潘淑慧，郭 晶，張玲芝

·專欄：健康老齡化·

浙江省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的現(xiàn)狀及思考

潘淑慧，郭 晶，張玲芝

杭州醫(yī)學(xué)院，杭州，310053。

本文總結(jié)了浙江省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的5種模式，認(rèn)為管理機(jī)制不順、醫(yī)護(hù)與養(yǎng)護(hù)邊界不清、政策與激勵(lì)支持不足、專業(yè)人才不足、法律法規(guī)不健全與行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)缺失等是制約浙江省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作發(fā)展的主要因素。提出了加強(qiáng)部門協(xié)作和頂層設(shè)計(jì)、合理布局構(gòu)建綜合“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)體系、加快醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)人才培養(yǎng)、建立健全相關(guān)法律和行業(yè)規(guī)范等對(duì)策及建議。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；老齡化；制約因素；對(duì)策

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”是指醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)社會(huì)資源利用的最大化[1]。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合可滿足老年人醫(yī)療衛(wèi)生、養(yǎng)老服務(wù)一體化需求，是一種很好的資源配置方式，不僅提高了老年人晚年生活質(zhì)量，也保障了養(yǎng)老事業(yè)的健康發(fā)展[2]。本文闡述了浙江省當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的幾種模式，分析了浙江省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作存在的問題，并提出了相應(yīng)的對(duì)策建議，從而進(jìn)一步推動(dòng)浙江省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的蓬勃發(fā)展。

1 浙江省推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的必要性

截至2017年末，浙江省60歲及以上老年人口達(dá)到1,080.08萬，占總?cè)丝诘?1.77%，全省失能、半失能老年人口共75.50萬人，占老年人口總數(shù)的6.99%[3]。另調(diào)查報(bào)告指出，我國(guó)60歲以上老人的慢性疾病發(fā)生率為53.9%，且人均患有2~3種疾病[4]。老年人生活照料、醫(yī)療等問題日益突出。高齡、失能、半失能、長(zhǎng)期患病老年人的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求和生活照料需求持續(xù)增長(zhǎng)。

由于我國(guó)醫(yī)院與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間醫(yī)養(yǎng)分離，各成體系，導(dǎo)致傳統(tǒng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不能充分滿足老人的醫(yī)養(yǎng)疊加需求。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)缺乏醫(yī)療條件，無法滿足老年人就醫(yī)需求；醫(yī)院則由于醫(yī)療資源有限，無法給老人提供長(zhǎng)期住院服務(wù)。因此，老人被迫在醫(yī)院與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間“奔波”。隨著老齡化進(jìn)程加快，老年人醫(yī)養(yǎng)需求疊加趨勢(shì)日益顯著，迫切需要推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展以滿足老年人的健康養(yǎng)老需求。

2 浙江省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式

近幾年，經(jīng)過浙江省各機(jī)構(gòu)的不斷探索，逐漸形成了5種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式：

模式一：醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)延伸至社區(qū)、家庭。綜合醫(yī)院以紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院為代表，每月收取幾元至幾十元的床位費(fèi)，提供便利配藥、化驗(yàn)檢查等服務(wù)，并納入醫(yī)保報(bào)銷，可方便長(zhǎng)期有需求但病情不符合住院的患者。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心則為所在轄區(qū)的居民提供了“醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化”服務(wù)。除了為所在轄區(qū)的老人提供健康檔案等基本公共衛(wèi)生服務(wù)外，還提供居家康復(fù)、居家護(hù)理、居家營(yíng)養(yǎng)、居家藥事和出院準(zhǔn)備計(jì)劃、急性中后期照護(hù)5類36項(xiàng)為主的上門服務(wù)。

模式二：醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展養(yǎng)老服務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)整合現(xiàn)有醫(yī)療資源，轉(zhuǎn)型為老年康復(fù)醫(yī)院、老年護(hù)理院、臨終關(guān)懷院等，或根據(jù)服務(wù)需求設(shè)置老年床位。典型實(shí)例如原杭州市拱墅區(qū)中醫(yī)院轉(zhuǎn)型為浙江老年關(guān)懷醫(yī)院。

模式三：醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)協(xié)議合作。由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)以簽約、托管、對(duì)口支援、合作共建等形式建立業(yè)務(wù)合作關(guān)系，互利共贏，開展一體化服務(wù)。如浙江醫(yī)院利用其老年醫(yī)療服務(wù)的特色資源，與杭州市社會(huì)福利中心、西湖區(qū)社會(huì)福利中心等多家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作，簽署合作協(xié)議，為老人開通綠色通道，提供優(yōu)先就醫(yī)、預(yù)約就診、健康體檢、保健咨詢、醫(yī)療巡診、急診急救等服務(wù)。

模式四：民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老院結(jié)合的方式。民營(yíng)醫(yī)院與養(yǎng)老院毗鄰而居，或同屬一個(gè)民營(yíng)機(jī)構(gòu)管理，提供養(yǎng)老服務(wù)。如杭州蕭山康達(dá)中醫(yī)醫(yī)院與康達(dá)老年護(hù)理中心同址設(shè)立，實(shí)行“兩塊牌子、一套班子”的統(tǒng)一管理的方式，機(jī)構(gòu)功能上分為醫(yī)療床位和養(yǎng)老床位，不僅可收治患病老人，還可為處于病后康復(fù)功能恢復(fù)期的患者提供生活照料、康復(fù)護(hù)理等服務(wù)。

模式五：養(yǎng)老機(jī)構(gòu)增設(shè)醫(yī)療資質(zhì)。國(guó)家支持有條件的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，按相關(guān)規(guī)定申請(qǐng)開辦老年病醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院、中醫(yī)醫(yī)院、安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)等，或內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室（護(hù)理站），提供基本醫(yī)療服務(wù)。如杭州金秋錢塘老年公寓引進(jìn)了以老年病為特色的綜合性醫(yī)院——杭州怡養(yǎng)醫(yī)院進(jìn)入園區(qū)，方便老人日常就醫(yī)。

3 浙江省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的制約因素分析

近幾年，浙江省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作獲得了長(zhǎng)足的發(fā)展，但是在發(fā)展過程中仍暴露出來諸多問題。

3.1 管理機(jī)制不順，部門合力尚未形成

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)涉及衛(wèi)生、民政、社保、財(cái)政等多個(gè)部門，但部門間責(zé)任界定不夠明晰，且部門間可操作的配套扶持政策缺乏，易出現(xiàn)“兩管”或“兩不管”的狀態(tài)，影響了工作合力和長(zhǎng)效機(jī)制的形成。

3.2 醫(yī)護(hù)與養(yǎng)護(hù)邊界不清，評(píng)估認(rèn)定和轉(zhuǎn)接機(jī)制缺乏

“醫(yī)療護(hù)理”和“長(zhǎng)期照護(hù)”界限不清，缺乏相應(yīng)的評(píng)估認(rèn)定和轉(zhuǎn)接機(jī)制。哪些服務(wù)項(xiàng)目屬于醫(yī)護(hù)范圍，由醫(yī)保報(bào)銷？哪些項(xiàng)目屬于養(yǎng)護(hù)范圍，由個(gè)人承擔(dān)？缺乏專業(yè)的評(píng)估認(rèn)定機(jī)構(gòu)和轉(zhuǎn)接機(jī)制，導(dǎo)致產(chǎn)生“壓床”、過度醫(yī)療等現(xiàn)象，部分民營(yíng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)則利用邊界不清這種現(xiàn)況，打擦邊球套取醫(yī)?；?。

3.3 政策與激勵(lì)支持不足，內(nèi)在動(dòng)力缺乏

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)養(yǎng)老床位的經(jīng)營(yíng)狀況多數(shù)處于虧損狀態(tài)，使得開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的內(nèi)在動(dòng)力不足。國(guó)家對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)置醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在經(jīng)費(fèi)投入上有優(yōu)惠政策，而對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展養(yǎng)老服務(wù)的投入則明顯不足。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開設(shè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，服務(wù)項(xiàng)目可以納入醫(yī)保管理進(jìn)行報(bào)銷，而醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展養(yǎng)老服務(wù)，卻享受不到民政部門相應(yīng)的建設(shè)、床位“補(bǔ)貼”。導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的養(yǎng)老服務(wù)多數(shù)處于虧損經(jīng)營(yíng)，或僅能夠維持生存。

3.4 專業(yè)人才不足，服務(wù)能力不強(qiáng)

老年康復(fù)和護(hù)理專業(yè)的人才緊缺成為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的制約瓶頸。綜合性醫(yī)院護(hù)理資源緊張，醫(yī)護(hù)配比不夠；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)簽約服務(wù)人數(shù)逐年增加，全科醫(yī)生、護(hù)士的配置沒有相應(yīng)跟上；護(hù)理員隊(duì)伍待遇低、穩(wěn)定性差，流動(dòng)性高，使得相關(guān)從業(yè)人員總體流失率較高。同時(shí)，部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員存在進(jìn)修機(jī)會(huì)少，工作內(nèi)容局限；護(hù)理員大多年齡偏大、學(xué)歷偏低，沒有經(jīng)過專業(yè)醫(yī)學(xué)常識(shí)和護(hù)理技能的培訓(xùn)，專業(yè)素質(zhì)不高。由于缺乏有效的激勵(lì)機(jī)制，衛(wèi)生技術(shù)人員也不愿到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)從業(yè)。

3.5 法律法規(guī)不健全，行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)缺失

一是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在開展養(yǎng)老服務(wù)時(shí)的法律法規(guī)不夠健全，缺乏針對(duì)上門服務(wù)、家庭病床、社區(qū)訪視過程中存在的執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)及出現(xiàn)醫(yī)療糾紛后的處理、上報(bào)、鑒定及仲裁等的法律法規(guī)。二是行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)缺失，缺乏上門服務(wù)的相關(guān)服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)流程、醫(yī)療文件的書寫、醫(yī)療廢物處理、醫(yī)療責(zé)任舉證、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管等行業(yè)執(zhí)行流程和標(biāo)準(zhǔn)，上門服務(wù)執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)較大。

4 對(duì)策與建議

4.1 加強(qiáng)部門協(xié)作和頂層設(shè)計(jì)，確立“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”發(fā)展路徑，強(qiáng)化政策與制度保障

一是民政、衛(wèi)生、人力社保、財(cái)政、土地管理等部門加強(qiáng)協(xié)作，清晰責(zé)任、統(tǒng)籌決策，明確開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)的發(fā)展路徑和政策措施，使公立和民營(yíng)機(jī)構(gòu)平等享受醫(yī)療、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)和民政系統(tǒng)補(bǔ)助政策。加大投入，減免稅收，放寬建設(shè)用地，引入社會(huì)和民間資本，加強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)、人才隊(duì)伍、?？萍霸O(shè)備的建設(shè)。

二是建議成立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)管理中心，隸屬衛(wèi)健委，負(fù)責(zé)管理需求評(píng)估、轉(zhuǎn)介、服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督等工作；界定“醫(yī)護(hù)”和“養(yǎng)護(hù)”關(guān)系；成立第三方服務(wù)需求和服務(wù)質(zhì)量專業(yè)評(píng)估隊(duì)伍或機(jī)構(gòu)。

4.2 合理布局，明確服務(wù)主體和服務(wù)模式，構(gòu)建綜合“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)體系

根據(jù)地域、老年人口數(shù)量和需求類別，合理布局醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量和種類，形成老年人方便可及的一體化服務(wù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。

首先，優(yōu)化醫(yī)療資源配置。推進(jìn)實(shí)力較強(qiáng)的公立（三級(jí)、二級(jí)）或民營(yíng)綜合醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)依托自身資源，就近建立護(hù)理院、養(yǎng)老院、康復(fù)醫(yī)院、關(guān)懷醫(yī)院、養(yǎng)老功能床位等，提供延續(xù)性醫(yī)養(yǎng)護(hù)服務(wù)等；支持服務(wù)能力較強(qiáng)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就近以托管、簽約、對(duì)口援建、合作共建等方式，與一個(gè)或多個(gè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展合作，提供預(yù)約掛號(hào)、雙向轉(zhuǎn)診、急診綠色通道、健康管理等醫(yī)療護(hù)理、技術(shù)指導(dǎo)等服務(wù)。

其次，提升基層服務(wù)能力。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）在分級(jí)診療及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的基礎(chǔ)上，開展“醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)”，為社區(qū)居家養(yǎng)老的老年人提供醫(yī)療、護(hù)理、健康管理、居家照護(hù)等服務(wù)；同時(shí)，與區(qū)域內(nèi)綜合性二級(jí)或三級(jí)醫(yī)院形成醫(yī)聯(lián)體，開展預(yù)約診療、聯(lián)合診療、雙向轉(zhuǎn)診、技術(shù)支持、人員培訓(xùn)等。

最后，支持養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療服務(wù)。支持養(yǎng)老機(jī)構(gòu)根據(jù)需求和自身專業(yè)能力，按照相關(guān)規(guī)定申請(qǐng)開辦老年病醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院、臨終關(guān)懷院、醫(yī)務(wù)室或護(hù)理站等，以滿足老人醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)和健康管理的基本需求。

4.3 加快醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)人才培養(yǎng)，促進(jìn)專業(yè)團(tuán)隊(duì)建設(shè)，提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)能力與質(zhì)量

加快醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)專業(yè)化服務(wù)團(tuán)隊(duì)建設(shè)。一方面，同等對(duì)待醫(yī)療和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的醫(yī)務(wù)人員，鼓勵(lì)醫(yī)生、護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，完善薪酬、職稱評(píng)定及繼續(xù)教育制度。另一方面，加大高等院校和中等職業(yè)學(xué)校老年醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師、社會(huì)工作者等人才培養(yǎng)和相應(yīng)學(xué)科的建設(shè)，鼓勵(lì)他們進(jìn)入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)的為老服務(wù)；加強(qiáng)技能培訓(xùn)，大力推進(jìn)養(yǎng)老護(hù)理員等職業(yè)技能鑒定工作[5]。多措并舉提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量，滿足老年人日益增長(zhǎng)的不同層次的服務(wù)需求。

4.4 加強(qiáng)設(shè)立相關(guān)法律和行業(yè)規(guī)范，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系健康快速發(fā)展

盡快立法并建立行業(yè)規(guī)范，解決養(yǎng)老服務(wù)涉及的法律風(fēng)險(xiǎn)的服務(wù)問題，如上門服務(wù)、家庭病床等；出臺(tái)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)管理規(guī)范、準(zhǔn)入制度和法律規(guī)范等；出臺(tái)各項(xiàng)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)項(xiàng)目質(zhì)量及軟硬件構(gòu)成評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，以保障服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督和管理。

[1] 馬麗麗, 陳娜, 湯少梁. 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展政策研究[J]. 醫(yī)學(xué)與社會(huì), 2016, 29(4):40-43.

[2] 徐絲, 黃樂芝. 武漢市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式及發(fā)展現(xiàn)狀分析[J]. 新西部, 2018, 454(27):78,73.

[3] 浙江省民政廳. 浙江省2017年老年人口和老齡事業(yè)統(tǒng)計(jì)公報(bào)[R]. 杭州: 浙江省民政廳, 2018.

[4] 倪語初, 王長(zhǎng)青, 陳娜. 老齡化背景下我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式研究[J]. 醫(yī)學(xué)與社會(huì), 2016, 29(5):1-4.

[5] 羅莉, 唐澤文, 劉詩秋, 等. 武漢市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的現(xiàn)狀及思考[J]. 衛(wèi)生軟科學(xué), 2017, 31(12):3-4.

The Current Situation and Consideration of the Mode of Combination of Medical and Care for the Elders in Zhejiang Province

This paper summarizes the five modes of the combination of medical and care in Zhejiang Province, and points out that the main factors restricting the development of the combination of medical and care in Zhejiang Province are the unsmooth management mechanism, the unclear boundary between medical and care, the insufficient policy and incentive support, the insufficient professional talents, the imperfect laws and regulations and the lack of industry standards, etc. This paper puts forward suggestions such as strengthening sector cooperation and top-level design, building a comprehensive service system of “combination of medical and care”, accelerating the training of medical and care service personnel, strengthening the establishment of relevant laws and industry norms.

Combination of medical and care; Ageing; Constraints; Suggestion

10.16117/j.cnki.31-1974/r.201905007

1.2017年浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃（2017KYB040）；2.2017年杭州市社會(huì)科學(xué)規(guī)劃課題（Z17JC101）。

潘淑慧（1980—），女，浙江新昌人，碩士，主要研究方向?yàn)槔夏曜o(hù)理、護(hù)理教育，6369534@qq.com。

張玲芝，lingzhizh@sohu.com。

2019-10-18。