李素芬 凌琳 吉欣欣 周土地 蘇娜

【摘要】 目的：探討吞咽功能訓(xùn)練聯(lián)合常規(guī)治療對(duì)顱腦損傷氣管切開患者肺部感染和預(yù)后的影響。方法：選取本院2016年4月-2019年4月62例顱腦損傷氣管切開患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與研究組，各31例。對(duì)照組予以常規(guī)治療，研究組予以吞咽功能訓(xùn)練聯(lián)合常規(guī)治療。比較兩組吞咽功能、肺部感染情況、住院情況及生活質(zhì)量。結(jié)果：干預(yù)前兩組吞咽功能優(yōu)良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，研究組吞咽功能優(yōu)良率高于干預(yù)前及對(duì)照組（P<0.05）。對(duì)照組干預(yù)前后吞咽功能優(yōu)良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組肺部感染發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。研究組帶管時(shí)間與住院時(shí)間均短于對(duì)照組，且抗生素費(fèi)用明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。干預(yù)前，兩組各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后，兩組各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均高于干預(yù)前，且研究組各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：顱腦損傷氣管切開患者采取吞咽功能訓(xùn)練聯(lián)合常規(guī)治療可有效改善吞咽功能，降低肺部感染發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，改善預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 顱腦損傷 氣管切開 吞咽功能 肺部感染

[Abstract] Objective： To explore the effect of swallowing function training combined with routine treatment on lung infection and prognosis in patients with craniocerebral injury undergoing tracheotomy. Method： A total of 62 patients with craniocerebral injury undergoing tracheotomy in our hospital from April 2016 to April 2019 were selected. According to the random number table method， they were divided into control group and study group， 31 cases in each group. The control group were treated with routine treatment. The study group was treated with swallowing function training combined with routine treatment. Swallowing function， pulmonary infection， hospitalization status and quality of life were compared between the two groups. Result： Before intervention， there was no significant difference in the rate of good swallowing function between the two groups （P>0.05）. After intervention， the rate of good swallowing function in the study group were higher than before intervention and those in the control group （P<0.05）. There was no significant difference in the rate of good swallowing function before and after intervention in the control group （P>0.05）. The incidence of pulmonary infection in the study group was lower than that in the control group （P<0.05）. The duration of catheter and hospital stay in the study group were lower than those in the control group， and the cost of antibiotics in the study group was significantly lower than that in the control group （P<0.05）. There were no significant differences in all quality of life scores between the two groups before intervention （P>0.05）. All quality of life scores of the two groups after intervention were significantly higher than those before intervention. All quality of life scores of the study group were higher than those of the control group （P<0.05）. Conclusion： Swallowing function training combined with routine treatment can effectively improve swallowing function， reduce the incidence of pulmonary infection， shorten hospitalization time， improve prognosis and quality of life in patients with craniocerebral injury undergoing tracheotomy.

[Key words] Craniocerebral injury Tracheotomy Swallowing function Pulmonary infection

First-authors address： Fifth Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University， Guangzhou 510700， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.34.009

顱腦損傷是臨床中常見(jiàn)的一種神經(jīng)外科疾病，可能導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)多系統(tǒng)功能紊亂及損壞[1]。氣管切開術(shù)是臨床中常見(jiàn)的一種搶救措施，其具有緩解呼吸道梗阻的效果。但氣管切開術(shù)在緩解患者呼吸困難或解除機(jī)體呼吸機(jī)能失常的同時(shí)，也破壞了機(jī)體正常的氣道防御功能。顱腦損傷患者可能因吞咽障礙出現(xiàn)誤吸情況，引發(fā)肺部感染風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者生存情況以及預(yù)后，甚至可能引起患者死亡[2]。因此需要采取有效的措施降低患者肺部感染風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后。吞咽功能訓(xùn)練是臨床中一種治療方式，可幫助患者模擬吞咽動(dòng)作，影響患者氣管運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而改善機(jī)體吞咽功能[3-4]。本研究給予顱腦損傷氣管切開患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加以吞咽功能訓(xùn)練，以探討其對(duì)肺部感染的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2016年4月-2019年

4月收治的62例顱腦損傷氣管切開患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)磁共振檢查確診;（2）氣管切開時(shí)間在6～55 h;（3）均予以規(guī)范化神經(jīng)外科治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重肺部、心臟、腦部器質(zhì)性病變;（2）失語(yǔ)、認(rèn)知功能障礙、精神疾病;（3）其他神經(jīng)外科疾病;（4）骨折外傷史;（5）嚴(yán)重肺部疾病。按照隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組與研究組，各31例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組均給予常規(guī)規(guī)范化神經(jīng)外科藥物治療、中醫(yī)針灸、關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練等物理治療。研究組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加以吞咽功能訓(xùn)練。（1）建立小組，成立以患者為中心的吞咽功能訓(xùn)練小組，加強(qiáng)小組成員專業(yè)培訓(xùn)，提高其專業(yè)技能。（2）評(píng)估患者吞咽功能，根據(jù)患者洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果情況，針對(duì)性的制定吞咽功能訓(xùn)練計(jì)劃。（3）頰部肌肉運(yùn)動(dòng)。指導(dǎo)患者輕張口吸氣然后閉合口腔，鼓腮，令兩頰部充滿氣體，隨后慢慢呼氣，將氣體慢慢排出。同時(shí)指導(dǎo)患者模仿吮手指動(dòng)作和吮手指動(dòng)作，5次/組，2組/d。（4）喉部運(yùn)動(dòng)?；颊呦蚯吧祛^，伸展頜下肌2～3 s時(shí)間，低頭將舌背貼緊上硬腭，同時(shí)進(jìn)行發(fā)音訓(xùn)練，20次/d。（5）舌部運(yùn)動(dòng)。指導(dǎo)患者深處舌頭，同時(shí)舌頭做左右擺動(dòng)以及回縮舌頭訓(xùn)練，在擺動(dòng)過(guò)程中使用舌頭對(duì)上、下唇進(jìn)行輕舔接觸，同時(shí)使用舌部抵住硬腭，每天進(jìn)行20次。（6）冰刺激。使用一次性冰棒對(duì)患者軟腭中心進(jìn)行刺激，同時(shí)左右移位刺激患者咽后壁、舌根、硬腭、軟腭等，并指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽動(dòng)作，20次/d，3次/d。（7）有效咳嗽。指導(dǎo)患者深吸一口氣，然后對(duì)腹部進(jìn)行輕壓，用力咳嗽，進(jìn)而提升患者咽喉部功能。1次/d。

（8）門德?tīng)査墒址ㄓ?xùn)練。以口腔衛(wèi)生和安全管理為基礎(chǔ)，患者取30°仰臥位，選擇易于咀嚼、不易在黏膜上滯留和松散、柔軟、密度及性狀均一的食物，從小量開始逐步增加至適宜的吞咽量，在咀嚼后進(jìn)行吞咽訓(xùn)練，頸部盡量前屈，在吞咽過(guò)程中，使用食指和拇指對(duì)將喉結(jié)順勢(shì)推至最高位置，保持2～3 s后吞咽食物，30 min/次，1次/d[5]。如果出現(xiàn)嗆咳情況，應(yīng)及時(shí)吸出，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。兩組均治療20 d。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）兩組吞咽功能及肺部感染發(fā)生情況比較。使用洼田氏飲水試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)定，1級(jí)：5 s內(nèi)能1次順利咽下30 mL溫開水;2級(jí)：5 s內(nèi)能順利咽下30 mL溫開水;分2次在不嗆咳的前提下咽下30 mL溫開水，時(shí)間在5 s以上;3級(jí)：能1次咽下30 mL溫開水，但有嗆咳;4級(jí)：分2次咽下30 mL溫開水，但有嗆咳;5級(jí)：10 s內(nèi)不能全部咽下30 mL溫開水，頻繁嗆咳[6]。吞咽功能優(yōu)良=1級(jí)+2級(jí)。（2）兩組住院情況比較。包括帶管時(shí)間、住院時(shí)間及抗生素費(fèi)用。（3）兩組生活質(zhì)量比較。采用SF-36生活質(zhì)量評(píng)定表進(jìn)行評(píng)定，分為生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能和心理健康8個(gè)維度，每個(gè)維度分值范圍0～100分，分?jǐn)?shù)越高表明生活質(zhì)量越好[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男18例，女13例;年齡24～51歲，平均（39.41±4.98）歲;病程8～23 d，平均（15.61±1.25）d;損傷類型：蛛網(wǎng)膜下腔出血2例，彌漫性軸索損傷10例，腦挫傷/顱內(nèi)血腫19例;致傷原因：打擊3例，墜落6例，車禍21例，其他1例。研究組男19例，女12例;年齡22～52歲，平均（38.61±3.56）歲;病程9～22 d，平均（15.97±1.22）d;損傷類型：蛛網(wǎng)膜下腔出血3例，彌漫性軸索損傷11例，腦挫傷/顱內(nèi)血腫17例;致傷原因：打擊2例，墜落7例，車禍20例，其他2例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組干預(yù)前后吞咽功能及肺部感染比較 干預(yù)前，兩組吞咽功能優(yōu)良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后，研究組吞咽功能優(yōu)良率高于對(duì)照組（P<0.05）。對(duì)照組干預(yù)前后吞咽功能優(yōu)良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究組干預(yù)后吞咽功能優(yōu)良率高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。研究組肺部感染6例（19.35%），對(duì)照組肺部感染14例（45.16%），研究組肺部感染發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.723，P<0.05）。

2.3 兩組住院情況比較 研究組患者帶管時(shí)間與住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），研究組抗生素費(fèi)用明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量比較 干預(yù)前兩組各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后，兩組各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均高于干預(yù)前，且研究組各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

顱腦損傷是常見(jiàn)的一種神經(jīng)外科疾病，為了解除患者呼吸道梗阻情況，通常給予氣管切開治療，但氣管切開術(shù)對(duì)患者呼吸道屏障作用造成破壞，使細(xì)菌進(jìn)入呼吸道，引發(fā)肺部感染，同時(shí)氣道切開也影響了患者吞咽功能[8-9]。因此需要降低患者肺部感染風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后。

有研究表明，顱腦損傷患者多數(shù)存在吞咽功能障礙，在口腔期內(nèi)，患者由于口咽部和舌部功能下降，導(dǎo)致唾液聚集、傳送時(shí)間延長(zhǎng)[10]。健康人員在進(jìn)食時(shí)當(dāng)食物達(dá)到咽喉部時(shí)，則會(huì)立刻啟動(dòng)反射性吞咽[11]。而顱腦損傷患者在咽期內(nèi)患者會(huì)出現(xiàn)咽啟動(dòng)延長(zhǎng)[12]。咽啟動(dòng)時(shí)間延長(zhǎng)，在吞咽液體進(jìn)入咽部時(shí)，可能緊急啟動(dòng)反射性吞咽，引發(fā)吞咽肌活動(dòng)失調(diào)，患者容易發(fā)生誤吸風(fēng)險(xiǎn)[13]。如果沒(méi)有啟動(dòng)反射性吞咽，吞咽液體可超過(guò)咽部梨狀隱窩及厭谷的代償空間容量，則可令液體進(jìn)行氣道，發(fā)生誤吸風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。而顱腦損傷氣管切開患者由于呼吸道屏障作用受到損害，誤吸后會(huì)導(dǎo)致分泌物進(jìn)入呼吸道，誘發(fā)感染[16]。

吞咽功能訓(xùn)練通過(guò)指導(dǎo)患者模擬科學(xué)的呼吸和吞咽，從而提高患者腹部、胸廓、橫膈肌等運(yùn)動(dòng)幅度，改善患者吞咽功能[17]。本次研究中，給予研究組加以吞咽功能訓(xùn)練，結(jié)果顯示研究組吞咽功能優(yōu)良率、肺部感染發(fā)生率、帶管時(shí)間及住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），研究組抗生素費(fèi)用低于對(duì)照組（P<0.05），且各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)果可見(jiàn)，通過(guò)成立吞咽功能訓(xùn)練小組，加強(qiáng)成員培訓(xùn)，可提高護(hù)理人員專業(yè)技能，可全面評(píng)估患者吞咽功能并制定針對(duì)性的吞咽功能訓(xùn)練計(jì)劃[18]。頰部肌肉運(yùn)動(dòng)、喉部運(yùn)動(dòng)、舌部運(yùn)動(dòng)可有效協(xié)調(diào)患者咽部、舌、喉等肌群，加強(qiáng)患者加強(qiáng)口唇部肌力，糾正其功能紊亂，從而改善患者在進(jìn)食吞咽過(guò)程中出現(xiàn)涎液或食物自口中流出癥狀，提高患者肌群的協(xié)調(diào)性[19]。通過(guò)使用一次性冰棒對(duì)咽部進(jìn)行刺激，可提高本體感覺(jué)輸入以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)吞咽的敏感性，進(jìn)而加強(qiáng)吞咽反射[20]。指導(dǎo)患者有效咳嗽，可有效排出氣道分泌物，同時(shí)可在患者誤吸時(shí)排出，進(jìn)而降低感染風(fēng)險(xiǎn)。門德?tīng)査墒址ㄓ?xùn)練可加強(qiáng)患者吞咽功能，進(jìn)而減輕患者因誤吸引起的肺部感染風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而縮短患者帶管時(shí)間、住院時(shí)間，降低患者住院費(fèi)用，減輕患者經(jīng)濟(jì)壓力。

綜上所述，顱腦損傷氣管切開患者采取吞咽功能訓(xùn)練聯(lián)合常規(guī)治療可有效改善吞咽功能，降低肺部感染發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2019-05-29） （本文編輯：田婧）