姚惠玲，葛飛飛，劉璐佳，王有鵬

（1．黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040；2．黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，哈爾濱 150001）

病毒性心肌炎是指病毒感染心肌后，通過(guò)對(duì)心肌細(xì)胞產(chǎn)生直接損傷和（或）通過(guò)自身免疫反應(yīng)，引起的心肌細(xì)胞壞死、變性和間質(zhì)炎性細(xì)胞及纖維素滲出的過(guò)程。有時(shí)病變也可累及心內(nèi)膜或心包。病毒性心肌炎是兒科臨床常見(jiàn)疾病，以3～10歲小兒多見(jiàn)，嚴(yán)重危害患兒的身心健康。本病屬于中醫(yī)學(xué)“風(fēng)溫”“心悸”“心痹”“怔忡”“胸痹”“虛勞”等范疇。臨床表現(xiàn)以心前區(qū)不適、心悸、胸悶、氣短、神疲乏力、多汗為主，嚴(yán)重者出現(xiàn)蒼白、氣促、發(fā)紺。王有鵬教授在治療病毒性心肌炎的臨床實(shí)踐中，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，形成了獨(dú)到的學(xué)術(shù)見(jiàn)解，擅長(zhǎng)運(yùn)用整體調(diào)節(jié)之法從內(nèi)調(diào)整，改善患兒癥狀，取得了顯著療效。吾有幸隨師跟診，受益匪淺，故欲與同道分享，介紹如下。

1 病因病機(jī)

1.1 以心脾為軸心的辨證臟腑體系 王有鵬教授在多年的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，心脾是小兒病毒性心肌炎主要的病變臟腑。心為脾之母，脾為心之子，二者密不可分。若脾胃運(yùn)化失司，脾氣虛弱，上累其母，致使心氣虧虛，子病及母，可見(jiàn)心悸。且心主血脈，推動(dòng)血液沿脈道運(yùn)行以敷布全身；脾主運(yùn)化，為氣血生化之源，又主統(tǒng)血，能統(tǒng)攝血液運(yùn)行脈中，二者氣血互濟(jì)。若脾胃素虛，氣血生化乏源，致使陰血虧虛，心神失養(yǎng)，則發(fā)為心悸。正如《丹溪心法·驚悸怔忡》所言：“人之所主者心也，心之所養(yǎng)者血，心血一虛，神氣不守，此驚悸之所肇端也”[1]。《靈樞·經(jīng)脈》篇有言：“脾足太陰之脈，……其支者，別上膈，注心中?！薄鹅`樞·營(yíng)氣》記載：“營(yíng)氣之道，內(nèi)谷為寶……注大趾間，與太陰合；上行抵脾，從脾注心中?！备菑慕?jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)的角度指出脾經(jīng)經(jīng)氣通過(guò)足太陰脈注入心中，二者經(jīng)絡(luò)相貫，氣血陰陽(yáng)互通。王有鵬教授從心脾關(guān)系出發(fā)，強(qiáng)調(diào)心脾是本病的主要軸心，若脾氣健旺，化源充足，氣充血盈，充養(yǎng)心神，則心有所主；然心有所養(yǎng)，心血運(yùn)脾，心神統(tǒng)于脾，則脾胃運(yùn)化功能正常。二者氣血相和，陰平陽(yáng)秘，則心悸無(wú)由而生。反之，邪氣淫心，心臟自病，或脾病及心，亦即子病及母，心臟受累，心悸等病遂生。故本病的主要病位在心脾。

1.2 虛實(shí)夾雜的病理特點(diǎn) 王有鵬教授認(rèn)為本病病機(jī)多為虛實(shí)夾雜。小兒具有“三有余二不足”的特殊生理特點(diǎn)，而與本病最為相關(guān)的即是心有余，脾不足。由于心常有余，心火亢盛，煎灼津液，則津液虧虛，耗傷陰血，心脈失于濡養(yǎng)，而見(jiàn)心悸、煩熱口渴、夜寐不寧，此為因?qū)嵵绿?；由于脾常不足，小兒脾胃功能未臻完善成熟，飲食不知自?jié)，脾胃運(yùn)化不及，則食滯化熱，濕熱內(nèi)生，熱迫津泄，故出現(xiàn)脘腹脹悶、多汗，此為因虛致實(shí)。且“血汗同源”，心主血，汗為心之液，多汗傷血，陰損及陽(yáng)，表虛不固，腠理疏松，可見(jiàn)自汗或汗出加重；氣隨津泄，出現(xiàn)神疲、倦怠乏力等氣虛之癥。本病濕熱膠著，氣陰耗傷，而成濕熱內(nèi)蘊(yùn)，氣陰虧虛之虛實(shí)夾雜之象。

2 治療特色

2.1 辨病、辨證、辨體相結(jié)合 王有鵬教授在臨床過(guò)程中注重辨病、辨證、辨體相結(jié)合，準(zhǔn)確辨病，指導(dǎo)全局；精準(zhǔn)施藥，有的放矢；治病求本，消除夙根[2]。首先，王有鵬教授指出，病毒性心肌炎初起以外感癥狀為主，心臟癥狀不明顯且不易察覺(jué)，與“腸炎”和“感冒”的癥狀極為類(lèi)似，不易區(qū)分。且張景岳有云：“古人將小兒之病謂之‘啞科’，以其言語(yǔ)不能通，病情不易測(cè)?！盵3]因小兒言語(yǔ)簡(jiǎn)單，不能清楚的表達(dá)自己不適的感覺(jué)，或家長(zhǎng)未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)小兒的異?；蛭从柚匾?，故本病臨床多誤診、誤治。因此，醫(yī)家及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷顯得尤為重要。其次，臨證時(shí)，王有鵬教授不被疾病固有證型所束縛，認(rèn)為病毒性心肌炎病機(jī)復(fù)雜，多虛實(shí)夾雜為主，如外感六淫疫毒邪氣，或飲食不潔，致使?jié)駸嶂熬佑诰植?，耗傷氣陰于心脈，形成濕熱內(nèi)蘊(yùn)，氣陰虧虛之證。隨著時(shí)代的變遷以及生活環(huán)境的改變，中醫(yī)兒科疾病種類(lèi)逐漸增多，疾病譜也發(fā)生明顯的變化[4]，任何疾病都在不斷地變化之中，正所謂病無(wú)固定之證，治無(wú)不變之法。此種辨證方法符合張仲景“觀(guān)其脈證，知犯何逆，隨證治之”的思想，不拘泥于一證、一方、一藥，運(yùn)用靈活。此外，體質(zhì)因素成為近年來(lái)大家熱議研究的話(huà)題，《素問(wèn)·三部九候論篇》指出：“必先度其形之肥瘦，以調(diào)其氣之虛實(shí)。實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之?！蓖跤轩i教授在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，隨著現(xiàn)代飲食結(jié)構(gòu)的改變，小兒平素飲食不知自節(jié)，嗜食肉類(lèi)、甜食等助濕生熱之品，形成濕熱體質(zhì)，“食氣入胃，濁氣歸心，”濕熱之邪阻滯氣機(jī)，致使血脈運(yùn)行不暢，發(fā)為心悸，此為引起小兒病毒性心肌炎的重要因素之一。由此可見(jiàn)，辨病、辨證、辨體思想在病毒性心肌炎的治療過(guò)程中占有重要指導(dǎo)意義，三者密不可分，缺一不可。

2.2 注重調(diào)整陰陽(yáng)平衡 王有鵬教授善于從整體觀(guān)念出發(fā)，跳出疾病固有的條例束縛，站在陰陽(yáng)平衡的制高點(diǎn)看待疾病的具體表現(xiàn)。王有鵬教授認(rèn)為，陰陽(yáng)失衡是病毒性心肌炎發(fā)生的本質(zhì)，主要表現(xiàn)為邪盛正衰，陽(yáng)盛陰虧的病理特點(diǎn)。五臟之中，脾為陰中之至陰，現(xiàn)代小兒嗜食肥甘厚味，蘊(yùn)濕化熱，破壞了脾臟原本的陰陽(yáng)平衡狀態(tài)。濕熱內(nèi)蘊(yùn)，上擾心神，且心為陽(yáng)中之太陽(yáng)，心火亢盛，陽(yáng)盛則陰病，陰血虧虛，心神失養(yǎng)，發(fā)為心悸。且小兒本為“稚陰稚陽(yáng)之體”，在物質(zhì)基礎(chǔ)與生理功能上，都是幼稚和不完善的，小兒適應(yīng)外界環(huán)境、抵御外邪入侵及其他各種病因的能力較差，易于感受外邪及為飲食、藥物等所傷，致使陰陽(yáng)失衡，疾病乃生?；純焊行爸笥秩菀自诩膊〉陌l(fā)展過(guò)程中寒熱虛實(shí)相互轉(zhuǎn)化，易出現(xiàn)兼夾癥、合并癥等。因此，補(bǔ)其不足，損其有余，改變小兒體質(zhì)寒熱虛實(shí)的偏重，恢復(fù)陰陽(yáng)的協(xié)調(diào)平衡，促使陰平陽(yáng)秘，使其達(dá)到一種動(dòng)態(tài)的平衡，是治療小兒病毒性心肌炎的重要原則。此即為《素問(wèn)·至真要大論篇》所言：“謹(jǐn)察陰陽(yáng)之所在而調(diào)之，以平為期?！盵5]

3 遣方用藥

當(dāng)歸六黃湯載于李東垣《蘭室秘藏·卷下·自汗門(mén)》：“當(dāng)歸、生地黃、熟地黃、黃柏、黃芩、黃連各等分，黃芪加倍。上為粗末，每服五錢(qián)，水二盞，煎至一盞，食前服，小兒減半?！碑?dāng)歸六黃湯原是治療盜汗之方，被譽(yù)為“治盜汗之圣藥”[6]，但王有鵬教授從其病機(jī)及方義角度出發(fā)，應(yīng)用于病毒性心肌炎中頗見(jiàn)成效。當(dāng)歸六黃湯適用于陰虛火旺的患者，恰合病毒性心肌炎陰血虧虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)的病機(jī)。而且從方義來(lái)看，本方當(dāng)歸、生地、熟地黃滋陰養(yǎng)血，陰血充則能制火。黃芪益氣實(shí)衛(wèi)，固表止汗，且合當(dāng)歸、熟地黃益氣養(yǎng)血，使氣虛得復(fù)，陰血得生。黃芩善清上焦之熱，黃連清中焦之濕熱，黃柏清下焦之濕熱，三者合用，瀉火以堅(jiān)陰，使?jié)駸嶂胺侄鵀a之。三黃配二地，苦泄而不傷陰；二地配歸芪，滋陰而不滋膩。此方優(yōu)點(diǎn)有三：一是瀉火堅(jiān)陰清其標(biāo)；二是育陰養(yǎng)血培其本；三是汗出營(yíng)虛固其表[7]。全方補(bǔ)清兼施、寒溫并用，共奏調(diào)整陰陽(yáng)，清熱燥濕，益氣養(yǎng)陰之功。王有鵬教授認(rèn)為本方補(bǔ)虛與瀉實(shí)相結(jié)合，抗病毒與營(yíng)養(yǎng)心肌相結(jié)合，可在治療病毒性心肌炎中發(fā)揮重要作用。

4 典型病案

患兒男性，8歲，2018年8月10日初診?；純喊肽昵胺尾扛腥竞蟪霈F(xiàn)心慌、胸悶，病情反復(fù)，近1周癥狀加重?，F(xiàn)癥：心慌、胸悶，偶有憋悶氣短，活動(dòng)后明顯，善太息，煩熱口渴，脘腹脹滿(mǎn)，倦怠乏力，面色萎黃，自汗，盜汗，眠差，偏食，納差，小便尚可，便溏不爽。既往飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味。無(wú)食物及藥物過(guò)敏史。查體：咽部輕度充血，雙肺呼吸音粗，心率98次/分，心律不齊，可聞及奔馬律，舌淡紅，苔薄黃膩，脈滑數(shù)。輔助檢查：X線(xiàn)：心臟未見(jiàn)擴(kuò)大。心電圖：提示Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯，ST-T段輕度下移。心肌酶：肌酸激酶 MB 同工酶（CK-MB）：75 U/L，乳酸脫氫酶（LDH）：270 U/L，α-羥基丁酸脫氫酶（HBDH）：265 U/L。心臟彩超：左心功能正常。臨床診斷為病毒性心肌炎遷延期；中醫(yī)診斷：心悸，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，氣陰虧虛。治以清熱燥濕，益氣養(yǎng)陰。選用：當(dāng)歸六黃湯加味。處方：當(dāng)歸10 g，生地10 g，熟地黃10 g，黃芪10 g，黃芩 10 g，黃連 3 g，黃柏 6 g，麥門(mén)冬 10 g，天門(mén)冬10 g，淡竹葉10 g，燈心草3 g，蓮子10 g。上藥7劑，每日1劑，水煎服，早午晚三次空腹分服。并囑家長(zhǎng)調(diào)整患兒的飲食，忌肥甘厚味、辛辣生冷，多食粗糧蔬菜。

8月17日2診，患兒胸悶、脘腹脹滿(mǎn)減輕，偏食、納差有所緩解，咽部無(wú)充血，心率86次/分，心律不齊，未聞及奔馬律，原方去蓮子、黃芩加酸棗仁10 g，柏子仁10 g，增其養(yǎng)心安神之功，繼服7劑。

8月24日3診，心慌、胸悶癥狀不顯，盜汗乏力明顯減輕，心率70次/分，心音有力，律齊，去黃連、燈心草加陳皮6 g，豆蔻3 g，以醒脾運(yùn)脾，使氣血生化恢復(fù)如常，前法繼服7劑。服藥后無(wú)明顯不適癥狀，心肌酶恢復(fù)正常，心電圖示：竇性心律，大致正常心電圖，隨訪(fǎng)至今，未見(jiàn)復(fù)發(fā)，臨床治愈。

按語(yǔ)：本案患兒發(fā)病前有病毒感染史，病程半年，且有心慌、胸悶等癥狀，結(jié)合查體及輔助檢查，辨病為病毒性心肌炎遷延期。根據(jù)患兒心慌，煩熱口渴，倦怠乏力，自汗，盜汗，便溏不爽，舌淡紅，苔薄黃膩，脈滑數(shù)，辨證為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，氣陰虧虛。根據(jù)患兒平素嗜食肥甘厚味、舌苔、脈象及大便，辨體為濕熱體質(zhì)。本案患兒平素飲食不節(jié)，致使?jié)駸醿?nèi)生，且脾喜燥而惡濕，脾胃運(yùn)化失司，脾氣虧虛而見(jiàn)神疲乏力，面色萎黃，故用三黃清熱燥濕，使三焦?jié)駸嶂胺侄怪?，恢?fù)脾胃功能；濕熱中阻，熱迫津出而見(jiàn)多汗、盜汗、口渴，故用黃芪益氣實(shí)衛(wèi)，固表止汗，麥門(mén)冬、天門(mén)冬養(yǎng)陰生津；患兒心火亢盛，灼傷心陰，心失所養(yǎng)而見(jiàn)心慌、胸悶，且汗為心之液，汗出量多，更傷心血，選當(dāng)歸、生地、熟地黃滋陰養(yǎng)血，使心血充盈，達(dá)寧心安神之效；加淡竹葉、燈心草、蓮子清心除煩，淡滲利竅，導(dǎo)心火下行，使熱邪從小便而去，諸藥合用使?jié)駸崛?，陰血生，心悸除?/p>

5 結(jié)語(yǔ)

近年來(lái)，隨著小兒疾病譜的改變，病毒性心肌炎患病率日益增高，且常易于反復(fù)發(fā)作，病情多進(jìn)行性進(jìn)展，可致心肌重塑等病理改變，出現(xiàn)各種心律失常、心力衰竭或演變成擴(kuò)張型心肌病，嚴(yán)重影響了小兒及家長(zhǎng)的生活質(zhì)量。臨床時(shí)應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，預(yù)后是良好的。王有鵬教授辨證用藥時(shí)，強(qiáng)調(diào)體質(zhì)因素對(duì)疾病的影響、注重調(diào)節(jié)整體的陰陽(yáng)平衡、重視患兒的生活調(diào)攝及精神心理疏導(dǎo)，協(xié)同增強(qiáng)臨床療效，以求高效、省時(shí)、快速減輕患兒痛苦，改善癥狀，降低復(fù)發(fā)。