術(shù)后情況比較

觀察組與對照組β-hCG恢復(fù)時間(32.6±3.7d、24.2±2.3d)有差異(t=13.934，P<0.05)。觀察組持續(xù)異位妊娠2例(3.3%)。兩組均在術(shù)后6個月月經(jīng)干凈3～7d行輸卵管碘油造影檢查，觀察組患側(cè)輸卵管通暢率為18.3%(11/60)，對側(cè)輸卵管通暢率為71.7%(43/60)，而對照組對側(cè)輸卵管通暢率為66.0%(33/50)，兩組無差異 (P>0.05)。

2.4 妊娠情況比較

術(shù)后2年內(nèi)，觀察組宮內(nèi)妊娠38例(63.3%)，對照組27例(54.0%)，兩組無差異(P>0.05)；觀察組異位妊娠(患側(cè)+對側(cè))9例(15.0%),對照組1例(2.0%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.115，P<0.05)。

3 討論

隨著超聲技術(shù)及實(shí)驗(yàn)室檢查的不斷發(fā)展，使得越來越多的異位妊娠能夠早期診斷，也為腹腔鏡手術(shù)提供了時機(jī)。近年來臨床上運(yùn)用最多的術(shù)式為腹腔鏡下輸卵管切開取胚術(shù)和腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)。是否切除患側(cè)輸卵管存在爭議，本文就兩種術(shù)式臨床效果進(jìn)行了探討。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下輸卵管切開取胚術(shù)較輸卵管切除術(shù)耗時長且術(shù)后血β-hCG值恢復(fù)正常所需時間也更長。

子宮輸卵管碘油造影可較準(zhǔn)確地判斷輸卵管通暢情況[2]。Chiu等[3]研究發(fā)現(xiàn)對輸卵管妊娠術(shù)后患者行子宮輸卵管碘油造影有利于提高術(shù)后妊娠率。本文中兩組患者均于術(shù)后6個月行輸卵管碘油造影，腹腔鏡輸卵管切開取胚術(shù)后患側(cè)輸卵管通暢率略低于付鳳仙等[4]報(bào)道的21.4%；對側(cè)輸卵管的通暢情況兩組比較無差異。

腹腔鏡輸卵管切開取胚術(shù)導(dǎo)致持續(xù)異位妊娠(PEP)的出現(xiàn)，在行腹腔鏡輸卵管切開取胚術(shù)中，胚囊著床部位不必追求徹底清創(chuàng)，徹底清創(chuàng)不僅不能徹底清除滋養(yǎng)細(xì)胞，而且加重輸卵管黏膜損傷，增加出血量，影響輸卵管的通暢。本院在腹腔鏡保守手術(shù)中給予MTX 40-50mg局部注射，以抑制殘留滋養(yǎng)細(xì)胞生長，降低術(shù)后PEP的發(fā)生率[5]。本資料中持續(xù)異位妊娠率(3.3%)低于Mol等[6]報(bào)道的7%。Cheng等[7]Meta分析結(jié)果顯示：腹腔鏡輸卵管切開取胚術(shù)與輸卵管切除術(shù)相比再次異位妊娠較高。本資料中觀察組重復(fù)異位妊娠率較對照組高。Fernandez等[8]的隨機(jī)對照研究顯示腹腔鏡下輸卵管保守手術(shù)和輸卵管切除手術(shù)相比，隨訪兩年的妊娠率無差異。本研究結(jié)果與之相同。

腹腔鏡輸卵管切開取胚術(shù)和輸卵管切除術(shù)對再次妊娠未見影響，但腹腔鏡輸卵管妊娠切開取胚術(shù)部分患者術(shù)后患側(cè)輸卵管通暢，對術(shù)后妊娠率的提高有一定作用，但患側(cè)輸卵管通暢率仍較低，就如何提高輸卵管切開取胚術(shù)后通暢率需進(jìn)一步研究。應(yīng)結(jié)合患者的實(shí)際情況選擇不同的手術(shù)方式。