林愷 黃周紅 陳秋弟 陳首培 李一鳴 陳潮文

【摘要】 現(xiàn)階段，我國的全科醫(yī)學(xué)仍存在很多問題，比如：學(xué)科建設(shè)與發(fā)展滯緩，學(xué)科定位不清晰，全科醫(yī)學(xué)培養(yǎng)體系及培養(yǎng)質(zhì)量與實際需求存在較大差距等。本文針對這些問題，對本院全科醫(yī)學(xué)中心的學(xué)科建設(shè)、學(xué)科定位、學(xué)科功能狀況等進(jìn)行系統(tǒng)分析，探索適合我國國情的全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)與發(fā)展模式，為切實提高醫(yī)療服務(wù)的延續(xù)性、有效性提供實證依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 三級綜合性醫(yī)院 全科醫(yī)學(xué) 學(xué)科建設(shè) 基層醫(yī)療服務(wù)

[Abstract] At current stage， there exist several problems in general medicine in China， for example， the discipline construction and development are sluggish， the discipline orientation is not clear， and there is a big gap between the general medical education system and the quality of training and actual needs. This research systematically analyzes the discipline construction， subject orientation， and subject function status of family medicine center in the first affiliated hospital of SUMC， exploring the construction and development model of general medical discipline suitable for national conditions， providing evidence to increase the continuity and effectiveness of medical services.

[Key words] Tertiary hospital General medicine Discipline construction Primary care

First-authors address： Family Medicine Centre， First Affiliated Hospital of Shantou University Medical College， Shantou 515041， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.34.043

2018年9月，國家衛(wèi)健委印發(fā)的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地（綜合醫(yī)院）全科醫(yī)學(xué)科設(shè)置指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中強調(diào)，承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地任務(wù)的綜合醫(yī)院要“加強全科專業(yè)基地建設(shè)，增加全科醫(yī)療診療科目，獨立設(shè)置全科醫(yī)學(xué)科”[1-3]。2010年以來，國家多次頒發(fā)相關(guān)文件[4-5]，鼓勵三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立全科醫(yī)學(xué)科，對高等醫(yī)學(xué)院校在全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)及全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)等方面提出明確要求[6]。根據(jù)國家政策導(dǎo)向，國內(nèi)很多高等醫(yī)學(xué)院校及醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)和全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)等方面開展許多嘗試和探索[7]。然而，我國全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)滯緩，全科醫(yī)學(xué)學(xué)科定位不清晰，學(xué)科建設(shè)與發(fā)展缺乏規(guī)范模式，以及全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系、培養(yǎng)質(zhì)量與實際需求之間仍然存在較大差距[8-10]。本文分析本院全科醫(yī)學(xué)分院（即全科醫(yī)學(xué)科）[7]，創(chuàng)建運營3年多來學(xué)科建設(shè)與發(fā)展?fàn)顩r，探索適合我國國情的全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)與發(fā)展模式。本院為高校附屬三級綜合性教學(xué)醫(yī)院，2015 年9月17日創(chuàng)建獨立運營的全科醫(yī)學(xué)分院，暨汕頭大學(xué)—加拿大曼尼托巴大學(xué)聯(lián)合全科醫(yī)學(xué)中心。全科分院總建筑面積約10 000平方米，環(huán)境優(yōu)雅，設(shè)備齊全，是一所按國家和省發(fā)改委要求建設(shè)的國家級全科醫(yī)師臨床培訓(xùn)基地[7]。

1 全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)狀況

1.1 全科醫(yī)學(xué)學(xué)科定位明確

1.1.1 學(xué)科培訓(xùn)服務(wù)定位 全科分院作為醫(yī)療、教學(xué)、科研一體化的全科醫(yī)學(xué)科，依托汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院雄厚的師資力量，配置教學(xué)設(shè)備先進(jìn)、功能齊全的臨床技能中心，通過與加拿大曼尼托巴大學(xué)的合作與交流，聘請國內(nèi)外資深全科醫(yī)學(xué)專家，聯(lián)合培養(yǎng)優(yōu)秀的全科醫(yī)學(xué)人才[7]。同時，分院也為多層次的全科醫(yī)學(xué)人才培訓(xùn)提供多元化的練兵及觀摩平臺。

1.1.2 學(xué)科醫(yī)療服務(wù)定位 全科分院充分利用三級綜合性教學(xué)醫(yī)院優(yōu)越的專業(yè)技術(shù)人才和醫(yī)療設(shè)備資源及品牌效應(yīng)[7]，配置有雙板數(shù)字化X線攝影系統(tǒng)（DR）、西門子彩超機(jī)、全自動生化分析儀等先進(jìn)設(shè)備;設(shè)立具有全科特色及符合全科教學(xué)要求的綜合門診部，開展醫(yī)療、康復(fù)、預(yù)防、保健、健康管理、優(yōu)生優(yōu)育等基層醫(yī)療服務(wù)，為基層社區(qū)患者提供延續(xù)性、綜合性、融合人文的醫(yī)療服務(wù)全過程。全科分院作為連接綜合醫(yī)院醫(yī)療和基層社區(qū)醫(yī)療的紐帶，通過醫(yī)療資源的縱向整合及必要的完善和補充，推進(jìn)基層醫(yī)療規(guī)范化和有序化發(fā)展。

1.2 全科醫(yī)學(xué)學(xué)科功能齊全

1.2.1 多層次的全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng) （1）全科分院依托汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院和加拿大曼尼托巴大學(xué)雄厚的師資力量，運用先進(jìn)的教學(xué)理念和教學(xué)技巧，全面落實全科醫(yī)學(xué)基地培訓(xùn)工作，包括住院醫(yī)師規(guī)培、全科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)計劃，以及各層級全科醫(yī)師培訓(xùn)、技能考核和臨床教學(xué)師資培訓(xùn)等。同時，充分利用三級綜合性教學(xué)醫(yī)院本部優(yōu)質(zhì)的專業(yè)人才、設(shè)備資源、科研基礎(chǔ)，實現(xiàn)三級綜合性醫(yī)院與基層社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在專業(yè)上的對接，為基層全科醫(yī)師搭建高層次培訓(xùn)平臺[11-12]，全方位拓寬全科醫(yī)師的培訓(xùn)途徑。（2）注重全科崗位能力培訓(xùn)：全科分院設(shè)立的臨床技能培訓(xùn)中心總投資1 100萬元，占地面積1 000平方米，配置數(shù)字化的中央監(jiān)控室，擁有一批智能化全自動綜合模擬人及160多套各種功能齊全的教學(xué)模型?；刈⒅厝茘徫患寄芘嘤?xùn)與基層實踐結(jié)合，充分發(fā)揮全科分院集教學(xué)、訓(xùn)練、考核、科研及社會服務(wù)多位一體的臨床技能培訓(xùn)平臺功能，為培訓(xùn)學(xué)員提供一個全科臨床思維及臨床技能操作的模擬實訓(xùn)場所。（3）多元化師資能力培訓(xùn)：每年定期對分院教職員工及醫(yī)聯(lián)體各醫(yī)院的全科師資進(jìn)行培訓(xùn)，從國家最新政策解讀、人文精神、全科理念、教學(xué)能力、溝通技巧，以及基本理論、基本技能等方面給予針對性培訓(xùn)。邀請國外全科醫(yī)學(xué)專家聯(lián)合舉辦《全科醫(yī)學(xué)工作坊》，聯(lián)合開展全科典型病例討論、帶領(lǐng)醫(yī)學(xué)院全英班學(xué)生開展雙語病例討論，以及請美國家庭醫(yī)生協(xié)助開展全科門診教學(xué)、臨床帶教加州大學(xué)洛杉磯分校（UCSF）醫(yī)學(xué)院學(xué)生等。從全科醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)概念到臨床實用技能等，全面提升全科師資教學(xué)及帶教能力。（4）基層實踐基地協(xié)同培訓(xùn)：與院本部醫(yī)聯(lián)體下屬基層實踐基地簽訂聯(lián)合培訓(xùn)協(xié)議，為基層實踐基地培訓(xùn)臨床帶教老師、指導(dǎo)醫(yī)師，聯(lián)合開展教學(xué)活動，有效提升社區(qū)實踐基地教學(xué)質(zhì)量。2017年以來，有兩家協(xié)同培訓(xùn)的基層醫(yī)院接受上一級行政部門評審，授權(quán)助理全科醫(yī)師培訓(xùn)基地，成為轄區(qū)衛(wèi)生行政部門設(shè)置、具有示范作用的基層實踐基地。

1.2.2 基本醫(yī)療與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) （1）基本醫(yī)療服務(wù)：全科分院作為三級綜合性教學(xué)醫(yī)院設(shè)立的全科醫(yī)學(xué)醫(yī)療延伸點，設(shè)置全科醫(yī)學(xué)病房、全科醫(yī)學(xué)門診，開放日間病床、日間手術(shù)室，開展門診手術(shù)、兒童保健項目等基本醫(yī)療服務(wù)。分院建立并落實專家坐診制度，在全科綜合門診部的各個診室，除分院的醫(yī)生外，院本部每周定期派專家或高年資的?？漆t(yī)師到相應(yīng)門診坐診。在地處城鄉(xiāng)結(jié)合部的全科分院，專家坐診制度保證了全科醫(yī)療延伸點與三級綜合性醫(yī)院的臨床醫(yī)療水平同質(zhì)化，有效保障了基層的臨床醫(yī)療服務(wù)實力，提高分院服務(wù)口碑及轄區(qū)居民信任度。（2）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)：為基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供臨床技術(shù)支持、雙向轉(zhuǎn)診、衛(wèi)生保健、慢病管理、繼續(xù)教育及進(jìn)修培訓(xùn)等[7];另外，創(chuàng)建住宅區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)點，服務(wù)周邊住宅區(qū)居民，接受轄區(qū)內(nèi)居民咨詢，免費體檢、指導(dǎo)用藥和健康指導(dǎo)等。

2 學(xué)科建設(shè)與發(fā)展的探索

目前，國內(nèi)全科醫(yī)學(xué)科的建設(shè)尚無統(tǒng)一模式[7]，獨立運營的全科醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)較少，多數(shù)全科醫(yī)學(xué)科主要掛靠綜合性醫(yī)院的老年病科、慢性病科、干部療養(yǎng)科，甚至腫瘤科、急診科等 [13-15]?；仡櫺苑治霰驹涸谌壘C合性醫(yī)院創(chuàng)建獨立運營的全科醫(yī)學(xué)科，在學(xué)科建設(shè)與發(fā)展中具有明顯優(yōu)勢，但也存在一些制約因素。

2.1 學(xué)科建設(shè)與發(fā)展優(yōu)勢

2.1.1 人才與資源優(yōu)勢 全科醫(yī)學(xué)科依托三級綜合性醫(yī)院優(yōu)越的專業(yè)人才、設(shè)備資源、科研基礎(chǔ)，推進(jìn)了各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間協(xié)作協(xié)同發(fā)展。在助力全科醫(yī)學(xué)科建設(shè)與發(fā)展中，創(chuàng)新全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)平臺。自2015年以來，全科分院運用本院功能齊全的臨床技能培訓(xùn)中心，充分利用醫(yī)學(xué)院及三級教學(xué)醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)教學(xué)資源，在全科醫(yī)學(xué)規(guī)培、全科醫(yī)師培訓(xùn)、全科轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、“5+3”全科醫(yī)師、“3+2”助理全科醫(yī)師等各層次學(xué)員中，率先應(yīng)用客觀結(jié)構(gòu)臨床技能考試（OSCE）形式進(jìn)行培訓(xùn)和考核[16]，鍛煉提升全科醫(yī)師的臨床思維和崗位勝任能力，收到良好效果。

2.1.2 醫(yī)聯(lián)體的樞紐作用 本院于2016年建立廣東省粵東地區(qū)首個醫(yī)療聯(lián)合體[7]，聯(lián)合區(qū)域內(nèi)的10家醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及9所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共同組成，目前已經(jīng)形成以院本部為核心、涵蓋一級到三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大型緊密型醫(yī)聯(lián)體。全科分院作為融貫醫(yī)聯(lián)體各級醫(yī)院之間的橋梁和紐帶，發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體重要的樞紐作用，暢通雙向交流與合作渠道，有效促進(jìn)現(xiàn)代化醫(yī)院的多元化發(fā)展[17-19]。

2.1.3 互聯(lián)網(wǎng)+與資源共享 三級綜合性醫(yī)院逐步建立的互聯(lián)網(wǎng)+與資源共享，促進(jìn)醫(yī)院的延續(xù)性服務(wù)[16]。通過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)共享患者健康檔案資源，開展家庭醫(yī)生簽約、雙向轉(zhuǎn)診、早期篩查、慢病監(jiān)測，以及康復(fù)照護(hù)等，切實提高醫(yī)療服務(wù)的延續(xù)性。

2.2 學(xué)科建設(shè)的制約因素

2.2.1 學(xué)科建設(shè)與經(jīng)濟(jì)效益不成正比 在社會經(jīng)濟(jì)大環(huán)境下，全科醫(yī)學(xué)的學(xué)科建設(shè)與經(jīng)濟(jì)效益不成正比[7]，可能影響學(xué)科的建設(shè)和發(fā)展。我院全科分院獨立運營3年多來，每年均存在收支負(fù)增長狀況，說明現(xiàn)階段的全科醫(yī)學(xué)科尚屬發(fā)展期，需要國家政策更大幅度傾斜，需要各級醫(yī)療行政部門從社會效益方面考慮而給予更多重視和扶持[7，20]。

2.2.2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不足 雖然基層社區(qū)居民對全科醫(yī)師的需求日益迫切，但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備簡陋、全科醫(yī)生崗位吸引力缺乏、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不足等仍然是目前存在的主要問題[7]。這種狀況也導(dǎo)致基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的社會認(rèn)同度、自我認(rèn)同度均偏低，而直接影響基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的家庭醫(yī)生簽約率、雙向轉(zhuǎn)診率不高等[21]。

2.2.3 教與學(xué)的問題 全科分院的門診患者多為首診，就診具有多樣性特征，病種涵蓋了人體所有的器官系統(tǒng)，是全科培訓(xùn)學(xué)員進(jìn)行現(xiàn)場教學(xué)的最佳教學(xué)場所。但全科分院創(chuàng)建時間較短，培訓(xùn)基地的全科師資、全科理念、帶教能力均有待進(jìn)一步提高。其次，來自基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各級培訓(xùn)學(xué)員參差不齊，他們年齡偏大、學(xué)歷偏低、專業(yè)基礎(chǔ)知識不足，以及脫產(chǎn)培訓(xùn)帶來的工學(xué)矛盾等[7]，導(dǎo)致影響他們的學(xué)習(xí)態(tài)度和培訓(xùn)質(zhì)量[22-23]。

3 討論與建議

目前，在綜合性醫(yī)院設(shè)置全科醫(yī)學(xué)科已納入我國全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地建設(shè)的必要條件[1]，但實際運行中仍存在諸如學(xué)科掛靠混亂、學(xué)科建設(shè)有名無實，學(xué)科定位、診療范疇、服務(wù)模式模糊不清等問題[24]，嚴(yán)重影響學(xué)科建設(shè)和發(fā)展。因此，探索并規(guī)范適合我國國情的全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)與發(fā)展模式勢在必行[2]。

3.1 綜合性醫(yī)院設(shè)置獨立的全科醫(yī)學(xué)科有利于學(xué)科建設(shè)與發(fā)展 《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地（綜合醫(yī)院）全科醫(yī)學(xué)科設(shè)置指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》明確指出，全科醫(yī)學(xué)科屬一級臨床科室，應(yīng)當(dāng)滿足獨立科室建制的必備條件，具有承擔(dān)全科醫(yī)療、教學(xué)、科研的相應(yīng)能力[1-2]。分析認(rèn)為，本院在全科醫(yī)學(xué)學(xué)科的建設(shè)與發(fā)展上，首先能夠明確學(xué)科定位。全科分院以綜合性醫(yī)院優(yōu)越的人才、資源、科研優(yōu)勢為支撐，以醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防等四大職能的功能定位清晰。其次，全科醫(yī)療服務(wù)范圍涵蓋臨床首診、慢病康復(fù)、健康管理、疾病篩查、預(yù)防干預(yù)、培訓(xùn)交流[2]，以及以院本部為核心、涵蓋一級到三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大型緊密型醫(yī)聯(lián)體等。另外，全科醫(yī)學(xué)科發(fā)揮橋梁和紐帶作用[7]，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體各級醫(yī)院之間專科與全科的合作，全科的首診與全程管理，雙向轉(zhuǎn)診、家庭醫(yī)生服務(wù)，以及連接全科與專科、社區(qū)與綜合性醫(yī)院之間的學(xué)術(shù)交流、疑難會診、跨科協(xié)作等。這種雙向健康積極的良性循環(huán)，進(jìn)一步促進(jìn)了全科醫(yī)學(xué)學(xué)科的建設(shè)與發(fā)展。

3.2 強化國家政策導(dǎo)向，促進(jìn)全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)與發(fā)展 《健康中國2030規(guī)劃綱要》要求建立不同層級、不同類別的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間目標(biāo)明確、權(quán)責(zé)清晰的分工協(xié)作機(jī)制[25]，形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動、急慢分治”的合理診療秩序。國務(wù)院頒發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務(wù)的通知》強調(diào)，“推進(jìn)分級診療制度建設(shè)”的政策導(dǎo)向[26]。但多年來，衛(wèi)生資源配置不合理，基層衛(wèi)生服務(wù)軟硬件設(shè)施不足，全科醫(yī)師社會認(rèn)同度、自我認(rèn)同度偏低，“首診在基層”的服務(wù)模式難以落實等問題仍普遍存在[8-10]，說明政策定位與現(xiàn)實落實存在較大的差距。分析認(rèn)為，國家相關(guān)部門應(yīng)重視對全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系相關(guān)政策與運行機(jī)制的研究，盡快著力解決全科醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展中面臨的關(guān)鍵問題[7]。應(yīng)進(jìn)一步強化國家政策導(dǎo)向，完善有關(guān)配套政策與措施，整體調(diào)控，宏觀管理，協(xié)調(diào)組織，統(tǒng)籌規(guī)劃，明確各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能定位，優(yōu)化區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生資源布局，實現(xiàn)資源互補和資源利用最大化。積極推進(jìn)大醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生的資源共享和協(xié)同發(fā)展[27]。

3.3 推進(jìn)人才梯隊建設(shè)，助力全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè) 學(xué)科的建設(shè)與發(fā)展，人才梯隊建設(shè)是關(guān)鍵，而優(yōu)質(zhì)的師資隊伍是培養(yǎng)合格全科醫(yī)學(xué)人才的根本保證。三級綜合性醫(yī)院設(shè)立全科醫(yī)學(xué)科，有利于借助醫(yī)院優(yōu)勢，推進(jìn)全科醫(yī)學(xué)人才梯隊建設(shè)和自我發(fā)展。其次，在堅持全科醫(yī)學(xué)教育長遠(yuǎn)發(fā)展與當(dāng)前實際需求相結(jié)合的基礎(chǔ)上，遵循“以崗位勝任力為導(dǎo)向”的教育理念，以“必需、夠用、實用”為培養(yǎng)原則[7]，為各層級培訓(xùn)學(xué)員“量身定制”教學(xué)計劃;以及創(chuàng)新課程改革，重視“以問題為導(dǎo)向”的臨床思維和臨床技能的課程整合，緩解學(xué)員工學(xué)矛盾，保障良好培訓(xùn)質(zhì)量，促進(jìn)全科醫(yī)學(xué)學(xué)科的建設(shè)與發(fā)展。

綜上所述，綜合性醫(yī)院設(shè)置獨立全科醫(yī)學(xué)科有利于學(xué)科的建設(shè)與發(fā)展。但現(xiàn)階段，還需要進(jìn)一步強化國家政策導(dǎo)向，明確全科醫(yī)學(xué)科的學(xué)科地位和功能定位，推進(jìn)全科人才梯隊建設(shè)，提升社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，逐步建立全科醫(yī)學(xué)的學(xué)科精神、學(xué)科文化和學(xué)科品牌，方能提高全科人才培養(yǎng)質(zhì)量，保障醫(yī)療服務(wù)的一體化和延續(xù)性。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2019-10-11） （本文編輯：周亞杰）