楊瓊 張勇 郭蘇愛

【摘要】 目的：針灸聯(lián)合中藥治療老年性卒中后神經(jīng)源性尿失禁的效果。方法：選取本院神經(jīng)內(nèi)科2018年8月-2019年8月收治的老年性卒中后神經(jīng)源性尿失禁患者100例，按隨機數(shù)字表法分為對照組與試驗組，各50例。對照組給予卒中常規(guī)治療，試驗組在對照組基礎(chǔ)上針灸聯(lián)合中藥治療。比較兩組治療前、治療10 d及1個月后的尿失禁分級及日常生活活動能力（ADL）量表（Barthel指數(shù)）評分。比較兩組治療1個月后的治療效果。結(jié)果：試驗組治療1個月后尿失禁分級情況及ADL評分均明顯優(yōu)于治療前及對照組（P<0.05）;試驗組治療總有效率為97.87%高于對照組的77.08%（P<0.05）。結(jié)論：針灸聯(lián)合中藥治療老年性卒中后神經(jīng)源性尿失禁，可降低尿失禁分級，改善日常生活活動能力，療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 針灸 中藥 卒中 神經(jīng)源性尿失禁

[Abstract] Objective： To investigate the effect of acupuncture combined with traditional Chinese medicine on neurogenic urinary incontinence after senile stroke. Method： A total of 100 patients with neurogenic urinary incontinence after senile stroke from August 2018 to August 2019 in our hospital of neurology department were selected and divided into control group and experimental group according to the random number table method， 50 cases in each group. The control group was treated with routine treatment for stroke. The experimental group was treated with acupuncture combined with Chinese medicine treatment on the basis of the control group. The urinary incontinence classification and the score of activities of daily living （ADL） scale （Barthel index） before， 10 d and 1 month after treatment were compared between the two groups. The therapeutic effect of 1 month after treatment was compared between the two groups. Result： The urinary incontinence classification and the score of ADL in the experimental group were significantly better than that before treatment and those in the control group （P<0.05）. The total effective rate of treatment in the experimental group was 97.87% higher than 77.08% in the control group （P<0.05）. Conclusion： Acupuncture combined with traditional Chinese medicine in the treatment of neurogenic urinary incontinence after senile stroke can reduce the urinary incontinence classification and improve the activities of daily living. It is worthy of clinical application.

[Key words] Acupuncture Traditional Chinese medicine Stroke Neurogenic urinary incontinence

First-authors address： Yangjiang Traditional Chinese Medicine Hospital， Yangjiang 529500， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.34.019

神經(jīng)源性膀胱是一類由神經(jīng)性病變導(dǎo)致膀胱、尿道功能失常，因而產(chǎn)生一系列并發(fā)癥的疾病總稱[1]。腦卒中是高死亡率的疾病之一，其發(fā)病率和致殘率相當高，而神經(jīng)源性膀胱是腦卒中后嚴重并發(fā)癥之一，以尿失禁為主要臨床表現(xiàn)，也稱神經(jīng)源性尿失禁，尤其老年人，其臨床發(fā)生率可達到40%～60%[2]。部分患者可于恢復(fù)期或后遺癥期恢復(fù)正常的排尿，但也有不能恢復(fù)正常排尿控制的患者，即發(fā)生了持續(xù)性的尿失禁[3-4]。神經(jīng)源性尿失禁給患者帶來了巨大的痛苦，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。腦卒中后神經(jīng)源性尿失禁早期因膀胱功能不穩(wěn)定、大量輸液等情況，以留置導(dǎo)尿處理為主，但留置尿管增加了患者相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率如尿路感染、尿道損傷、尿液溢出、尿管脫出、引流不暢及拔管困難等[5]。本研究通過針灸聯(lián)合中藥治療老年性卒中后神經(jīng)源性尿失禁，療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院神經(jīng)內(nèi)科2018年

8月-2019年8月收治的卒中后尿失禁的老年患者100例。診斷標準：（1）根據(jù)中風(fēng)診斷參照國家中醫(yī)藥管理局制訂的《中風(fēng)病診斷與療效評定標準》[6]。（2）西醫(yī)診斷參照1995 年中華醫(yī)學(xué)會第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》，排除非血管性疾病，結(jié)合患者病史，經(jīng)腦CT/MRI等影像檢查資料等確診為腦卒中[7]。（3）尿失禁參照國際尿控學(xué)會標準[8]。納入標準：（1）符合上述診斷標準，中醫(yī)辨證分型屬中風(fēng)-中經(jīng)絡(luò)型;（2）臨床表現(xiàn)以尿失禁癥狀為主，肢體障礙等伴隨癥狀較輕;（3）患者中風(fēng)前排尿功能正常（行泌尿系彩超有無尿潴留），發(fā)病后出現(xiàn)尿失禁等癥狀;（4）發(fā)病時間3 d～6個月，病情穩(wěn)定，腦血管病病情不再進展;（5）各項生命體征平穩(wěn)，意識清楚，言語功能不影響醫(yī)患交流。排除標準：（1）非腦血管病引發(fā)的尿失禁，合并糖尿病周圍神經(jīng)病變、前列腺增生癥、泌尿系統(tǒng)腫瘤、泌尿系統(tǒng)結(jié)石、尿路手術(shù)史及尿路感染或其他泌尿系統(tǒng)疾病未治愈者;（2）心、肺、腦、肝、腎功能嚴重衰竭，嚴重心臟疾?。ㄐ穆墒С！⒉环€(wěn)定性心絞痛）近期頻繁發(fā)作者;（3）意識障礙或認知功能障礙者，不能配合治療和檢查者;（4）凝血功能障礙及其他具有出血傾向者。剔除標準：（1）病程未結(jié)束，因暈針、灸瘡，穴位局部皮膚潰爛、燙傷及其他不良反應(yīng)而終止治療者;（2）試驗期間，出現(xiàn)尿路感染或其他泌尿系統(tǒng)疾病影響療效評價者，失訪或患者未及時來復(fù)診者。通過隨機數(shù)字表法分為對照組與試驗組，各50例，所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 兩組均依患者各自的情況給予改善循環(huán)、營養(yǎng)腦神經(jīng)、抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊等一般治療。其中試驗組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合針灸和中藥治療。針刺的主要穴位為百會、關(guān)元、氣海、中極、三陰交、腎俞、膀胱俞、肺俞、脾俞等，用1.5寸不銹鋼毫針，按提插捻轉(zhuǎn)補法進行，留針半小時，1次/d。艾灸時先將艾絨捏至圓錐狀，所灸腧穴位涂以少量的凡士林，將艾炷放于氣海、關(guān)元、肺俞、腎俞、膀胱俞之上，用火點燃，患者感到微有灼痛時用鑷子挾走，每穴9壯，1次/d。治療7 d為1個療程，而后休息3 d再進行下一療程，連續(xù)治療3個療程。自擬中藥予腎氣丸、補中益氣湯（熟地黃、山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉、丹皮、桂枝、附子、黃芪、白術(shù)、黨參、升麻、柴胡、陳皮）等加減，水煎服，1次/d，縮泉丸（水蜜丸）口服3～6 g/次，3次/d，治療1個月。觀察治療過程中的副作用及不良反應(yīng)，一旦出現(xiàn)暈針、灸瘡，穴位局部皮膚潰爛、燙傷，或病程當中出現(xiàn)的某些并發(fā)癥，則需適當延長治療時間或剔除本研究。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）兩組治療前、治療10 d及1個月后尿失禁分級情況比較。1級表現(xiàn)為經(jīng)常節(jié)制排尿，失禁次數(shù)每星期≤1次;2級表現(xiàn)為偶爾失禁，失禁次數(shù)每星期≥2次;3級表現(xiàn)為經(jīng)常失禁，每日都發(fā)生，但還有節(jié)制排尿;4級表現(xiàn)為排尿完全失去控制。（2）記錄兩組治療前、治療10 d及1個月后的日常生活活動能力（ADL）評分量表（Barthel指數(shù)）結(jié)果，并進行評價比較。ADL量表（Barthel指數(shù)）有進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、用廁、床椅轉(zhuǎn)移、行動、上下樓梯等10個項目，每個項目10分，滿分100分，評分標準：100分表示日常生活活動能力良好，不需要依賴他人;>60分評定為良，表示有輕度功能障礙，但日?；旧罨咀岳?60～41分表示有中度功能障礙，日常生活需要一定的幫助;40～21分表示有重度功能障礙，日常生活明顯需要依賴他人;<20分為完全殘疾，日常生活完全依賴他人。（3）兩組療效比較。比較兩組治療1個月后的療效。顯效：咳嗽等腹內(nèi)壓升高時，未見尿液溢出，可以自行控制排尿，生活能力正常;有效：小便失禁的次數(shù)較前顯著減少，但仍有失禁，基本不影響生活，可以參加工作;無效：患者尿失禁的癥狀基本無改善，影響正常工作和生活。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 剔除情況 試驗組剔除3例，對照組剔除2例，最終完成試驗95例，其中男55例，女40例，年齡60～75歲，疾病類型：腦出血25例，腦梗死70例。

2.2 兩組一般資料比較 試驗組47例，其中男29例，女18例;平均年齡（68.3±4.9）歲;腦出血13例，腦梗死34例。對照組48例，其中男26例，女22例，平均年齡（70.1±4.3）歲;腦出血12例，腦梗死36例，兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.3 兩組治療前后尿失禁分級情況的比較 治療前，兩組尿失禁分級比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療1個月后，試驗組尿失禁分級情況優(yōu)于治療前及對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.4 兩組治療前后ADL評分比較 兩組治療前ADL評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療10 d及1個月后，試驗組ADL評分均高于治療前，且試驗組ADL評分明顯均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.5 兩組療效比較 試驗組治療總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

現(xiàn)階段藥物對老年性神經(jīng)源性尿失禁的治療效果尚不理想，縱觀近10年來中西醫(yī)治療老年性腦卒中后神經(jīng)源性尿失禁的研究現(xiàn)狀，中醫(yī)針灸治療對腦卒中老年性神經(jīng)源性尿失禁取得了一定的療效，臨床觀察例數(shù)和治療方法較多，有效率達70%～100%，單純中藥治療方面研究極少，局限于健腦、補腎、固攝法[9]。西醫(yī)有平滑肌肌松藥，抗膽堿藥（抑制膀胱活動），受體激動劑與抗憂郁劑（増加尿道阻力，改善微循環(huán)）等。但因腦卒中尿失禁的具體機制不清楚，藥物的有效性、安全性值得考慮，該病中老年患者多，合并基礎(chǔ)疾病及合并用藥復(fù)雜，不良反應(yīng)、遠期療效、難以長期堅持等存在不足，故臨床使用受到限制?？祻?fù)治療目前限于對癥治療較多，對因治療不足，治療方法上存在操作繁瑣、需要較多的人力、治療時間和療效較長等問題[10]。因卒中后神經(jīng)源性尿失禁多為老年人，且常伴發(fā)其他疾病，考慮到用藥的安全性，治療局限性明顯。因而針灸和中藥對該病治療的研究具有較高的臨床價值。

中醫(yī)認為卒中后神經(jīng)源性尿失禁為大腦元神失控[11]。三焦無力而膀胱疏泄會造成尿失禁。百會穴總管全身之陽，其上至腦，下連足膀胱經(jīng)，可以升舉收攝;取關(guān)元和三陰交可以發(fā)揮補腎益氣的效果，提高膀胱氣化的功能。任脈統(tǒng)管全身之陰，和排尿的機能相關(guān)。老年性卒中后神經(jīng)源性尿失禁屬“遺溺”，虛為常見病因，《靈樞·本輸》有：“虛則遺溺”，已明確認識到虛損與小便不禁之間的密切關(guān)系。其中腎司二便為先天之本，腎的封藏、固攝機能失職，就會引起尿液自行排除體外的癥狀;其次是司膀胱開合，膀胱的主要功能是貯尿、排尿，與腎氣的蒸化作用密切相關(guān)。脾為后天之本，脾氣主升，如其主升的作用失職，不能約束水道而致清陽不升，清濁不分，精氣混合下注，可發(fā)為腹脹、腹瀉，若久泄不愈，又常伴有身倦無力、氣短、懶言、動則遺溺等癥狀[12]。因此，培本固腎的同時補中益氣，并提高膀胱機能可以輔助治療。通過本次研究，可以看出針灸聯(lián)合中藥可以對老年性卒中后神經(jīng)源性尿失禁的康復(fù)提供更好的幫助，其總有效率為97.87%，明顯高于常規(guī)治療。近年來針灸用于卒中后尿失禁的研究也有多種方法，有單一針灸療法、復(fù)合針灸療法、灸法聯(lián)合盆底生物反饋、灸法聯(lián)合耳穴激光照射等，但機制的研究還不夠深入[13]。寇存等[14]分析了針刺治療腦卒中后尿失禁168例，對照組84例應(yīng)用血栓通治療，治療組在此基礎(chǔ)上采取針刺，結(jié)果治療組總有效率95.2%，高于對照組的50.0%。劉蘭群等[15]研究了隔鹽隔姜灸神闕穴對卒中后尿失禁的效果，治療組采用神闕穴隔鹽隔醬灸，該組在尿失禁頻次、膀胱殘余尿量等都顯著好于對照組。包燁華等[16]研究了熱敏灸對該病的療效，治療組在尿失禁分級和ADL評分方面優(yōu)于對照組，本研究結(jié)果相符。

本病由氣血不足、脾腎虧虛等引起，患者多有肝郁不舒、濕熱下注等，多本虛，故治療時主要為益氣固攝、溫陽補腎，本研究中補中益氣湯出自李東垣的《內(nèi)外傷辨惑論》，可以治療脾胃氣虛等癥[17]。尿失禁也與膀胱經(jīng)筋松泄，關(guān)閉失常有關(guān)[18]。因而針灸可以固脬、止尿?；颊呙黠@遺尿、漏尿，輕微活動、咳嗽或安靜狀態(tài)均可引起或發(fā)生，屬腎氣不固的范疇[19]。腰為腎府，腦為髓海，后背分布脊髓，患者年齡大，肝腎精虛，腦髓受損，精氣外泄等都可引起腎司小便的能力受損，治療時補腎固氣，填精補髓。外用灸法可以振奮陽氣，溫通督脈，令清陽升騰，小便固澀[20]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究提示補中益氣湯可以通過受體和受體后細胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)調(diào)理脾虛證，改善消化道的組織結(jié)構(gòu);可通過降低腦脊液前列腺素E2和cAMP含量等途徑發(fā)揮甘溫除熱的效果，可以抑制血清酸性磷酸酶活性來抑制前列腺增生等[21]。尿失禁主要為脊髓以上的排尿中樞功能減退，造成膀胱逼尿肌反射亢進、尿道外括約肌松弛[22]。針灸可以刺激排尿相關(guān)的神經(jīng)，且能把刺激傳到丘腦進行神經(jīng)整合，從而起到神經(jīng)調(diào)節(jié)，治療尿失禁的效果[23]。頭部穴位百會對應(yīng)著大腦皮層的排尿中樞，針灸該穴可刺激大腦皮層，恢復(fù)控制脊髓排尿中樞;中極、關(guān)元俞在下腹部，周圍分布著腹部神經(jīng)、盆神經(jīng)、陰部神經(jīng)等，針刺能抑制膀胱逼尿肌到收縮，加強尿道內(nèi)括約肌收縮，還可使刺激上傳到高級的排尿中樞，從而恢復(fù)對低級排尿中樞的控制[24-25]。

綜上所述，針灸聯(lián)合中藥治療卒中后神經(jīng)源性尿失禁能降低腦卒中患者尿失禁治療分級，改善日常生活活動能力，能促進患者腦卒中后功能的恢復(fù)和提高遠期的生活質(zhì)量，療效顯著，副作用小，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-10-18） （本文編輯：田婧）