李普華 蔡慧 黃漢寧

【摘要】 目的：探討急性缺血性腦卒中（Acute ischmic stroke， AIS）患者復(fù)發(fā)再入院的相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法：選取2015年1月-2017年3月本院收治的AIS患者293例為研究對(duì)象。回顧患者出院后1年內(nèi)AIS復(fù)發(fā)再入院情況。AIS復(fù)發(fā)入院的納入研究組，AIS未復(fù)發(fā)入院的納入對(duì)照組。將兩組患者的相關(guān)暴露因素作為研究變量進(jìn)行單因素分析與Logistic回歸分析。結(jié)果：293例AIS患者1年內(nèi)復(fù)發(fā)再入院有48例（16.38%），復(fù)發(fā)后的死亡或殘疾率為47.92%。Logistic回歸分析顯示年齡>70歲、依從性不佳、基礎(chǔ)疾病控制不佳、同型半胱氨酸血癥、心房顫動(dòng)、飲食控制不佳、肥胖、大動(dòng)脈粥樣硬化、阿司匹林和/或氯吡格雷抵抗是AIS復(fù)發(fā)入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。結(jié)論：AIS的復(fù)發(fā)率高，復(fù)發(fā)后的殘疾率、殘疾程度及死亡率均明顯增加。影響AIS復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素較多，應(yīng)該針對(duì)性的加強(qiáng)預(yù)防。

【關(guān)鍵詞】 急性缺血性腦卒中 復(fù)發(fā) 危險(xiǎn)因素

[Abstract] Objective： To explore the risk factors of relapse and readmission in patients with acute ischemic stroke （AIS）. Method： A total of 293 AIS patients admitted to our hospital from January 2015 to March 2017 were selected as the study objects. The relapse and readmission of AIS within one year after discharge were reviewed. Patients with recurrent AIS were included in the study group and those without recurrent AIS were included in the control group. Single factor analysis and logistic regression analysis were used to analyze the related exposure factors of the two groups. Result： Among 293 AIS patients， 48 cases （16.38%） had relapse and readmission within one year， and the death or disability rate was 47.92% after relapse. Logistic regression analysis showed that age over 70 years old， poor compliance， poor control of underlying diseases， homocysteinemia， atrial fibrillation， poor diet control， obesity， atherosclerosis， aspirin and/or clopidogrel resistance were independent risk factors for relapse of AIS （P<0.05）. Conclusion： The recurrence rate of AIS is high， and the disability rate， disability degree and mortality rate after recurrence increased significantly. There are many risk factors for the recurrence of AIS， and targeted prevention should be strengthened.

[Key words] Acute ischemic stroke Recurrence Risk factors

First-authors address： Gaozhou Peoples Hospital， Gaozhou 525200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.34.038

急性缺血性腦卒中（Acute ischmic stroke， AIS）約占比我國(guó)腦卒中患者的70%[1]。AIS患者經(jīng)入院治療，病情好轉(zhuǎn)出院后，有相當(dāng)一部分患者因AIS復(fù)發(fā)再入院。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)AIS患者年復(fù)發(fā)率高達(dá)17.7%[2]。AIS復(fù)發(fā)入院，患者的殘疾率、殘疾程度及死亡率均明顯增加[3-4]。因此，通過(guò)分析AIS復(fù)發(fā)再入院的相關(guān)危險(xiǎn)因素，再采取措施控制這些因素，降低AIS復(fù)發(fā)率顯得尤為重要。既往有大量的研究報(bào)道了AIS發(fā)病的危險(xiǎn)因素，但其關(guān)注點(diǎn)為普通人群[5-7]。很少有研究關(guān)注AIS復(fù)發(fā)入院的危險(xiǎn)因素。為了降低AIS復(fù)發(fā)入院率，為AIS復(fù)發(fā)的預(yù)防提供更多的依據(jù)，本研究選取293例AIS患者為研究對(duì)象，開(kāi)展了一項(xiàng)回顧性研究，以探討AIS患者復(fù)發(fā)再入院的相關(guān)危險(xiǎn)因素?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月-2017年3月本院收治的AIS患者293例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者病歷資料完整;（2）出院病歷第一診斷為AIS，且符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》的診斷標(biāo)準(zhǔn)即①急性起病;②局灶神經(jīng)功能缺損（一側(cè)面部或肢體無(wú)力或麻木，語(yǔ)言障礙等），少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損;③影像學(xué)出現(xiàn)責(zé)任病灶或癥狀體征持續(xù)24 h以上;④排除非血管性病因;⑤腦CT或核磁共振排除腦出血[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有腦動(dòng)脈炎、腦腫瘤、腦外傷、腦寄生蟲病的病例;（2）首次入院即死亡的病例;（3）未按醫(yī)囑定期隨訪的病例;（4）不配合完成各項(xiàng)檢查和/或神經(jīng)內(nèi)科量表評(píng)分的病例。293例患者中，男181例（61.77%），女112例（38.23%），年齡39～91歲，平均（63.2±12.5）歲。293例患者入院后均按指南給予緊急處理，包括一般處理、改善腦血循環(huán)、降脂及神經(jīng)保護(hù)等。出院后予以阿司匹林和/或氯吡格雷長(zhǎng)期抗血小板治療，并囑患者定期隨訪?；仡櫥颊?年內(nèi)AIS復(fù)發(fā)入院情況。AIS復(fù)發(fā)入院的納入研究組，AIS未復(fù)發(fā)入院的納入對(duì)照組。

1.2 觀察指標(biāo) 通過(guò)查閱文獻(xiàn)[6-8]與指南，選擇以下13項(xiàng)暴露因素作為觀察指標(biāo)：（1）年齡。（2）性別。（3）依從性。包括隨訪依從性和服藥依從性。1年內(nèi)累計(jì)2次未按時(shí)來(lái)院隨訪或服藥依從性<80%均視為依從性不佳。服藥依從性=實(shí)際服用藥量/應(yīng)服藥量×100%。（4）基礎(chǔ)疾病控制情況。包括“三高”即高血壓、高血脂、糖尿病的控制情況。血壓>140/90 mm Hg或LDL-C>2.6 mmol/L或HbA1c>7%均視為基礎(chǔ)疾病控制不佳。（5）高同型半胱氨酸血癥。血同型半胱氨酸H值大于15為高同型半胱氨酸血癥。（6）大動(dòng)脈粥樣硬化。（7）心房顫動(dòng)。（8）美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale， NIHSS）評(píng)分<8分;（9）缺乏體力活動(dòng)。步行<5 000步/d且從事其他體力活動(dòng)<0.5 h/d為缺乏體力活動(dòng)。（10）飲食控制不佳。鈉鹽攝入量>2.4 g/d或糖類和紅肉等高脂食品攝入>20 g/d為飲食控制不佳。（11）吸煙。（12）肥胖。體重指數(shù)（body mass index， BMI）>28 kg/m2為肥胖。（13）阿司匹林和/或氯吡格雷抵抗?；仡櫺苑治黾{入研究患者的病歷資料，統(tǒng)計(jì)上述13項(xiàng)資料，先將各相關(guān)暴露因素在兩組患者間進(jìn)行單因素分析，再將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素Logistic回歸分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)相關(guān)暴露因素進(jìn)行單因素分析，將分析結(jié)果中P<0.05的因素作為多因素條件行Logistic回歸分析，計(jì)算OR值及95%CI，OR值>1提示該因素影響AIS患者復(fù)發(fā)入院，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AIS患者復(fù)發(fā)入院情況 293例AIS患者出院后1年內(nèi)復(fù)發(fā)再入院有48例，其中男27例（56.25%），女21例（43.75%）。年齡59～91歲，平均（78.2±12.5）歲。48例復(fù)發(fā)再入院的患者中，有5例（10.42%）死亡，有18例（37.50%）殘疾（改良Rankin Scale量表評(píng)分≥3分），死亡、殘疾率達(dá)47.92%。

2.2 AIS患者入院?jiǎn)我蛩胤治?單因素分析結(jié)果顯示，研究組年齡>70歲、依從性不佳、基礎(chǔ)疾病控制不佳、高同型半胱氨酸血癥、大動(dòng)脈粥樣硬化、心房顫動(dòng)、飲食控制不佳、肥胖、阿司匹林和/或氯吡格雷抵抗的檢出率均明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 AIS患者復(fù)發(fā)入院相關(guān)危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析 Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡>70歲、依從性不佳、基礎(chǔ)疾病控制不佳、同型半胱氨酸血癥、心房顫動(dòng)、飲食控制不佳、肥胖、大動(dòng)脈粥樣硬化、阿司匹林和/或氯吡格雷抵抗是AIS患者復(fù)發(fā)入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 AIS患者復(fù)發(fā)入院情況分析 AIS是由于腦動(dòng)脈的閉塞導(dǎo)致的腦組織的缺血梗死，伴隨著神經(jīng)元、星形膠質(zhì)細(xì)胞、少突膠質(zhì)細(xì)胞的損傷，具有高發(fā)病率、高致殘率或致死率及高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)。數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)AIS年復(fù)發(fā)率高達(dá)17.7%[2]。AIS復(fù)發(fā)入院，患者的殘疾率、殘疾程度及死亡率均明顯增加。本研究中，AIS患者復(fù)發(fā)入院比率為16.38%，與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致。48例AIS復(fù)發(fā)入院的患者中，有5例（10.42%）死亡，有18例（37.50%）殘疾，死亡或殘疾率為47.92%，高于AIS首次發(fā)病的死亡或殘疾率（33.4%～44.6%），提示AIS復(fù)發(fā)患者有著更高的殘疾率和死亡率[9]。AIS的復(fù)發(fā)，一方面導(dǎo)致治療的效果變得更差，患者的預(yù)后進(jìn)一步惡化;另一方面，會(huì)導(dǎo)致高額的醫(yī)療費(fèi)用[10]。

3.2 AIS患者復(fù)發(fā)入院的危險(xiǎn)因素 本研究的結(jié)果顯示，年齡>70歲、依從性不佳、基礎(chǔ)疾病控制不佳、同型半胱氨酸血癥、心房顫動(dòng)、飲食控制不佳、肥胖、大動(dòng)脈粥樣硬化、阿司匹林和/或氯吡格雷抵抗是AIS患者復(fù)發(fā)入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高齡人群生理機(jī)能隨著年齡的增長(zhǎng)而下降，通常較多合并的基礎(chǔ)疾病，如高血壓、高血脂和糖尿病等[11]。高齡患者容易同時(shí)并發(fā)心腦血管疾病，心腦血管的脆性和硬度增加，收縮功能減弱[12]。另外，AIS患者所需的營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，需要及時(shí)調(diào)整飲食，飲食控制不佳易導(dǎo)致AIS復(fù)發(fā)。同時(shí)，高齡人群記憶力差，容易漏服藥，忘記隨訪，監(jiān)控疾病狀況[13]。上述因素均可能影響高齡患者AIS復(fù)發(fā)，與國(guó)內(nèi)外其他研究結(jié)果一致。因此對(duì)于年齡>70歲的AIS患者，尤其應(yīng)該注意預(yù)防AIS的復(fù)發(fā)。服藥依從性不佳，可能導(dǎo)致患者的病情在短時(shí)間加劇，如患者自行停用抗血小板藥物，可使血小板聚集增加，導(dǎo)致血栓形成[14]。隨訪依從性不佳則導(dǎo)致患者病情無(wú)法得到及時(shí)、正確的評(píng)估，用藥方案也無(wú)法得到及時(shí)調(diào)整。國(guó)外的大型臨床研究結(jié)果顯示，通過(guò)安排家庭醫(yī)生和社區(qū)隨訪等方式提高患者的依從性，AIS復(fù)發(fā)率顯著下降[15]。表明依從性不佳確實(shí)可能影響AIS的復(fù)發(fā)，同時(shí)也提示預(yù)防AIS復(fù)發(fā)，應(yīng)該保證患者有較高的依從性。

高血壓、高血脂、糖尿病等基礎(chǔ)疾病是AIS的高危因素，相關(guān)指南也把這些基礎(chǔ)病癥的控制列入了AIS二級(jí)預(yù)防的指南[8]。長(zhǎng)期高血壓可導(dǎo)致腦動(dòng)脈出現(xiàn)血管壁重構(gòu)，管壁纖維化，管腔狹窄等病理變化[16]。長(zhǎng)期高血脂，可導(dǎo)致腦動(dòng)脈斑塊的形成[17]。長(zhǎng)期高血糖的患者，血黏度增高，紅細(xì)胞聚集增強(qiáng)，血小板對(duì)血管壁的黏附或血小板相互間的凝集機(jī)能增強(qiáng)[18-19]。因此，控制血壓、血脂、血糖對(duì)于AIS復(fù)發(fā)的預(yù)防極為重要。大動(dòng)脈粥樣硬化尤其是頸總動(dòng)脈粥樣硬化可導(dǎo)致腦部供血不足，與本研究的結(jié)果相似，Touboul等[20]和Lorenz等[21]研究結(jié)果表明大動(dòng)脈粥樣硬化與卒中的復(fù)發(fā)有著重要聯(lián)系，提示在AIS復(fù)發(fā)中扮演了重要角色?？寡“寰奂幬锸茿IS二級(jí)預(yù)防的有效藥物，其效果經(jīng)過(guò)了大量臨床研究證實(shí)，為世界各國(guó)指南所推薦。然而有個(gè)體對(duì)阿司匹林或氯吡格雷存在抵抗，導(dǎo)致卒中預(yù)防或治療失敗。本研究納入的293例AIS患者后經(jīng)檢測(cè)有15例（5.12%）患者存在阿司匹林和/或氯吡格雷抵抗，最終有10例（66.67%）在1年內(nèi)AIS復(fù)發(fā)入院。提示阿司匹林和/或氯吡格雷抵抗是AIS復(fù)發(fā)的高危因素。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)高同型半胱氨酸血癥、心房顫動(dòng)、飲食控制不佳、肥胖可能也會(huì)影響AIS的復(fù)發(fā)。

AIS的復(fù)發(fā)率高，復(fù)發(fā)后的殘疾率、殘疾程度及死亡率均明顯增加。影響AIS復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素較多，其中年齡>70歲、依從性不佳、基礎(chǔ)疾病控制不佳、同型半胱氨酸血癥、心房顫動(dòng)、飲食控制不佳、肥胖、大動(dòng)脈粥樣硬化、阿司匹林和/或氯吡格雷抵抗是AIS復(fù)發(fā)入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?；颊邞?yīng)該針對(duì)性的加強(qiáng)預(yù)防。

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（收稿日期：2019-05-24） （本文編輯：周亞杰）