張潞潞，蘇曉鵬，閆 圣，張秀平，劉 齊，李倩茹，李天星，李玲孺，王 琦

（北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

抑郁癥（Depression）是指以顯著而持久的情緒低落、活動(dòng)能力減退、思維與認(rèn)知功能遲緩為主要臨床特征的一類心境障礙[1]。世界衛(wèi)生組織研究顯示，全球有三億多人患有抑郁癥，患病率約為4.4%[2]，且患者病恥感較高[3]，危及自身生命安全，給個(gè)人和社會(huì)帶來(lái)極大負(fù)擔(dān)。然而，臨床醫(yī)學(xué)抗抑郁藥可引發(fā)人體多系統(tǒng)的不良反應(yīng)[4]，中醫(yī)學(xué)應(yīng)用整體觀念與辨證論治的思想于抑郁癥的防治取得了一定的療效[5]。

其中體質(zhì)在疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸中起著重要作用，祁曙光等[6]用家族史法對(duì)108例單相抑郁癥患者及其一級(jí)親屬（700人）進(jìn)行研究，結(jié)果顯示單相抑郁癥具有明顯的遺傳效應(yīng)。解瑞寧等[7]對(duì)136例輕中度抑郁癥患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)抑郁癥的發(fā)病受居住環(huán)境、收入、飲食等因素影響。這與“中醫(yī)體質(zhì)的形成受先天與后天影響”的這一理念不謀而合，正是由于先、后天出現(xiàn)異常，最終導(dǎo)致偏頗體質(zhì)出現(xiàn)，成為了患病的“土壤”，可見(jiàn)體質(zhì)對(duì)抑郁癥的防治有重要指導(dǎo)意義。一般認(rèn)為，抑郁癥的形成與氣郁質(zhì)關(guān)系密切[8]。而筆者在臨床跟診時(shí)注意到，許多抑郁癥患者明顯兼夾陽(yáng)虛體質(zhì)，導(dǎo)師將疾病與陽(yáng)虛體質(zhì)、證候因素綜合考慮，取得了較好療效。文章將結(jié)合驗(yàn)案闡述陽(yáng)虛體質(zhì)與抑郁癥的關(guān)系，希冀為臨床醫(yī)師治療抑郁癥提供新的參考思路。

1 陽(yáng)虛體質(zhì)與抑郁癥相關(guān)的古代文獻(xiàn)

體質(zhì)是指在人體生命過(guò)程中，在先天稟賦和后天獲得的基礎(chǔ)上所形成的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)方面綜合的，相對(duì)穩(wěn)定的固有特質(zhì)[9]。陽(yáng)虛體質(zhì)是由于陽(yáng)氣不足，失于溫煦，以形寒肢冷等虛寒現(xiàn)象為主要特征的體質(zhì)狀態(tài)。張介賓在《景岳全書(shū)·雜證謨·寒熱》中指出：“稟賦素弱多有陽(yáng)衰陰盛者，此先天之陽(yáng)氣不足也；或所喪失太過(guò)以致命門(mén)火衰者，此后天之陽(yáng)氣失守也?！闭f(shuō)明陽(yáng)虛體質(zhì)是由先天及后天之陽(yáng)氣不足形成。而陽(yáng)氣在人體充當(dāng)了重要的角色，《素問(wèn)·生氣通天論篇》中記載：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽不彰”，“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，說(shuō)明了陽(yáng)氣除了關(guān)乎人的壽命，還與精神活動(dòng)有關(guān)。

抑郁癥患者主要臨床表現(xiàn)是情緒低落、興趣減退，常于中年及秋冬季起病[10]，這正是人體陽(yáng)氣及自然界陽(yáng)氣由盛轉(zhuǎn)衰之時(shí)，提示抑郁癥的病因病機(jī)與陽(yáng)氣不足有關(guān)。《素問(wèn)·脈解篇》中記載：“所謂欲獨(dú)閉戶牖而處者，陰陽(yáng)相搏也，陽(yáng)盡而陰盛，故欲獨(dú)閉戶牖而居?！痹S多抑郁癥患者不欲與人交往，喜歡躲在陰暗角落的臨床表現(xiàn)與“獨(dú)閉牖而居”是同樣的含義。清代鄭壽全在《醫(yī)法圓通》中認(rèn)為陽(yáng)虛體質(zhì)引起了抑郁表現(xiàn)：“由素體陽(yáng)衰……其人定見(jiàn)萎靡不振，氣短神衰，時(shí)多煩躁。法宜交通上下為主，如白通湯、補(bǔ)坎益離丹之類?！?/p>

2 陽(yáng)虛體質(zhì)與抑郁癥的現(xiàn)代研究

近些年對(duì)抑郁癥的現(xiàn)代研究結(jié)果，也從另一個(gè)側(cè)面反映了陽(yáng)虛體質(zhì)與抑郁癥的關(guān)系。從心理特征來(lái)看，何春輝等[11]使用癥狀自評(píng)量表（SCL-90）和中醫(yī)體質(zhì)分類與判定自測(cè)表對(duì)240名大學(xué)生進(jìn)行調(diào)查，對(duì)其心理健康與中醫(yī)體質(zhì)進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果顯示抑郁、心理承受力差、適應(yīng)性差、情緒失調(diào)等10個(gè)心理健康維度均與陽(yáng)虛質(zhì)呈正相關(guān)，且相關(guān)系數(shù)均大于0．5。陽(yáng)虛體質(zhì)者的性格特征多沉靜內(nèi)向，這是由于陽(yáng)氣不能發(fā)揮溫煦推動(dòng)的生理作用，久之則出現(xiàn)精神萎靡低落、郁郁寡歡等神、形、行皆頹的抑郁狀態(tài)。

從流行病學(xué)角度來(lái)看，黃彥等[12]對(duì)重慶市各醫(yī)院的體檢人群中有抑郁傾向的亞健康人群366例進(jìn)行體質(zhì)辨識(shí)，發(fā)現(xiàn)有抑郁傾向者偏頗體質(zhì)比例高于非抑郁傾向者，達(dá)到76．8%，偏頗體質(zhì)中，陽(yáng)虛體質(zhì)比例占首位，為28．7%。王冬梅等[13]分析了496例惡性腫瘤合并抑郁患者的中醫(yī)體質(zhì)分布規(guī)律，其中陽(yáng)虛質(zhì)154例（31．05%），出現(xiàn)頻率最高。蔡?hào)|濱等[14]對(duì)753例來(lái)自綜合醫(yī)院門(mén)診的抑郁患者體質(zhì)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)主要體質(zhì)類型包括平和質(zhì)35．72%及偏頗體質(zhì)64．28%，偏頗體質(zhì)中陽(yáng)虛體質(zhì)占比較大，為16．87%。這些結(jié)果說(shuō)明陽(yáng)虛體質(zhì)在抑郁癥人群中確實(shí)占有很大比例。

從試驗(yàn)研究來(lái)看，董偉[15]在陰虛陽(yáng)虛體質(zhì)方劑干預(yù)實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，與平和質(zhì)對(duì)比，陽(yáng)虛體質(zhì)受試者血漿五-羥色胺（5-HT）偏低，經(jīng)桂附地黃丸調(diào)體后，5-HT升高，而目前公認(rèn)的可導(dǎo)致抑郁癥的生物假說(shuō)之一便是5-HT功能的低下；同時(shí)調(diào)理陽(yáng)虛體質(zhì)常用到巴戟天、肉桂、仙靈脾等，可溫補(bǔ)元陽(yáng)，《日華子本草》記載巴戟天可“安五臟，定心氣”。試驗(yàn)證明巴戟天寡糖[16]、仙靈脾[17]具有抗抑郁的作用，而肉桂可通過(guò)提高尿17-羥皮質(zhì)類固醇從而改善抑郁癥的情緒低落、失眠、焦慮等癥狀。

3 從陽(yáng)虛體質(zhì)論治抑郁癥的思路

王琦教授將辨體、辨病、辨證相結(jié)合，建立了“辨體-辨病-辨證”診療模式，是以體質(zhì)、疾病、證候三者之間的相互關(guān)系為前提，以“體病相關(guān)”和“體質(zhì)可調(diào)”理論為依據(jù)，以辨體論治為核心的臨床診療體系[18]。

3.1 辨體用藥 陽(yáng)虛體質(zhì)抑郁癥患者素體陽(yáng)衰，陽(yáng)氣虛弱，針對(duì)此類患者用藥時(shí)，往往傾向于溫而不燥的藥，以免虛不受補(bǔ)。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》“壯火食氣”之說(shuō)，“烏頭、附子之類，非陽(yáng)氣大虧者不用”。臨床上應(yīng)用較多的是肉桂、巴戟天、淫羊藿、紅景天、肉蓯蓉等。巴戟天，《玉楸藥解》謂其“溫補(bǔ)精血，滋益宗筋”。現(xiàn)代認(rèn)為其性味甘辛微溫，具有補(bǔ)腎助陽(yáng)，溫而不燥的特點(diǎn)，同時(shí)其所含成分有抗抑郁的作用。肉蓯蓉，《神農(nóng)本草經(jīng)》曰其“味甘，微溫……養(yǎng)五藏，強(qiáng)陰，益精氣……久服輕身”。肉蓯蓉甘咸溫潤(rùn)，有補(bǔ)腎助陽(yáng)、益精血等功效，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)其還有抗抑郁的作用[19]。根據(jù)陰陽(yáng)互根理論，在溫補(bǔ)元陽(yáng)的同時(shí)，還可佐以適量補(bǔ)陰之品，如熟地黃、山萸肉等，以陰中求陽(yáng)。調(diào)理陽(yáng)虛之質(zhì)，還應(yīng)兼顧脾胃，使脾胃健運(yùn)，化源不絕，即養(yǎng)后天以濟(jì)先天。

3.2 辨病用藥 針對(duì)抑郁癥患者心情不舒、郁悶憂愁的特點(diǎn)，導(dǎo)師常常加用柴胡、萱草、合歡花、甘松等藥以增強(qiáng)處方解郁之功，調(diào)整患者心態(tài)。柴胡秉春生之力，生發(fā)條達(dá)，推陳致新，可疏肝解郁、升舉陽(yáng)氣，常用劑量為10～12 g，《本草新編》認(rèn)為其“所到之處，春風(fēng)和氣，善于解紛”。萱草常用劑量為15～20 g，魏晉南北朝時(shí)，張華《博物志》云：“萱草，食之令人好歡樂(lè)，忘憂思，故曰忘憂草?！焙蠚g花主治心神不安、憂郁失眠，《神農(nóng)本草經(jīng)》認(rèn)為其：“安五臟，和心志，令人歡樂(lè)忘憂”，臨床常用劑量為10 g。甘松，常用劑量為10 g，具有理氣止痛、醒脾健胃之功，元代醫(yī)家王好古認(rèn)為其可理元?dú)猓庥簟，F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)以上各藥的活性成分有抗抑郁的作用[20-23]。

3.3 辨證用藥 體質(zhì)對(duì)于疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸至關(guān)重要，影響并且制約證候的形成和演變。陽(yáng)虛質(zhì)者感邪之后多從寒化，所表現(xiàn)出的證候性質(zhì)與陽(yáng)虛體質(zhì)相一致，如陽(yáng)虛抑郁之人患脾腎陽(yáng)虛證[24]，可伴有擔(dān)憂，膽怯易驚，憂愁善感，郁郁寡歡，精神萎靡，神思不聚，神疲乏力，善忘，納差，口淡無(wú)味，自汗，耳鳴，畏寒肢冷。此時(shí)應(yīng)加強(qiáng)用藥，選用補(bǔ)骨脂、桑寄生、黨參、干姜等溫補(bǔ)脾腎。若陽(yáng)虛日久，肝體陰而用陽(yáng)，則可出現(xiàn)肝之疏泄功能異常，表現(xiàn)為肝郁氣滯證，可加用郁金、佛手、香附等理氣解郁；陽(yáng)虛無(wú)力推動(dòng)氣血運(yùn)行，則可導(dǎo)致血瘀，可加用桃仁、莪術(shù)、紅花等活血化瘀。陽(yáng)虛溫化失常，則生痰生濕，可加用茯苓、荷葉、陳皮等化痰祛濕。由于疾病的特殊性，有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)與體質(zhì)性質(zhì)相反的證候，肝郁日久則化火，此時(shí)在柴胡、郁金等疏肝理氣藥基礎(chǔ)上，可加用補(bǔ)肝陰的白芍、當(dāng)歸、酸棗仁等，要注意顧護(hù)陽(yáng)氣，不能一味解郁化火。

臨床上只要抓住患者陽(yáng)虛體質(zhì)這個(gè)根本問(wèn)題，在調(diào)理陽(yáng)虛體質(zhì)的基礎(chǔ)上，辨證用藥即可。同時(shí)，待患者病情控制后，還可以基于其體質(zhì)進(jìn)行預(yù)防用藥，從而改善陽(yáng)虛體質(zhì)的偏頗，有些陽(yáng)虛體質(zhì)抑郁患者可在較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)不發(fā)病。

4 典型病案

患者女性，53歲，2016年10月12日就診于國(guó)醫(yī)堂門(mén)診部，主訴：畏寒、惡風(fēng)5年余，近1年來(lái)加重且情緒低落?，F(xiàn)病史：患者5年前自感畏寒、惡風(fēng)，伴有汗出，夏季穿衣較常人多（嚴(yán)重時(shí)需穿棉衣、棉褲），但仍自覺(jué)全身發(fā)涼。期間多次就診于當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)科，癥狀略有緩解。近1年來(lái)畏寒加重，且出現(xiàn)情緒低落、興趣減退，主動(dòng)性差，偶有自殺想法、失眠等癥狀。就診于北京安定醫(yī)院，診斷為“抑郁癥”，予“艾司唑侖、西酞普蘭（每次 10 mg，每日1次）、思諾思”等西藥治療，自覺(jué)療效欠佳。刻下癥見(jiàn)：情緒低落，興趣仍減退，主動(dòng)性差，入睡困難（30～60分可睡著），淺睡眠，多夢(mèng)，白天精神差，易疲乏，記憶力及注意力均下降，仍畏寒，偶有咽啞、喉中少痰不易咯出，納可，小便可，大便先干后稀。舌淡，苔白膩，尺脈沉。處方：黃芪20 g，白術(shù)15 g，防風(fēng)10 g，桂枝 10 g，白芍 10 g，生姜 6 g，紅棗 10 g，熟附片 10 g（先煎），麥芽 20 g，鹿茸片 3 g（另包），炙甘草6 g，14 劑。

2016年11月2日二診：患者服藥后仍畏寒，自訴畏寒程度較前減輕（原來(lái)室溫22℃蓋被子仍覺(jué)全身發(fā)涼，現(xiàn)在此感覺(jué)消失），仍有汗出，偶有情緒低落，興趣仍減退，主動(dòng)性仍差。處方：黃芪30 g，白術(shù)15 g，防風(fēng) 10 g，炙甘草 10 g，桂枝 12 g，大棗 20 g，白芍 12 g，小麥 60 g，生姜 12 g，葫蘆巴 10 g，巴戟天20 g，補(bǔ)骨脂 10 g，郁金 10 g，茯苓 15 g，車前子10 g，熟附片 20 g（先煎），澤瀉 10 g，生麥芽 15 g，鹿角片10 g（另煎）30劑。后電話隨訪：畏寒汗出減輕，偶有情緒低落，現(xiàn)愿主動(dòng)與人交流，近期喜歡旅游。

按語(yǔ)：患者平素畏寒、汗出，屬于陽(yáng)虛體質(zhì)衛(wèi)陽(yáng)不足。辨體選用桂枝湯加減。桂枝湯原方出自《傷寒論》，后世稱之為“群方之冠”，藥物組成為桂枝、白芍、甘草、生姜、大棗，可調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，發(fā)汗解肌，主治太陽(yáng)中風(fēng)表虛證。然關(guān)于其治療抑郁癥的臨床應(yīng)用早在唐代就有，《千金翼方》中孫思邈用桂枝湯加味治療產(chǎn)后抑郁癥，近代醫(yī)家曹穎甫用桂枝湯原方解婦女郁證，現(xiàn)代則更有多位醫(yī)者應(yīng)用此方解郁取得滿意療效[25]。由此可見(jiàn)，桂枝湯運(yùn)用并非局限于外感病，凡衛(wèi)陽(yáng)不足、不能顧護(hù)肌表者皆可用桂枝湯平調(diào)陰陽(yáng)，糾正體質(zhì)的偏頗。再則患者情緒低落等，辨病為“抑郁癥”，依據(jù)患者舌脈諸癥辨證為陽(yáng)虛證，故用附子、鹿茸片等溫補(bǔ)陽(yáng)氣。二診時(shí)，患者畏寒、情緒低落諸癥均減輕，固守前法，加用葫蘆巴、巴戟天、補(bǔ)骨脂、郁金等藥，加強(qiáng)溫陽(yáng)解郁之功。

5 小結(jié)

綜上所述，陽(yáng)虛體質(zhì)與抑郁癥有著密切的聯(lián)系，不僅在抑郁癥的治療中應(yīng)考慮到陽(yáng)虛體質(zhì)，同時(shí)在抑郁癥的預(yù)后中也應(yīng)重視體質(zhì)調(diào)理。但是目前大多數(shù)醫(yī)者在治療抑郁癥等情感類疾病時(shí)，尚未考慮體質(zhì)因素或只考慮常見(jiàn)的氣郁質(zhì)。希望文章提到的陽(yáng)虛體質(zhì)抑郁癥的三辨模式用藥思路今后可以運(yùn)用到其他精神類疾病的診治中，為疾病的治療和預(yù)后提供一個(gè)完善的辨治體系，從而達(dá)到“既病防變、病后防復(fù)”的最終目的。