柳靜靜 陸巧蔥 梅婷 侯香傳 黃敏華

【摘要】 目的：探究4C延續(xù)護(hù)理對老年留置胃管患者及照顧者的影響。方法：選取2016年9月-2018年1月本院需攜帶胃管出院的老年患者100例，同時選取其照顧者100例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各50例。對照組實(shí)施干預(yù)的內(nèi)容主要為照顧者鼻飼操作技能及應(yīng)對能力、患者生理功能、家屬或照顧者滿意度、照顧者負(fù)擔(dān)，觀察組入院后5～7 d確定患者帶胃管出院，由病房護(hù)士提出護(hù)理會診，老年?？崎T診護(hù)士利用4C延續(xù)護(hù)理模式進(jìn)行個案管理，出院后轉(zhuǎn)介春暉中心及其他醫(yī)務(wù)社工提供延續(xù)護(hù)理服務(wù)。比較護(hù)理干預(yù)3個月后兩組營養(yǎng)狀況，包括三頭肌皮膚折褶厚度（TSF）、臀肌圍（MAC）、白蛋白（ALB），洼田飲水試驗結(jié)果、誤吸情況發(fā)生率、照顧者胃管喂飼知識調(diào)查問卷評分、患者自我感受負(fù)擔(dān)各維度測評結(jié)果，以了解護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。結(jié)果：干預(yù)后，觀察組TSF、MAC、ALB均明顯高于對照組（P<0.05）。觀察組發(fā)生誤吸12例，而對照組發(fā)生誤吸38例，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。利用洼田飲水試驗對患者進(jìn)行篩查，干預(yù)后觀察組洼田飲水試驗3級40例，4級2例，5級8例;對照組3級21例，4級6例，5級13例，兩組干預(yù)后級別構(gòu)成差異比較均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者的自我感受負(fù)擔(dān)各維度測評結(jié)果顯示，觀察組明顯低于對照組，觀察組照顧者胃管喂飼知識調(diào)查問卷得分優(yōu)于對照組（P<0.05）。結(jié)論：4C延續(xù)護(hù)理模式可有效提高老年留置胃管患者的營養(yǎng)狀況與照顧者的胃管喂飼知識，降低誤吸情況的發(fā)生，并降低照顧者心理負(fù)擔(dān)。

【關(guān)鍵詞】 4C延續(xù)護(hù)理 老年 留置胃管 照顧者

[Abstract] Objective： To explore the effect of 4C extended care on elderly patients with indwelling gastric tube and caregivers. Method： This study included 100 elderly patients who were discharged from the hospital from September 2016 to January 2018 and 100 patients who were enrolled in the hospital. The randomized digital method was divided into 2 groups， 50 cases each， and the control group intervened. The content is mainly for the caregivers nasal feeding operation skills and coping ability， the patients physiological function， family or caregiver satisfaction， and the caregivers burden. The observation group is determined to be discharged from the hospital with a gastric tube 5-7 days after admission， and the nursing staff of the ward is proposed for nursing consultation. The elderly specialist outpatient nurses used the 4C extended care model for case management. After discharge， they were referred to Chunhui Center and other medical social workers for extended care services. After 3 months of nursing intervention， the nutritional status of the two groups were compared， including triceps skin fold thickness （TSF）， gluteus circumference （MAC）， albumin （ALB）， Wada drinking water test results， the incidence of aspiration， the questionnaire score of caregivers gastric tube feeding knowledge， and the evaluation results of patients self perceived burden. Result： After intervention， the TSF， MAC， and ALB of the observation group were significantly higher than those of the control group （P<0.05）. There were 12 cases of aspiration in the observation group and 38 cases of aspiration in the control group. The difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）.The patients were screened by Wada drinking water test. After intervention，the results showed that there were 40 cases of grade 3， 2 cases of grade 4 and 8 cases of grade 5 in the observation group; 21 cases of grade 3， 6 cases of grade 4 and 13 cases of grade 5 in the control group， there were significant differences between the two groups （P<0.05）. the differences in grade composition after intervention were statistically significant （P<0.05）. The evaluation results of the self-experience burden of the two groups of patients showed that the observation group was significantly lower than the control group， and the score of the stomach tube feeding knowledge questionnaire for caregivers in the observation group was better than that of the control group （P<0.05）. Conclusion： 4C continuation nursing mode can effectively improve the nutritional status of elderly patients with indwelling gastric tube and the stomach tube feeding knowledge of the caregiver， reduce the occurrence of aspiration and reduce the psychological burden of the caregiver.

[Key words] 4C continuation nursing Old age Indwelling gastric tube Caregiver

First-authors address： Nanhai Hospital Affiliated to Southern Medical University， Foshan 528200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.31.023

人口老齡化已成為世界各國共同關(guān)注的問題之一。失去自理能力的老人逐年遞增，平均住院日縮短[1]。長期住院治療對于老年慢性病患者并不現(xiàn)實(shí)，病情穩(wěn)定后大部分患者需要居家照料，因此迫切需要實(shí)施延續(xù)護(hù)理服務(wù)。老年人留置胃管比例高、并發(fā)癥多等導(dǎo)致照料難度加大[2]。已有研究將延續(xù)護(hù)理模式引入香港，并針對慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性腎病等諸多慢性病進(jìn)行專項研究，提出了4C特色的延續(xù)護(hù)理模型[3]。所謂4C，即全面性、協(xié)調(diào)性、延續(xù)性、協(xié)作性，目前，國內(nèi)關(guān)于延續(xù)護(hù)理的諸多研究都是延續(xù)了4C特色。全面性是指綜合評估患者的健康問題，并預(yù)見患者的健康需求，包括客觀健康評價、主觀健康需要及心理社會方面的評價。協(xié)調(diào)性指多專業(yè)不同層次照護(hù)內(nèi)容的協(xié)調(diào)與對接。協(xié)作性指不同專業(yè)間的協(xié)作，也包括健康服務(wù)提供者及接受者之間的協(xié)作互動[4]。本研究采用4C延續(xù)護(hù)理模式對留置胃管出院的老年患者及照顧者進(jìn)行干預(yù)。院內(nèi)老年護(hù)理門診以護(hù)理會診的形式由專科護(hù)士在患者住院期間進(jìn)行個案管理，實(shí)施全面評估和照顧者培訓(xùn)知識和技能培訓(xùn)等，出院前轉(zhuǎn)介春暉中心醫(yī)務(wù)社工，由醫(yī)務(wù)社工按計劃進(jìn)行個案隨訪跟進(jìn)。老年?？谱o(hù)士具有豐富的知識和臨床經(jīng)驗，而社工與社區(qū)居民關(guān)系好，擅長社會關(guān)系處理和實(shí)施心理支持，通過培訓(xùn)能承擔(dān)隨訪工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年9月-2018年1月于本院需攜帶胃管出院的老年患者及其照顧者各100例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡≥60歲;留置胃管出院，BADL<60分。②照顧者年齡>18歲，能夠獨(dú)立照顧患者，與醫(yī)護(hù)人員、患者、家屬能良好溝通者;照顧持續(xù)時間≥3個月，自愿參加。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者病情復(fù)雜不宜居家照護(hù)者。②照顧者本人自身健康水平嚴(yán)重受損，患有精神疾病者;對患者沒有愛心、耐心、責(zé)任心，理解能力差者，不能通過微信、固定電話或手機(jī)聯(lián)系。采用隨機(jī)數(shù)字表法對患者進(jìn)行分組，分為對照組（常規(guī)的護(hù)理模式）和干預(yù)組（4C延續(xù)護(hù)理模式），每組各50例。患者均簽署知情同意書，該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 對照組入院后5～7 d確定患者帶胃管出院，由病房護(hù)士進(jìn)行個案管理，出院后電話回訪3次，分別是：第1、4、8周。內(nèi)容主要為照顧者鼻飼操作技能及應(yīng)對能力、患者生理功能、家屬或照顧者滿意度、照顧者負(fù)擔(dān)等。觀察組入院后5～7 d確定患者帶胃管出院，由病房護(hù)士提出護(hù)理會診，老年?？崎T診護(hù)士利用4C延續(xù)護(hù)理模式進(jìn)行個案管理，出院后轉(zhuǎn)介春暉中心醫(yī)務(wù)社工提供延續(xù)護(hù)理服務(wù)。具體內(nèi)容如下：（1）本院成立醫(yī)護(hù)專業(yè)團(tuán)隊，主要有資深的專業(yè)醫(yī)師、護(hù)士、營養(yǎng)師及社工組成。（2）本院的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊對社區(qū)社工進(jìn)行為期1個月的課程及技能培訓(xùn)和考核，總共是4次課程。課程內(nèi)容分別是涉及個案隨訪表格的使用;老年留置胃管患者的飲食、體位、口腔清潔、營養(yǎng)等方面。（3）具體的干預(yù)活動：①出院前2～3 d，個案護(hù)士轉(zhuǎn)介醫(yī)務(wù)社工，介紹患者及照顧者基本情況。②出院后第1周，由護(hù)士、社工使用個案評估表進(jìn)行家居訪視評估患者出院后情況，專業(yè)護(hù)士相應(yīng)的針對性的指導(dǎo)意見。③出院后第2、4、8、12周，由社工使用個案隨訪表格進(jìn)行家居訪視后將患者的相應(yīng)情況電話反饋給專業(yè)護(hù)士，專業(yè)護(hù)士根據(jù)社工提供的信息進(jìn)行指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）對比分析兩組患者干預(yù)前后的三頭肌皮膚折褶厚度TSF（cm）、臀肌圍MAC（cm）、白蛋白ALB（g/L）。（2）比較兩組洼田飲水試驗結(jié)果：患者端坐，讓患者喝下兩三口水，如無問題，將30 mL溫開水，如往常一樣飲用，1級：無嗆咳，并能順利咽下;2級：1次嗆咳，能咽下;3級：能1次咽下，但有嗆咳;4級：分2次以上咽下，但有嗆咳;5級：頻繁嗆咳，不能全部咽下[5]。（3）比較兩組誤吸發(fā)生的次數(shù)，統(tǒng)計誤吸情況發(fā)生率[6]。（4）比較兩組胃管喂飼知識調(diào)查問卷：根據(jù)護(hù)理學(xué)中留置胃管的鼻飼方法，針對居家鼻飼自行設(shè)計調(diào)查鼻胃管喂飼知識調(diào)查問卷，該問卷經(jīng)過相關(guān)專家審閱修改，問卷有33個問題，包括鼻飼前、中、后的方法、注意事項及并發(fā)癥的預(yù)防，問卷題型全部為選擇題，照顧者根據(jù)自身掌握情況，分為非常了解3分，部分了解2分，一般了解1分，不了解0分。以筆答形式進(jìn)行調(diào)查，并計分。（5）比較兩組患者自我感受負(fù)擔(dān)各維度測評，通過三個維度進(jìn)行評估，情感因素、身體因素、經(jīng)濟(jì)因素三個維度，每個維度按負(fù)擔(dān)的輕重1～5分5級評分，其中1分表示從來不，5分表示幾乎經(jīng)常[7]。各條目得分相加為總分，得分越高表示患者自我感受負(fù)擔(dān)越重，量表總分為50分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 兩組患者及照顧者基線資料對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1、2。

2.2 兩組患者營養(yǎng)狀況指導(dǎo)后體征對比較 干預(yù)后，觀察組TSF、MAC、ALB均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組洼田飲水試驗試驗結(jié)果 利用洼田飲水試驗對患者進(jìn)行篩查，干預(yù)前，洼田飲水試驗3級5例，4級20例，5級25例;對照組50例，其中3級5例，4級21例，5級24例。兩組各級別比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后觀察組洼田飲水試驗3級40例，4級2例，5級8例;對照組3級21例，4級6例，5級13例。兩組各級別比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 兩組患者吞咽障礙患者誤吸的發(fā)生情況比較 觀察組發(fā)生吞咽障礙患者的誤吸發(fā)生12例（24.0%），其中刺激性嗆咳4例，氣急3例、發(fā)紺2例、窒息0例，發(fā)音異常3例。而對照組發(fā)生吞咽障礙患者的誤吸發(fā)生有38例（76.0%），其中刺激性嗆咳10例，氣急8例、發(fā)紺8例、窒息0例，發(fā)音異常12例，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=4.036，P=0.026）。

2.5 兩組照顧者胃管喂飼知識調(diào)查問卷評分結(jié)果比較 干預(yù)前，兩組照顧者胃管喂飼知識調(diào)查問卷評分結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，觀察組胃管喂飼知識調(diào)查問卷評分為（2.23±0.33）分明顯優(yōu)于對照組（1.76±0.29）分（P<0.05）。見表4。

2.6 兩組患者自我感受負(fù)擔(dān)各維度測評比較 兩組患者的自我感受負(fù)擔(dān)各維度測評結(jié)果比較，觀察組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

當(dāng)前人口老齡化已成為世界各國共同關(guān)注的問題之一。2015年年末國家人口數(shù)據(jù)顯示60歲及以上人口為21 242萬人，占總?cè)丝?5.5%[8]。人口老齡化反映了生命周期的延長和生命質(zhì)量的提高，但是伴隨著人類壽命延長，隨著年齡的增長，機(jī)體生理機(jī)能衰退老化和抵抗力逐漸減退。國外研究數(shù)據(jù)顯示：留置胃管率在11%～53%[9]。研究顯示：機(jī)構(gòu)養(yǎng)老者中留置胃管率為29.2%，國內(nèi)缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計[10]。留置胃管并發(fā)癥多，如：誤吸、腹瀉、營養(yǎng)不足、皮膚損傷等。照顧者無培訓(xùn)經(jīng)歷老人發(fā)生管道并發(fā)癥的可能性為照顧者有培訓(xùn)經(jīng)歷老人的4.2倍。由此可見胃管照護(hù)具有專業(yè)性和復(fù)雜性，對照顧者的專業(yè)知識和照顧能力要求較高[11]。

老年人留置胃管照顧者所知道的知識大多數(shù)是在住院時觀看護(hù)理人員操作，或者出院宣教時短時間的宣教所得，這些知識往往是片面的，不全的或者是照顧者個人主觀的理所當(dāng)然，給患者居家照顧帶來很大的風(fēng)險[12]。目前對患者主要照顧者的研究尚不多見。絕大部分照顧者對鼻飼帶管出院回家沒有安全感，患者家屬與照顧者的壓力大，擔(dān)心會出意外，又沒有專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員在身邊。長期的照顧不僅會導(dǎo)致照顧者出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良心理狀況，而且會給照顧者帶來沉重的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致其生活質(zhì)量下降，最終影響照顧質(zhì)量。隨著護(hù)理研究的不斷深入，將延續(xù)護(hù)理的模式引入香港，并針對慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性腎病等諸多慢性病進(jìn)行專項研究，提出了4C特色的延續(xù)護(hù)理模型[13]。目前，國內(nèi)關(guān)于延續(xù)護(hù)理的諸多研究都是延續(xù)了其4C特色[14]。全面評估患者的健康問題，并采用預(yù)見性護(hù)理，評價患者的健康需求，同時協(xié)調(diào)不同層次照護(hù)內(nèi)容的協(xié)調(diào)與對接，與患者及患者家屬之間協(xié)作互動[15]。延續(xù)性是指提供規(guī)律地、主動地、持續(xù)地護(hù)理跟蹤。近年來，國內(nèi)一些醫(yī)院嘗試成立延續(xù)護(hù)理中心，對高血壓病、糖尿病等慢性病患者實(shí)施延續(xù)護(hù)理并初見成效[16]。

本研究探索延續(xù)護(hù)理模式在留置胃管出院老年人的應(yīng)用，結(jié)果顯示，觀察組發(fā)生吞咽障礙患者誤吸的發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組50例，其中洼田飲水試驗3級40例，4級2例，5級8例;對照組50例，其中3級21例，4級6例，5級13例。兩組洼田飲水試驗級別構(gòu)成比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義;干預(yù)后，觀察組TSF、MAC、ALB均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。說明4C特色的延續(xù)護(hù)理模型可有效提高留置胃管出院老年患者的康復(fù)質(zhì)量。采用院內(nèi)老年護(hù)理門診以護(hù)理會診的形式由專科護(hù)士在患者住院期間進(jìn)行個案管理，實(shí)施全面評估和照顧者培訓(xùn)知識和技能培訓(xùn)等，出院前轉(zhuǎn)介春暉中心醫(yī)務(wù)社工，由醫(yī)務(wù)社工按計劃進(jìn)行個案隨訪跟進(jìn)，老年?？谱o(hù)士具有豐富的知識和臨床經(jīng)驗，而社工與社區(qū)居民關(guān)系好，擅長社會關(guān)系處理和實(shí)施心理支持，通過培訓(xùn)能承擔(dān)隨訪工作。結(jié)果顯示，照顧者自我感受負(fù)擔(dān)觀察組低于對照組，觀察組胃管喂飼知識調(diào)查問卷得分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。通過護(hù)士與社工合作的4C延續(xù)護(hù)理模式的實(shí)施，提高照顧者對胃管照護(hù)的能力、減少留置胃管并發(fā)癥、降低反復(fù)住院次數(shù)、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和照顧者負(fù)擔(dān)，從而提高患者的生存質(zhì)量和減輕照顧者負(fù)擔(dān)。因為留置胃管出院老年患者存在慢性病多，照顧難度大的特點(diǎn)。本研究探索延續(xù)護(hù)理模式在留置胃管出院老年人的應(yīng)用，因為留置胃管出院老年患者存在慢性病多，照顧難度大的特點(diǎn)。而且與社區(qū)醫(yī)務(wù)社工合作，利用社工對心理和社會關(guān)系處理能力的優(yōu)勢，對減輕照顧負(fù)擔(dān)有重要意義。

綜上所述，4C特色的延續(xù)護(hù)理模型使照顧者能夠更好地掌握胃管相關(guān)知識和鼻飼、口鼻腔護(hù)理及使用時機(jī)和注意事項等，胃管更換時間、胃潴留等應(yīng)急處理掌握使照顧者自信心有明顯的提高，顯著提高了照顧者的服務(wù)滿意度。

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（收稿日期：2019-09-06） （本文編輯：周亞杰）