劉永慶

【摘要】 目的：研究早期微量低分子肝素區(qū)域動(dòng)脈灌注治療高脂血癥性急性胰腺炎（HPL）的效果及對(duì)氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)的影響。方法：選取2016年9月-2019年3月在本院接受診治的60例HPL患者，按照病歷編號(hào)單雙數(shù)將其分為研究組和對(duì)照組，各30例。研究組行早期微量低分子肝素區(qū)域動(dòng)脈灌注治療，對(duì)照組行靜脈注射低分子肝素治療，比較兩組的治療效果。結(jié)果：兩組治療總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組APACHE-Ⅱ評(píng)分均低于對(duì)照組與治療前（P<0.05）。兩組MDA水平均低于治療前，SOD水平和T-AOC水平均高于治療前，且研究組均較對(duì)照組更優(yōu)（P<0.05）。研究組炎性因子（CRP，TNF-α，IL-6、IL-8）水平均低于對(duì)照組與治療前（P<0.05）。研究組并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，對(duì)照組為26.67%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：早期微量低分子肝素區(qū)域動(dòng)脈灌注治療HPL可顯著改善患者的病情，抑制機(jī)體氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)發(fā)生，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 低分子肝素 區(qū)域動(dòng)脈灌注 高脂血癥性急性胰腺炎 炎癥反應(yīng) 氧化應(yīng)激

[Abstract] Objective： To study the effect of early regional arterial infusion of Low Molecular Weight Heparin on hyperlipidemic acute pancreatitis （HPL）， and its influence on oxidative stress and inflammatory response. Method： A total of 60 patients with HPL admitted to the hospital from September 2016 to March 2019 were selected， according to the single and double number of medical records， 60 patients were divided into the study group and the control group， 30 cases in each group. The study group treated with early regional arterial infusion of Low Molecular Weight Heparin， while the control group treated with intravenous infusion of Low Molecular Weight Heparin， the therapeutic effects of two groups were compared. Result： There was no significant difference in the total effective rate of treatment between two groups （P>0.05）. The APACHE-Ⅱ scores in the study group were lower than those in the control group and before treatment （P<0.05）. The MDA level in study group were significantly lower than that of before treatment and control group， SOD level and T-AOC level were significantly higher than those of before treatment and control group （P<0.05）. The levels of Inflammatory factor （CRP， TNF-α， IL-6 and IL-8） in the study group were significantly lower than those of before treatment and the control group （P<0.05）. The incidence of complications in the study group was 6.67%， the control group was 26.67%， there was a significant difference between two groups （P<0.05）. Conclusion： Early regional arterial infusion of Low Molecular Weight Heparin can significantly improve the condition of patients with HPL， inhibit the occurrence of oxidative stress and inflammation， and reduce the incidence of complications， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Low Molecular Weight Heparin Regional arterial infusion Hyperlipidemic acute pancreatitis Inflammatory response Oxidative stress

First-authors address： Lushan Peoples Hospital， Lushan 332800， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.30.004

臨床中，急性胰腺炎較為多見(jiàn)，其是一種急腹癥，屬于急性全身消耗性疾病，常見(jiàn)的類型有膽源性急性胰腺炎、酒精性急性胰腺炎及高脂血癥性急性胰腺炎等[1]。高脂血癥性急性胰腺炎（hyperlipidemic acute pancreatitis，HLP）的發(fā)生率僅次于膽源性急性胰腺炎，近年來(lái)隨著人們生活水平的不斷提高，其發(fā)生率呈逐漸上升趨勢(shì)。HLP主要發(fā)病原因?yàn)轶w內(nèi)血脂異常導(dǎo)致的甘油三酯偏高，較其他類型的胰腺炎，該疾病具有較高的復(fù)發(fā)率和死亡率[2-3]。目前臨床上多采用手術(shù)及靜脈注射藥物來(lái)達(dá)到治療HPL的目的，但手術(shù)的創(chuàng)傷性較大，容易引發(fā)感染，導(dǎo)致較多并發(fā)癥的發(fā)生;藥物治療主要以降低甘油三酯水平為主，常見(jiàn)的有低分子肝素及胰島素等，但傳統(tǒng)的靜脈注射治療具有局部藥物濃度低等問(wèn)題，不利于疾病的恢復(fù)及病變組織感染的控制[4]。研究表明，區(qū)域動(dòng)脈灌注對(duì)急性胰腺炎的治療效果顯著，其可提高局部藥物濃度，彌補(bǔ)傳統(tǒng)靜脈給藥的不足[5]。但其在HPL治療中的效果相關(guān)研究較少，基于此，本研究探討了早期微量低分子肝素區(qū)域動(dòng)脈灌注對(duì)HPL患者的治療效果及對(duì)氧化應(yīng)激水平、炎癥反應(yīng)因子的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年9月-2019年3月本院收治的60例HPL患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性胰腺炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];均經(jīng)過(guò)CT確診為HPL;血清TG水平大于5.65 mmol/L，血清呈乳狀[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：由于膽源性疾病或酒精導(dǎo)致;需要進(jìn)行手術(shù);近期使用抗凝藥物;心腦血管疾病、肝、腎功能異常及惡性腫瘤;中途退出治療。按照病歷編號(hào)單雙數(shù)將60例患者分為研究組和對(duì)照組，每組30例。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 入院后，兩組患者均給予抗休克、排空腸胃并行腸外營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染、糾正水電解質(zhì)平衡及監(jiān)測(cè)生命體征等常規(guī)治療，研究組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上靜脈皮下注射低分子肝素鈣（生產(chǎn)廠家：河北常山生化藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20063910），0.1 mL/10 kg，2次/d（間隔12 h以上），連續(xù)治療5 d為一療程。觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行早期微量低分子肝素區(qū)域動(dòng)脈灌注治療，具體如下。麻醉后采用改良Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，送入5F導(dǎo)管鞘，通過(guò)導(dǎo)管鞘將Cobra導(dǎo)管送至靶動(dòng)脈血管，行數(shù)字減影血管造影，再將其引入腹腔動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈或脾動(dòng)脈等。固定并留置導(dǎo)管待生命體征穩(wěn)定后將低分子肝素鈣通過(guò)導(dǎo)管泵入，將低分子肝素鈣溶于0.9%氯化鈉溶液60 mL中進(jìn)行持續(xù)泵注，0.1 mL/10 kg，2次/d（間隔12 h以上），連續(xù)治療5 d為一療程。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 比較臨床治療總有效率、病情嚴(yán)重程度、氧化應(yīng)激、炎癥因子水平、并發(fā)癥發(fā)生情況。（1）臨床療效分為顯效、有效及無(wú)效，顯效：治療后患者無(wú)急性腹痛等臨床癥狀，體征恢復(fù)正常，TG水平≤5.56 mmol/L;有效：治療后患者HPL相關(guān)臨床癥狀減輕，TG水平改善但未≤5.56 mmol/L;無(wú)效：治療后患者臨床癥未改變或加重，TG水平亦無(wú)顯著改變。總有效=顯效+有效。（2）病情嚴(yán)重程度采用急性生理學(xué)與慢性健康（APACHE-Ⅱ）評(píng)分，包括年齡、急性生理學(xué)、慢性健康狀況，總分為71分，評(píng)分越高認(rèn)為患者健康狀況越差[8]。（3）氧化應(yīng)激因水平及炎癥因子水平采用酶聯(lián)免疫法（ELISA）檢測(cè)。采集患者清晨空腹靜脈血，于4 ℃，3 000 r/min下離心10 min去除乳糜微粒，收集上層血清行如下檢測(cè)。氧化應(yīng)激因子為丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）及總抗氧化能力（T-AOC）;炎癥因子包括C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）及白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）。ELISA試劑盒均購(gòu)自美國(guó)賽默飛世爾公司。（4）并發(fā)癥發(fā)生情況包括感染、急性腎功能衰竭、胰性腦病及膿腫或假性膿腫等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 研究組男19例，女11例;年齡42～80歲，平均（56.78±5.03）歲;Ranson評(píng)分3～6分，平均（4.15±0.42）分。對(duì)照組男20例，女10例;年齡40～78歲，平均（57.26±5.13）歲;Ranson評(píng)分3～6分，平均（4.12±0.40）分。兩組性別、年齡及Ranson評(píng)分等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床治療效果比較 兩組治療總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=1.670，P=0.196），見(jiàn)表1。

2.3 兩組治療前后APACHE-Ⅱ評(píng)分比較 治療前，兩組APACHE-Ⅱ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組APACHE-Ⅱ評(píng)分均較治療前降低，且研究組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組治療前后氧化應(yīng)激因子水平比較 治療前，兩組氧化應(yīng)激反應(yīng)各指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組MDA水平均低于治療前，SOD和T-AOC水平均高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且研究組MDA水平低于對(duì)照組，SOD和T-AOC水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較 治療前，兩組血清炎癥因子各指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組CRP、TNF-α、IL-6及IL-8水平均低于治療前，且研究組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，低于對(duì)照組的26.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.320，P=0.037），見(jiàn)表5。

3 討論

HPL已被認(rèn)為是嚴(yán)重影響人類健康與生命的“殺手”[9]。臨床研究表明，HPL的發(fā)生與血清中膽固醇含量無(wú)關(guān)，但TG的升高與其發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。高TG水平引起的急性胰腺炎發(fā)生率較高，約為35%，而胰腺炎患者本身由于胰腺微循環(huán)障礙也會(huì)導(dǎo)致機(jī)體TG水平升高，因此HPL患者的病情較其他類型患者更為嚴(yán)重[10-11]。以往臨床上傳統(tǒng)方法治療HPL并不能達(dá)到預(yù)期的效果，且部分患者并發(fā)癥發(fā)生率高。區(qū)域動(dòng)脈灌注具有微創(chuàng)性、局部藥物濃度高等特點(diǎn)，目前已越來(lái)越多被用于急性胰腺炎的治療中[12]。

本研究中，研究組治療總有效率為86.67%，對(duì)照組為73.33%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。說(shuō)明傳統(tǒng)治療方法和區(qū)域動(dòng)脈灌注治療HPL效果相當(dāng)，均具有較好的效果，這是由于本研究?jī)山M所用藥物低分子肝素鈣具有較好的降低TG水平的效果。本研究結(jié)果表明，治療后兩組APACHE-Ⅱ評(píng)分均降低，且研究組低于對(duì)照組（P<0.05）。說(shuō)明行區(qū)域動(dòng)脈灌注患者病情緩解較快，分析其原因，可能由于胰腺供血?jiǎng)用}的區(qū)域性分布的特點(diǎn)，治療時(shí)醫(yī)師可根據(jù)胰腺炎病灶部位的不同選擇合適的動(dòng)脈進(jìn)行聯(lián)合灌注，提高局部藥物濃度，使患者臨床癥狀得以緩解，減輕病情[13-14]。本研究結(jié)果顯示，研究組MDA水平較治療前及對(duì)照組均顯著降低，SOD水平和T-AOC水平較治療前和對(duì)照組均顯著增高（P<0.05）;研究組CRP、TNF-α、IL-6及IL-8水平較治療前及對(duì)照組均顯著降低（P<0.05）。CRP參與炎癥反應(yīng)的發(fā)生，是臨床應(yīng)用于監(jiān)測(cè)炎癥反應(yīng)的重要指標(biāo)之一;TNF-α為具有代表性的炎癥反應(yīng)因子，在重癥HPL早期迅速增加，可導(dǎo)致胰腺及胰外器官功能障礙;IL-6與IL-8均在HPL的進(jìn)展中發(fā)揮巨大作用，IL-6是促炎癥細(xì)胞因子中預(yù)測(cè)重癥HPL預(yù)后的最有價(jià)值的指標(biāo);IL-8參與了HPL發(fā)生發(fā)展過(guò)程，可用于判斷患者的病情及轉(zhuǎn)歸[15]。MDA水平可反映機(jī)體內(nèi)脂質(zhì)過(guò)氧化程度，SOD可反映機(jī)體清除氧自由基的能力，而T-AOC則可反映對(duì)機(jī)體總抗氧化能力的大小;HPL會(huì)導(dǎo)致患者M(jìn)DS、SOD及T-AOC等與機(jī)體氧化應(yīng)激指標(biāo)的改變，降低胰腺組織中SOD等氧自由基清除物質(zhì)的活性，導(dǎo)致MDA等氧化應(yīng)激產(chǎn)物積累[16-17]。低分子肝素鈣具有顯著降低TG水平的作用，可阻斷病情的進(jìn)一步惡化;且其可改善平衡患者體內(nèi)游離脂肪酸水平，使胰腺處于一個(gè)低刺激的環(huán)境中，進(jìn)而使炎癥反應(yīng)得到抑制[18-19]。而區(qū)域動(dòng)脈灌注可持續(xù)給藥于炎癥部位，可更快促進(jìn)TG的分解，減輕炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激;區(qū)域動(dòng)脈灌注患者胰腺組織局部藥物濃度是靜脈給藥的5倍以上，因此行區(qū)域動(dòng)脈灌注患者對(duì)炎性因子水平及氧化應(yīng)激因子水平的改善效果優(yōu)于靜脈注射[20]。本研究結(jié)果顯示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，對(duì)照組為26.67%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說(shuō)明區(qū)域動(dòng)脈灌注可顯著降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，早期微量低分子肝素區(qū)域動(dòng)脈灌注治療HPL可顯著改善患者的病情，抑制機(jī)體氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)的發(fā)生，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2019-08-06） （本文編輯：程旭然）