張彥妹，邢 艷，袁文清

·綜述·

糖尿病患者自我效能的研究進(jìn)展

張彥妹，邢 艷，袁文清

青島市市立醫(yī)院，青島，266011。

糖尿病是一種慢性終身性疾病，治療過(guò)程復(fù)雜?；颊咝枰L(zhǎng)期的自我管理，以預(yù)防和延緩并發(fā)癥的發(fā)生及發(fā)展，促進(jìn)身體功能的恢復(fù)。近年來(lái)，自我效能在糖尿病患者的自我管理中發(fā)揮著重要的作用，受到了國(guó)內(nèi)外研究者的關(guān)注。該文從自我效能理論基礎(chǔ)、研究現(xiàn)狀、干預(yù)措施、效果評(píng)價(jià)等方面進(jìn)行探討，深入了解糖尿病患者自我效能的科學(xué)性，并對(duì)目前研究中存在的問(wèn)題及展望進(jìn)行綜述。

糖尿??；自我效能；健康教育；自我管理

近年來(lái)，隨著人們生活水平的提高及老齡化日益嚴(yán)重，糖尿?。―M）的患病率顯著增加[1]。2015年有關(guān)報(bào)告指出[2]，我國(guó)18歲及以上成年人DM的患病率達(dá)9.7%，即DM患病人數(shù)達(dá)到1.3億。目前，DM仍然是一種慢性終身性疾病[3]，患者需長(zhǎng)期的自我健康管理。隨著以健康教育為主要手段的綜合措施的實(shí)施，DM患者自我管理能力有所提高，生活質(zhì)量得到一定的改善[4-5]，然而，目前存在于DM患者治療與管理過(guò)程中的問(wèn)題仍舊不容忽視。國(guó)內(nèi)已有研究者運(yùn)用自我效能理論改善DM患者健康行為，提高其生活質(zhì)量，證實(shí)了正確運(yùn)用自我效能可有效提高DM患者自我健康管理能力，增加糖尿病健康教育的有效性，改善生活質(zhì)量[6-7]。本文對(duì)自我效能概念和內(nèi)涵，自我效能對(duì)DM患者的影響、DM患者自我效能的影響因素、主要評(píng)估工具、提高DM患者自我效能途徑以及存在的問(wèn)題及展望進(jìn)行綜述。

1 自我效能的概念和基本內(nèi)涵

1.1 自我效能的概念

自我效能（self-efficacy）是美國(guó)心理學(xué)家Bandura于1977年在社會(huì)認(rèn)知理論中提出的一個(gè)核心概念[8]，其定義為個(gè)體在特定情境中對(duì)自己完成某一特定任務(wù)的自信程度，即在面臨某一具體的活動(dòng)任務(wù)時(shí)，是否相信自己或在多大程度上相信自己有足夠的能力去完成該活動(dòng)任務(wù)。它通過(guò)影響人們的選擇、目標(biāo)的設(shè)定、行為的努力程度和堅(jiān)持性發(fā)揮作用。目前自我效能已涉及很多領(lǐng)域，如教育、健康管理、職業(yè)選擇等[9]。

1.2 自我效能理論的基本內(nèi)涵

自我效能是一種社會(huì)認(rèn)知理論的思想和方法，重視人的主體意識(shí)對(duì)行為的控制作用。在健康行為領(lǐng)域中，自我效能又可定義為“一個(gè)人對(duì)自己在不同環(huán)境中成功實(shí)現(xiàn)某些健康行為能力的信念”，是人類(lèi)行為的決定因素，能反映人們對(duì)自身潛能的發(fā)揮，影響行為的選擇和持續(xù)[10]。自我效能的形成和改變主要受到4方面影響，即：直接性經(jīng)驗(yàn)、替代性經(jīng)驗(yàn)、言語(yǔ)勸說(shuō)、情緒和生理狀態(tài)。同時(shí)，個(gè)人性格類(lèi)型、擁有知識(shí)與技能多少、自控能力強(qiáng)弱、自信心高低、健康狀況、是否得到社會(huì)及家庭支持等均會(huì)對(duì)自我效能產(chǎn)生一定的影響。

2 自我效能對(duì)DM患者的影響

2.1 自我效能理論在DM健康管理中的意義

自我效能理論重視人的主體意識(shí)對(duì)行為的控制作用，強(qiáng)調(diào)調(diào)動(dòng)患者的自身潛能，激發(fā)患者的主觀能動(dòng)性，激起患者對(duì)追求健康能力的信念。自我效能的提高是健康行為改變的最佳體現(xiàn)，可以增加DM健康教育的有效性，對(duì)提高DM患者的自我健康管理，對(duì)于改善其生活質(zhì)量有著積極意義。

2.2 自我效能與DM患者藥物治療

藥物治療是DM患者主要的治療方法之一。良好的服藥依從性是治療有效的保障。既往研究顯示[11-13]，基于藥物的醫(yī)療控制在DM患者各因子的自我效能水平測(cè)試中得分最高，提示醫(yī)療控制效能最強(qiáng)，可能與藥物治療會(huì)給患者帶來(lái)最直接的成功體驗(yàn)、患者對(duì)遵醫(yī)服藥充滿(mǎn)信心有關(guān)。根據(jù)這一特點(diǎn)，醫(yī)護(hù)工作者在對(duì)DM患者藥物依從性方面教育應(yīng)多采取肯定的方法，使其保持良好的服藥依從性，達(dá)到最佳的藥物治療效果。

2.3 自我效能與DM患者飲食

飲食療法是DM患者治療的基礎(chǔ)，它貫穿于DM整個(gè)治療之中。多項(xiàng)研究顯示[14-15]，飲食控制在DM患者各因子的自我效能水平測(cè)試中得分最低，提示飲食控制效能最差?？赡芘c飲食因素受個(gè)人口味、飲食習(xí)慣等家族遺傳因素關(guān)系較大有關(guān)，而這些因素的改變相對(duì)困難。除此之外，患者經(jīng)濟(jì)條件、工作性質(zhì)等對(duì)飲食影響持續(xù)存在也是其中的原因之一。提示，醫(yī)護(hù)工作者對(duì)DM患者要有耐心，告知患者良好飲食行為的重要性、使其認(rèn)識(shí)到飲食習(xí)慣的形成是一個(gè)艱難的過(guò)程，并且要求做到持之以恒。在向患者強(qiáng)調(diào)持之以恒的同時(shí)，要運(yùn)用激勵(lì)的方式，表?yè)P(yáng)其在改變過(guò)程中的每一個(gè)細(xì)小進(jìn)步，減少挫折感，增加成就感[16]。

2.4 自我效能與DM患者血糖監(jiān)測(cè)

規(guī)律的血糖監(jiān)測(cè)可以幫助DM患者精準(zhǔn)調(diào)整治療方案及保證治療效果。研究顯示[14,17]，DM患者在血糖監(jiān)測(cè)方面自我效能較低，可能與患者對(duì)血糖監(jiān)測(cè)沒(méi)有足夠的重視、操作麻煩、缺乏足夠時(shí)間、經(jīng)濟(jì)條件限制等因素有關(guān)。這就要求醫(yī)護(hù)人員對(duì)DM患者加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)重要性的宣傳，增加血糖監(jiān)測(cè)手段的便利性和無(wú)痛監(jiān)測(cè)的研究，改善血糖監(jiān)測(cè)對(duì)患者日常生活的影響。告知患者家屬協(xié)助、督促執(zhí)行。最后，建議醫(yī)保加大對(duì)DM血糖監(jiān)測(cè)器皿的報(bào)銷(xiāo)比例，緩解患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3 DM患者自我效能的影響因素

3.1 性別

劉維維等[18]研究顯示，性別對(duì)總自我效能沒(méi)有影響，但性別影響DM患者的醫(yī)療控制自我效能。男性患者在醫(yī)療控制自我效能方面高于女性。提示在臨床工作中，應(yīng)加強(qiáng)女性患者在遵醫(yī)服藥方面的健康教育，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)藥物在治療中的作用，提高其醫(yī)療控制自我效能，確保治療效果。

3.2 病程

劉維維等[18]研究發(fā)現(xiàn)，DM患者的病程越長(zhǎng)，其總自我效能水平越低。究其原因，病程越長(zhǎng)，并發(fā)癥發(fā)生的幾率越高。在經(jīng)過(guò)治療之后，某些并發(fā)癥仍不可避免發(fā)生時(shí)，患者難以接受，自信心減退。但嵇加佳等[19]研究發(fā)現(xiàn)，DM患者并發(fā)癥多者，自我效能水平高，可能由于病情嚴(yán)重導(dǎo)致患者的心理、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，增加了患者對(duì)疾病的重視程度，從而自覺(jué)尋求更多的知識(shí)及社會(huì)家庭的幫助，提高自我效能。提示醫(yī)護(hù)人員對(duì)DM患者要進(jìn)行個(gè)性化健康教育，對(duì)病程長(zhǎng)者可采用現(xiàn)身說(shuō)法，請(qǐng)病程較長(zhǎng)且血糖控制較好的患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享，調(diào)動(dòng)患者自主治療積極性，控制病程發(fā)展，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 文化程度

研究發(fā)現(xiàn)[19]，DM患者隨著文化程度的增高，自我效能水平也逐漸提高?？赡苁怯捎谖幕礁叩幕颊?，獲得各種知識(shí)和信息途徑較多，能及時(shí)處理各種生活事件。同時(shí)，文化水平高的患者，對(duì)自己處理問(wèn)題的能力評(píng)價(jià)也高，自我效能隨之升高。提示醫(yī)護(hù)人員要根據(jù)DM患者的文化程度采用不同的健康教育方法。對(duì)文化程度高者采用激勵(lì)方法，使其保持治療效果；對(duì)文化程度低者采用強(qiáng)化方法，應(yīng)用簡(jiǎn)單易懂的語(yǔ)言，從最基礎(chǔ)的疾病知識(shí)入手，加強(qiáng)健康知識(shí)教育，做好藥物服用標(biāo)識(shí)，耐心指導(dǎo)各種操作方法，直到掌握為準(zhǔn)，提高其自身處理問(wèn)題的能力，改善自我效能。

3.4 職業(yè)狀態(tài)

劉維維等[20]研究發(fā)現(xiàn)，非在職患者的自我效能低于在職患者，可能與非在職患者多為老年人，病程長(zhǎng)，并發(fā)癥較多有關(guān)；同時(shí)，也與部分非在職患者，經(jīng)濟(jì)來(lái)源不穩(wěn)定，DM治療的費(fèi)用增加，因而對(duì)治療自信心不足有關(guān)。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視非在職DM患者的健康教育，耐心指導(dǎo)其合理飲食、血糖檢測(cè)、適量運(yùn)動(dòng)等，爭(zhēng)取得到家庭、社會(huì)、政府支持，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高其自信心。

3.5 抑郁狀態(tài)

抑郁狀態(tài)是一種常見(jiàn)的心理疾病。王崢等[11]研究報(bào)道，超過(guò)60%的DM患者有抑郁癥狀。抑郁使DM患者的自我效能降低，可能與DM患者罹患抑郁使其接受各種治療的依從性下降，病情進(jìn)一步惡化有關(guān)。提示從事DM工作的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到抑郁狀態(tài)患者的自我效能較低，較低的自我效能又加重患者的抑郁程度，形成惡性循環(huán)。因此，應(yīng)采取各種醫(yī)療護(hù)理干預(yù)措施，重視心理-行為教育方法，必要時(shí)借助抗抑郁藥物，改善其抑郁情緒，提高患者的自我效能水平, 達(dá)到理想的治療效果。

4 DM患者自我效能的測(cè)量工具

采用正確的評(píng)估工具有利于了解DM患者的自我效能水平現(xiàn)狀，評(píng)價(jià)干預(yù)措施的有效性。常用的DM患者自我效能量表有：

①DMSES量表（Diabetes Management - Efficacy Scale，DMSES）：該量表是當(dāng)前國(guó)際上較為流行的DM自我效能量表之一，由劉維維等[20]對(duì)Bijl[21]研制的DM管理自我效能量表進(jìn)行漢化修改而成的。該量表Cronbach’s系數(shù)為0.94，穩(wěn)定性較好。量表分為4個(gè)維度，即飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、血糖監(jiān)測(cè)，共20個(gè)條目。DMSES量表的優(yōu)點(diǎn)在于條目設(shè)計(jì)相對(duì)完善、應(yīng)用比較廣泛，但該量表僅適用于2型DM患者，適用范圍相對(duì)狹窄。②DSES量表（DSES）：由臺(tái)灣學(xué)者王琮璇等[22]對(duì)Hurle和Shea編制[23]的DM患者自我效能量表進(jìn)行翻譯和修訂而成。萬(wàn)巧琴等[24]對(duì)其信度與效度在大陸地區(qū)檢驗(yàn)得出：該量表的Cronbach’s系數(shù)為0.91，重測(cè)信度為0.85。該量表由6個(gè)維度組成，包括服藥、飲食、血糖監(jiān)測(cè)、適宜運(yùn)動(dòng)、高低血糖事件處理和足部護(hù)理，共26個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)條目按5級(jí)計(jì)分，總分為26~ 130分，得分越高，提示DM自我效能越好。目前，DSES量表僅適用于2型DM患者，研究樣本少，得出的結(jié)論是否反映整體水平，有待進(jìn)一步大樣本的驗(yàn)證。③DES量表（Diabetes empowerment scale，DES）：由香港學(xué)者Shiu[25]、Ann[26]對(duì)A由nderson等編制[27]的主要用于評(píng)估DM管理相關(guān)的自我效能感的量表進(jìn)行中文漢化，形成20個(gè)條目漢化版本，經(jīng)測(cè)試該量表具有較高的信效度。國(guó)內(nèi)葉會(huì)玲等[28]在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步修訂，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該量表Cronbach’s系數(shù)為0.92，重測(cè)系數(shù)為0.70。量表的優(yōu)點(diǎn)主要表現(xiàn)在簡(jiǎn)易的漢化版本相對(duì)較為成熟。但該量表引進(jìn)時(shí)間相對(duì)較短，尚需在我國(guó)其他地區(qū)進(jìn)一步驗(yàn)證。

5 提高DM患者自我效能途徑

自我效能的形成和改變主要受4方面因素影響，即直接性經(jīng)驗(yàn)、替代性經(jīng)驗(yàn)、言語(yǔ)勸說(shuō)、情緒和生理狀態(tài)。目前，從事DM專(zhuān)業(yè)的醫(yī)護(hù)人員從這4個(gè)方面著手，通過(guò)個(gè)案護(hù)理[29]、目標(biāo)分解[18]、全程管理[13]、家庭訪視[30]、健康自我管理小組[31]、關(guān)注患者認(rèn)知改善[32]、同伴教育[33]、動(dòng)機(jī)性訪談[34]等方式，為提高DM患者的自我效能做出了嘗試和探索，從而尋求適合DM患者具體情況的多種形式相結(jié)合的提高其自我效能的途徑。

6 DM患者自我效能面臨的問(wèn)題及展望

DM患者自我效能在理論研究和實(shí)際應(yīng)用中仍存在一些問(wèn)題。目前，DM患者自我效能的研究大部分針對(duì)醫(yī)院住院患者或者社區(qū)老年居民，設(shè)計(jì)的自我管理行為、自我效能影響因素，也僅限于個(gè)人行為方式，對(duì)環(huán)境因素研究涉及相對(duì)較少。另外，針對(duì)農(nóng)村DM患者自我效能相關(guān)性研究也不多見(jiàn)。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，我國(guó)農(nóng)村居住環(huán)境和生活方式也發(fā)生了改變，農(nóng)民的DM發(fā)病率也日益增高。提示醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)加大對(duì)農(nóng)村DM患者的關(guān)注，對(duì)其進(jìn)行疾病知識(shí)、自我健康管理行為及自我效能現(xiàn)況調(diào)查，分析各自之間的相關(guān)性，探討農(nóng)村DM患者自我效能的影響因素，構(gòu)建適宜我國(guó)農(nóng)村DM患者自我管理模式。

再者，當(dāng)前多數(shù)學(xué)者對(duì)DM患者自我效能只進(jìn)行短期干預(yù)（3~12個(gè)月），并側(cè)重于短期效果評(píng)價(jià)。然而，自我效能的提高和行為習(xí)慣的改變是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，自我效能對(duì)其行為的長(zhǎng)遠(yuǎn)影響需要通過(guò)遠(yuǎn)期評(píng)價(jià)來(lái)反映，因此對(duì)于提高自我效能模式長(zhǎng)期效果的評(píng)價(jià)，還有待于進(jìn)一步研究和驗(yàn)證，這是未來(lái)這方面研究的重點(diǎn)。

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The Progress on Research of Self-efficacy for Diabetes Patients

Diabetes is a chronic lifelong disease, and the treatment process is complex. Patients need long-term self-management to prevent and delay the occurrence and development of complications and promote the recovery of body function. In recent years, self-efficacy plays an important role in self-management of diabetic patients, and has attracted the attention of researchers at home and abroad. This paper discusses the theoretical basis, current research situation, intervention measures and effect evaluation of self-efficacy in order to understand the scientific nature of self-efficacy in diabetic patients, and summarizes the problems and prospects in current research.

Diabetes; Self-efficacy; Health education; Self-management

10.16117/j.cnki.31-1974/r.201905016

張彥妹（1965—），山東濰坊人，女，本科，副主任護(hù)師，主要從事醫(yī)院健康教育工作，zhangyanmei2007@ 126.com。

袁文清，370207615@qq.com

2019-07-04。