黎興美

【摘要】 目的：探究子宮內(nèi)膜癌初次手術(shù)后化療對(duì)陰道微生態(tài)的影響并分析其與陰道殘端感染的關(guān)系。方法：回顧性分析2010年1月-2014年3月本院予以術(shù)后化療（觀(guān)察組）及未予以術(shù)后化療（對(duì)照組）的子宮內(nèi)膜癌手術(shù)患者各64例的臨床資料。記錄兩組術(shù)后6個(gè)月陰道微生態(tài)情況和陰道殘端感染狀況差異，比較兩組5年總生存率及無(wú)瘤生存率差異，并使用Kaplan-Meier法繪制生存曲線(xiàn)，評(píng)估兩組術(shù)后生存情況。結(jié)果：術(shù)后6個(gè)月時(shí)，觀(guān)察組陰道清潔度異常率、病原體感染率及陰道殘端感染發(fā)生率均高于對(duì)照組（P<0.05）。術(shù)后5年時(shí)，觀(guān)察組總生存率與無(wú)瘤生存率均高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：子宮內(nèi)膜癌初次手術(shù)后化療可破壞陰道微生態(tài)平衡，并增加陰道殘端感染風(fēng)險(xiǎn)，但化療能延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，于患者遠(yuǎn)期預(yù)后有利。

【關(guān)鍵詞】 子宮內(nèi)膜癌 術(shù)后化療 陰道微生態(tài) 陰道殘端感染 生存率

[Abstract] Objective： To explore the effect of chemotherapy on vaginal microecology after initial surgery for endometrial cancer and to analyze its relationship with vaginal stump infection. Method： The clinical data of 64 patients with endometrial cancer who underwent postoperative chemotherapy （the observation group） and no postoperative chemotherapy （the control group） from January 2010 to March 2014 were retrospectively analyzed. The differences of vaginal microecosystem and vaginal stump infection were recorded in two groups at 6 months after operation. The 5-year overall survival rate and tumor-free survival rate were compared between two groups. The survival curve was drawn by Kaplan-Meier method. Postoperative survival was evaluated in two groups. Result： At 6 months after operation， the abnormal rate of vaginal cleanliness， pathogen infection rate and vaginal stump infection in the observation group were higher than those in control group （P<0.05）. At 5 years after operation， the overall survival rate and tumor-free survival rate in the observation group were higher than those in control group （P<0.05）. Conclusion： Chemotherapy after initial surgery for endometrial cancer can destroy the vaginal micro-ecological balance and increase the risk of vaginal stump infection， but chemotherapy can prolong the survival time and benefit the long-term prognosis of patients.

[Key words] Endometrial cancer Postoperative chemotherapy Vaginal microecosystem Vaginal stump infection Survival rate

First-authors address： Tianmen Traditional Chinese Medicine Hospital， Tianmen 431700， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.34.034

子宮內(nèi)膜癌為常見(jiàn)婦科惡性腫瘤，且隨著近年來(lái)生活方式及環(huán)境污染等影響日趨嚴(yán)重，子宮內(nèi)膜癌發(fā)生率也逐年升高[1]。手術(shù)為子宮內(nèi)膜癌基礎(chǔ)治療手段，但術(shù)后輔助治療方法尚存在較大爭(zhēng)議，部分學(xué)者認(rèn)為，子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)后聯(lián)合化療可控制腫瘤轉(zhuǎn)移，而利于患者術(shù)后生存[2]。但也有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)后化療并不能控制腫瘤復(fù)發(fā)，且化療副反應(yīng)較大，可造成免疫功能障礙及骨髓抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)，影響患者生存質(zhì)量[3]。另外，也有證據(jù)顯示，化療在影響機(jī)體免疫功能及代謝狀態(tài)的同時(shí)，還能破壞患者陰道微環(huán)境，造成陰道微生態(tài)失調(diào)，并增加陰道殘端感染風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者術(shù)后生存[4]?；诖?，此次研究回顧性分析本院予以術(shù)后化療及未予以術(shù)后化療的子宮內(nèi)膜癌手術(shù)患者各64例的臨床資料，以分析化療對(duì)陰道微生態(tài)及陰道殘端感染等方面的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年1月-2014年3月本院予以術(shù)后化療（觀(guān)察組）及未予以術(shù)后化療（對(duì)照組）的子宮內(nèi)膜癌手術(shù)患者各64例臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理學(xué)檢查確診為子宮內(nèi)膜癌;符合手術(shù)治療指征且初次手術(shù)治療;年齡18～65歲;臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴心、肝、腎等重要器官功能障礙;合并嚴(yán)重感染;合并其他惡性腫瘤。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 觀(guān)察組病灶局限于子宮體者予以筋膜外全子宮切除及雙側(cè)附件切除，但對(duì)于年輕、無(wú)高危因素患者可保留卵巢[5];伴有高危因素患者，同時(shí)行盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除[6]。病變侵犯宮頸間質(zhì)者行改良廣泛性子宮切除、雙側(cè)附件切除及盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除，并在術(shù)后7～14 d開(kāi)始給予CAP方案化療[7]，即環(huán)磷酰胺（生產(chǎn)廠(chǎng)家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H32020857，規(guī)格0.2 g/支，500 mg/m2，靜脈滴注，d1），阿霉素（生產(chǎn)廠(chǎng)家：意法瑪西亞，批準(zhǔn)文號(hào)：注冊(cè)證號(hào)H20130186，規(guī)格10 mg/瓶，40 mg/m2，靜脈滴注，d1），順鉑（生產(chǎn)廠(chǎng)家：齊魯制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H37021357，規(guī)格10 mg/瓶，60 mg/m2，靜脈滴注，d1），每4周1次，共化療3～6個(gè)療程。每次化療前均行盆腔檢查、陰道細(xì)胞學(xué)檢查、胸部X線(xiàn)片、盆腹腔超聲、CT及核磁共振檢查、血清CA125檢測(cè)等。對(duì)照組則僅予以子宮內(nèi)膜癌根治性手術(shù)治療，治療方式同上述觀(guān)察組。兩組均予以術(shù)后隨訪(fǎng)5年。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) （1）兩組術(shù)后6個(gè)月陰道微生態(tài)情況：通過(guò)檢測(cè)陰道清潔度及病原體評(píng)估陰道微生態(tài)情況，Ⅰ～Ⅱ度為乳酸桿菌（++～++++）/HP，雜菌（-），白細(xì)胞/膿細(xì)胞（0～15）/HP，上皮細(xì)胞（++～++++）/HP;Ⅲ～Ⅳ度為乳酸桿菌（0～+）/HP，雜菌（+），白細(xì)胞/膿細(xì)胞>15/HP，上皮細(xì)胞（0～1/2視野）/HP。Ⅰ～Ⅱ度為陰道清潔度正常，Ⅲ～Ⅳ度為異常，并記錄病原體檢測(cè)結(jié)果，主要檢查陰道毛滴蟲(chóng)、白色鏈珠菌及混合細(xì)菌感染。（2）兩組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)陰道殘端感染狀況：通過(guò)觀(guān)察術(shù)后陰道殘端出血、膿性分泌物、體溫升高及超聲檢測(cè)殘端炎癥等方式評(píng)估兩組陰道殘端感染狀況。（3）兩組5年生存情況：記錄兩組5年總生存率及無(wú)瘤生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。使用Kaplan-Meier法繪制生存曲線(xiàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀(guān)察組年齡37～56歲，平均（46.54±7.42）歲;Ⅰ期37例，Ⅱ期27例;低分化腺癌38例，漿液性乳頭狀腺癌16例，透明細(xì)胞癌6，腺鱗癌4例。對(duì)照組年齡37～56歲，平均（45.89±7.31）歲;Ⅰ期40例，Ⅱ期24例;低分化腺癌35例，漿液性乳頭狀腺癌18例，透明細(xì)胞癌7例，腺鱗癌4例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組術(shù)后陰道微生態(tài)情況比較 觀(guān)察組陰道清潔度異常率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組各種病原體感染情況對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組總體病原體感染率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組術(shù)后陰道殘端感染狀況比較 術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，觀(guān)察組發(fā)生陰道殘端感染11例（17.19%），對(duì)照組發(fā)生陰道殘端感染3例（4.69%），觀(guān)察組術(shù)后陰道殘端感染發(fā)生率明顯高于對(duì)照組（字2=5.133，P=0.023）。

2.4 兩組術(shù)后5年生存情況比較 術(shù)后隨訪(fǎng)5年時(shí)，觀(guān)察組總生存率為90.63%，無(wú)瘤生存率為81.25%，兩者均高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。兩組生存曲線(xiàn)，見(jiàn)圖1、2。

3 討論

女性陰道是一個(gè)復(fù)雜的微生態(tài)體系，其中乳酸桿菌為正常菌群的優(yōu)勢(shì)菌，與其他菌群相互制約、協(xié)調(diào)，以維持陰道內(nèi)動(dòng)態(tài)平衡的微生態(tài)系統(tǒng)[8]。癌變、手術(shù)、侵入性操作等均能影響陰道自身防御機(jī)制，增加病原微生物侵入風(fēng)險(xiǎn)，而破壞陰道微生態(tài)平衡，影響患者生活質(zhì)量[9]。近年來(lái)，臨床研究發(fā)現(xiàn)，婦科惡性腫瘤根治術(shù)后化療可通過(guò)抑制機(jī)體免疫功能，破壞陰道微環(huán)境，使術(shù)后生殖道感染風(fēng)險(xiǎn)升高，引起患者生存質(zhì)量降低[10]。另有學(xué)者指出，部分高危患者在行根治術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)高，病死率亦較高，術(shù)后化療有其必要性與重要性[11]。因此，明確婦科惡性腫瘤根治術(shù)后化療對(duì)機(jī)體陰道微生態(tài)系統(tǒng)及患者生存時(shí)間的影響，非常重要。對(duì)此，本研究就化療對(duì)子宮內(nèi)膜癌初次手術(shù)患者的影響展開(kāi)分析，以評(píng)估化療安全性，為子宮內(nèi)膜癌治療提供參考依據(jù)。

本研究中使用的化療藥物有明確的抗腫瘤作用機(jī)制，環(huán)磷酰胺可與DNA發(fā)生交叉聯(lián)結(jié)，抑制DNA的合成，也可干擾RNA的功能，屬于廣譜抗腫瘤藥物，對(duì)多種腫瘤有抑制作用;阿霉素能抑制RNA和DNA的合成，為廣譜抗腫瘤藥[12]。順鉑則具有細(xì)胞毒性，能抑制腫瘤細(xì)胞DNA復(fù)制的同時(shí)損傷其細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)，殺傷腫瘤細(xì)胞效果顯著。此三種藥物聯(lián)合的化療方案抗腫瘤效果較好[13]。本研究結(jié)果顯示，給予術(shù)后化療的觀(guān)察組，陰道清潔度異常率為28.13%，明顯高于未予以術(shù)后化療的對(duì)照組的12.50%（P<0.05）?？紤]此結(jié)果與化療藥物在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，也能損傷陰道正常細(xì)胞。正常的陰道細(xì)胞內(nèi)富有糖原，糖原經(jīng)寄生在陰道內(nèi)的陰道桿菌的分解而成乳酸，使陰道內(nèi)保持一定的酸度，可以防止致病菌的繁殖[14]。陰道細(xì)胞的受損，減低了陰道局部防御功能，使致病菌侵入陰道風(fēng)險(xiǎn)升高，從而增加感染發(fā)生率，正如本研究結(jié)果所顯示，觀(guān)察組病原體感染率為20.31%，明顯高于對(duì)照組的7.81%（P<0.05）。同時(shí)，化療藥物還會(huì)影響陰道優(yōu)勢(shì)菌及其他菌群的生長(zhǎng)，破壞菌群的種類(lèi)、比例，導(dǎo)致陰道微生態(tài)失衡[15]。另外，觀(guān)察組術(shù)后陰道殘端感染發(fā)生率明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。推測(cè)此結(jié)果由以下兩個(gè)因素共同作用引起：（1）化療破壞陰道微生態(tài)平衡，病原菌易侵入并生長(zhǎng)繁殖，繼而誘發(fā)感染[16];（2）化療可抑制機(jī)體免疫功能，患者全身防御機(jī)制受限，而在局部病原菌侵入時(shí)，難以發(fā)揮免疫功能，導(dǎo)致感染形成[17]。

除上述結(jié)論外，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀(guān)察組術(shù)后5年總生存率與無(wú)瘤生存率均高于對(duì)照組（P<0.05）。這也提示，化療雖能影響子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后陰道微生態(tài)，并增加殘端感染風(fēng)險(xiǎn)，但能有效控制腫瘤復(fù)發(fā)，提高患者生存時(shí)間及生存質(zhì)量[18]。外國(guó)學(xué)者也指出，對(duì)于部分高危的子宮內(nèi)膜癌患者，術(shù)后化療有其必要性，以減少根治術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)造成的嚴(yán)重后果[19]。此外，有學(xué)者提出，子宮內(nèi)膜癌患者在化療后行規(guī)范引導(dǎo)沖洗，可提高其陰道清潔度，還能減少陰道粘連、狹窄發(fā)生率，對(duì)提高患者生活質(zhì)量有積極意義[20]。因此，臨床在行術(shù)后化療時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密檢測(cè)患者陰道微環(huán)境，并予以規(guī)范陰道重新等防控措施，避免出現(xiàn)陰道殘端感染等不良事件，以提高患者生存質(zhì)量。

綜上所述，子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后化療可影響其陰道微生態(tài)，降低陰道清潔度并增加病原菌感染率，導(dǎo)致陰道殘端感染發(fā)生率升高，但化療能提高患者遠(yuǎn)期生存率，對(duì)患者預(yù)后有一定積極作用。臨床行術(shù)后化療時(shí)，應(yīng)注意防控患者陰道微生態(tài)破壞。

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（收稿日期：2019-05-17） （本文編輯：程旭然）