王棟先，劉清明，王新陸

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟南 250355；2.山東省衛(wèi)生健康委員會，濟南 250014）

冠心病是因冠狀動脈樣硬化，心肌血液供應(yīng)發(fā)生障礙引起的心臟病。冠狀動脈受累特點是其內(nèi)膜有脂質(zhì)的沉著，復(fù)合糖類的積聚，繼而纖維組織增生和鈣沉著，并有動脈中層病變，常導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞。本病病因至今尚未完全清楚，但認為與高血壓、高脂血癥、高黏血癥、糖尿病、內(nèi)分泌功能低下及年齡大等因素有關(guān)[1]。王新陸教授“血濁”理論的提出，為中醫(yī)治療冠心病提供了新的辨證思路和理論支持，使疾病治療的重心大大前移。

1 病因病機獨創(chuàng)由濁致病

中醫(yī)理論一直將冠心病歸于“胸痹”“真心痛”“心痛”等的范疇[2]。如《靈樞·五邪》云：“邪在心，則病心痛”，《素問·臟氣法時論篇》云：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺痛肩胛痛，兩臂內(nèi)痛”，描述的癥狀與冠心病的臨床表現(xiàn)極為相似?！端貑枴け哉撈氛f：“心病者，脈不通?！庇衷疲骸氨浴谟诿}則血凝不流。”《素問·脈要精微論篇》說：“脈者……血之府也……澀則心痛?！闭J為正氣虧虛，痰飲、血瘀、氣滯、寒凝是主要致病因素[3]，病機是心脈痹阻，發(fā)病多與肝、脾、腎三臟有關(guān)，治療上多用活血化瘀、疏肝理氣、益氣養(yǎng)陰或通陽化痰為法[4]。而在臨床上發(fā)現(xiàn)，此種理論及治療有時并不能達到理想效果，尤其是對于沒有明顯癥狀的隱匿型冠心病或者是急性期過后的癥狀緩解期不能有的放矢，因此有待進一步完善冠心病的辨證思路。

王新陸教授血濁理論的提出，更新了對冠心病病因病機的認識。認為在當今社會，致病原因已由原來的六淫七情、飲食勞倦、疫癘之氣、藥邪外傷等轉(zhuǎn)向到環(huán)境污染、精神因素、不良生活習(xí)慣三大致病因素。這些致病因素或由外而入，或直侵臟腑，導(dǎo)致陰陽失調(diào)，臟腑失和，正氣損傷。同時，種種致病因素多易沉積血脈之中，使血液失卻鮮活靈動之性，而導(dǎo)致血液污濁。血濁不清，既可進一步耗傷正氣，又可化痰生瘀，導(dǎo)致血行不暢?！靶牟孛}，脈舍營”，濁瘀痹阻心脈而發(fā)為本病[5]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也認為，高脂血癥、血壓高、吸煙、糖尿病等是冠心病的危險因素。另外，肥胖，遺傳，微量元素鉻、錳、硒等攝入減少，而鉛、鎘、鈷的攝入增加；長期缺乏體力勞動；長期進食高脂肪、高熱量、高鈉鹽飲食等，均與冠心病的發(fā)生有關(guān)[6]。這與血液受各種因素影響，失卻其清純狀態(tài)，或喪失其循行規(guī)律，影響其生理功能，因而擾亂臟腑氣機的病理現(xiàn)象不謀而合[7]。

由此，冠心病的發(fā)病機制當分為3個過程：即正氣虧虛當為發(fā)病之本，血濁不清為致病之漸，痰瘀痹阻當為發(fā)病之標，而氣滯、寒凝、過勞等多為病情加重的誘發(fā)因素。其病理性質(zhì)當為本虛標實證。

正氣虧虛在于脾肺之氣的不足。當今社會，環(huán)境污染使自然界之氣充斥著濁邪污毒，人們每天由肺吸入的已不再是自然界之清氣。濁邪污毒不斷耗傷肺氣，又能客于血脈，形成血中濁毒。不良的生活習(xí)慣，如過食肥甘厚味，或嗜煙酒成癖，或食物中農(nóng)藥化肥殘留，皆易損傷脾氣，而致脾失健運，釀生濁邪，客于血脈，上犯心胸清曠之處。肺虛不能吐故納新，脾虛無力運化濁毒，皆可導(dǎo)致濁毒內(nèi)盛，客于血脈，壅遏脈道，使血液失卻鮮活靈動之性。血中濁毒內(nèi)阻，一方面進一步耗傷人體正氣，致心氣不足，又能成痰化瘀，致心脈痹阻。因此，血濁既可成為本病的發(fā)病之漸，又能作為獨立因素導(dǎo)致本病的發(fā)生。最后，濁毒痰瘀痹阻心脈，胸陽失展，氣血不暢，心脈失養(yǎng)，故出現(xiàn)胸悶、心痛等冠心病的癥狀。同時，王新陸教授根據(jù)臨床體會，針對冠心病患者病情發(fā)作多由體力勞動、情緒激動、寒冷刺激或飽食等因素等激發(fā)，認為對發(fā)病機制中氣滯、寒凝、勞力等因素，不能作為冠心病發(fā)病的必然條件，可以作為病情發(fā)作的誘因，然而在辨證論治時不能忽略。

2 辨證論治強調(diào)濁不祛則病難愈

對于冠心病的治療，王新陸教授在血濁理論的基礎(chǔ)上，立足于中醫(yī)辨證論治，提出了“治本不忘其虛，治漸不離其濁，治標不外痰瘀”的治療大法，同時強調(diào)針對患者的體質(zhì)、誘發(fā)因素等方面，辨證求因，審因論治。

2.1 急則治其標，兼以補其虛 對于胸悶、心痛等癥狀比較明顯的冠心病患者，治療當崇“急則治其標”為法，重用破血逐瘀，急以開通血脈為要務(wù)，使邪祛正復(fù)。同時，又要祛邪不忘扶正，酌用補益脾肺之藥。在破瘀通絡(luò)之時多用蟲類之藥，以其開通走串之力尤甚。尚要根據(jù)患者病情發(fā)作的誘因及癥狀特點，辨識形成痰瘀的原因，或為氣滯，或為寒凝，或為勞傷，分別施以疏肝理氣、溫陽散寒或補虛之法。以自擬“參紅五圣丹”為基本方，并隨證化裁，在臨床上取得了很好的療效。

其基本組方如下：人參、西紅花、土鱉蟲、水蛭、全蝎、地龍、虻蟲。方中首選人參，味甘微溫，入心肺脾經(jīng)，“秉天宿之光華，鐘地土之廣厚，久久而成人形，三才俱備”，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“主補五臟，安精神，定魂魄，止驚悸”，《本經(jīng)法象》亦謂之“能補肺之元氣，肺氣旺則四臟之氣皆旺，精自生而形自盛，肺主諸氣故也?！北痉接弥∑浯笱a脾肺之效，以絕冠心病生濁成痰致瘀之源。西紅花亦為方中要藥，又名藏紅花，味甘微寒，偏入心肝，活血通經(jīng)之力尤強，善消心經(jīng)淤積敗血。兩者相伍，一補脾肺以治病本，一消瘀滯以絕其標，扶正祛邪，標本兼治。方中五圣是指土鱉蟲、水蛭、全蝎、地龍、虻蟲5種蟲藥。此五者，皆有破血逐瘀之效，然又各有不同。土鱉蟲性味咸寒，破而不峻，能行能和，《長沙藥解》謂其“善化瘀血，最補虛傷”，故虛人亦可用之。水蛭咸苦性平，咸入血走血，苦泄結(jié)，咸苦并行，故能破污血惡血。其性亦緩，如《本草經(jīng)百種錄》認為“水蛭最善食人之血，而性又遲緩善入，遲緩則生血不傷，善入則堅積易破，借其力以攻積久之滯，自有力而無害也?！蓖瑫r，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“利水道”，又有利于瀉濁邪。虻蟲苦而微寒，成無己云：“血結(jié)不行者，以苦攻之，故治蓄血用虻蟲，乃肝經(jīng)血分藥也?！北酒菲葡卵e，通利血脈，與水蛭相伍，破血逐瘀之力尤甚。地龍性味咸寒，《本草綱目》曰：“性寒而下行……下行故能利小便，”通利小便，又可使?jié)嵝办钣谐雎?。本方用全蝎者，取其辛味之性，善竄筋入絡(luò)，開氣血凝滯，加強諸藥活血之力。同時，現(xiàn)代藥理研究已證實，水蛭中含有的水蛭素具有抑制凝血酶的作用[8]，地龍中含有的蚓激酶能夠直接降解纖維蛋白[9]，因此兩者都能夠有效的對抗血栓形成，在方中又居于援藥的地位。

本方藥僅7味，獨味人參補虛培元，其余皆能逐瘀通絡(luò)，效專力宏。對于冠心病瘀血阻滯，標實癥狀明顯的患者，表現(xiàn)胸悶胸痛，如刺如絞，痛引肩背，不能緩解，或入夜尤甚，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，脈象弦澀或結(jié)代等癥者，常有明顯的療效。隨證加減時，要注意結(jié)合患者的體質(zhì)及發(fā)病的誘因。若勞累誘發(fā)者，可加重人參用量，或加用黨參、白術(shù)、絞股藍等藥；若肝郁氣滯者，加柴胡、枳殼、川芎；若寒凝心脈者，加桂枝、巴戟天、制附片等；有痰濁之象者，加半夏、瓜蔞、薤白以化痰；肝陽上亢者，加用天麻、鉤藤、牛膝、菊花等，以平肝潛陽；有水腫者，加白茅根、澤瀉等利水消腫；心煩失眠者，加炒棗仁、鉤藤、合歡皮等寧心安神。若患者病情得以控制，癥狀明顯緩解時，王新陸教授亦主張繼續(xù)長期服用，并加用黨參、白術(shù)等益氣培本之品，及虎杖、路路通、荷葉、焦山楂等瀉濁之藥，以符“緩則治其本”與“緩則治其漸”之理。本方經(jīng)王新陸教授幾十年臨床的驗證，確有療效。曾做過一個臨床觀察，用本方加減治療冠心病患者90例，其中有效40例，顯效42例，無效8例，總有效率為91%；在90例患者中，有21例接受純中藥治療，有效9例，顯效12例，總有效率為100%[10]。

2.2 緩則治其本，緩則治其漸 對于沒有明顯癥狀，而僅有心電圖改變的隱匿型冠心病患者，或者是癥狀緩解期，治療上當以“緩則治其本”與“緩則治其漸”兩者并舉為法。一要補益脾肺之氣以治其本，一要祛除血中濁邪以治其漸。在此王新陸教授一直強調(diào)祛濁的重要性，認為濁邪既能促進痰瘀的進一步形成，又是發(fā)病的獨立因素。濁愈盛則病愈加，濁不祛則病難愈。而祛濁之法，多用通利之品，使邪有出路，又多用緩藥，極大的豐富了用藥理論和處方原則。其基本治法是化濁行血，可采用自擬方化濁行血湯作為基本方進行治療。

該方由荷葉、焦山楂、決明子、赤芍、制水蛭、酒大黃、路路通、虎杖、何首烏組成。

方中荷葉苦、澀，性平，《本草綱目》謂其：“生發(fā)元氣，裨助脾胃，澀精濁，散瘀血，消水腫、癰腫?！薄渡菟幮詡湟吩唬骸棒┲?，治白濁?！惫δ芮迨罾麧?，健脾升陽，散瘀止血，清利血濁。焦山楂酸、甘、微溫，《日用本草》記載：“化食積，行結(jié)氣，健胃寬膈，消血痞氣塊?！薄兜崮媳静荨酚涊d：“消肉積滯，下氣。治吞酸、積塊?！薄侗静菥V目》記載：“化飲食，消肉積、癥瘕、痰飲，痞滿吞酸，滯血痛脹?！惫δ芟撤e，止瀉痢，行瘀滯，入血分而活血散瘀消腫。決明子甘、苦，微寒，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：“主青盲，目淫，膚赤，白膜，眼赤痛，淚出。久服益精光，輕身?！薄端幮哉摗酚涊d：“明目，利五臟，除肝家熱?！薄侗静輩R言》記載：“祛風(fēng)散熱，清肝明目之藥也。”功能清肝降脂化濁。以上3藥平和，化血濁，活血瘀，用為君藥。

制水蛭味咸、苦，性平，有毒。歸肝經(jīng)，氣腥善行，入血破散?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載：“主逐惡血、瘀血、月閉，破血瘕積聚，無子，利水道。”《藥性論》記載：“主破女子月候不通，欲成血勞、癥塊。能治血積聚?！惫δ芷蒲痧?，通經(jīng)消癥。酒大黃入血，味苦性寒，沉而降，走而不守?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載：“主下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟。”功能降壓清脂，活血祛濁。赤芍酸苦，微寒，入血分，斂降而微散。《本草匯言》記載：“瀉肝火，消積血，散瘡瘍?！惫δ芮鍩釠鲅寡?，活血散瘀止痛。以上三藥同用，增強化濁活血之功，用為臣藥。

路路通苦、平，《綱目拾遺》記載：“辟瘴卻瘟，明目，除濕，舒筋絡(luò)拘攣，周身痹痛，手腳及腰痛，焚之嗅其煙氣皆愈?！薄墩憬幱弥参镏尽酚涊d：“行氣寬中，活血通絡(luò)，利水。功能通絡(luò)利水除濕，其性能通行十二經(jīng)穴。虎杖苦、寒，入肝膽經(jīng)，《名醫(yī)別錄》記載：“主通利月水，破留血癥結(jié)?！薄端拇ㄖ兴幹尽罚?982年版）記載：“清熱利濕，活血散瘀，利尿，解毒?！惫δ芑钛ㄍ矗鍩崂麧窠舛?。何首烏甘、苦、澀，《滇南本草》：“澀精，堅腎氣，止赤白便濁，縮小便，入血分，消痰毒?！惫δ苎a血益腦，滋肝補腎，使化濁行血之中而有補血之能。3藥同用，助君臣而為佐藥[11]。

統(tǒng)觀本方，諸藥相伍，共收化濁行血之效，對于隱匿型冠心病，一則化濁以治其漸，一則補虛以治其本?，F(xiàn)代藥理研究也證實[12]，荷葉能明顯降低小鼠血清膽固醇含量，具有良好的降脂作用，荷葉提取液對體外氧自由基具有很強的清除能力，并能顯著延長果蠅的壽命。山楂乙醇提取液有較持久的降壓作用，山楂煎劑能使大鼠胃液分泌量增加，且山楂服后能增加胃酶活性，促進消化，其所含脂肪酶亦能促進脂肪的消化。決明子散可降低實驗性高脂血癥大鼠、小鼠、兔的血漿總膽固醇（TC）和甘油三酯（TG），還能降低肝組織中的TG。水蛭素是凝血酶特效抑制劑，對實驗性血栓的形成有抑制作用，并可明顯降低血液黏稠度和血脂。大黃具有顯著的降壓作用，大黃煎劑可使心肌收縮力明顯增強，表明大黃具有較強的強心作用。大黃糖漿、大黃醇提物對TC具有明顯的降低作用，大黃多糖對蛋黃和高脂飼料誘發(fā)的高血脂小鼠血清和肝臟TC、TG能明顯降低。赤芍注射液或芍藥甙靜脈注射對垂體后葉素誘發(fā)的急性心肌缺血有明顯保護作用。路路通對大鼠蛋清性關(guān)節(jié)炎腫脹有抑制作用?；⒄人逡簩蛤茈x體心臟的收縮有顯著的增強作用，能增加心肌營養(yǎng)血流量。虎杖還能明顯降低TG、TC和低密度脂蛋白（LDL）的含量，降低紅細胞的聚集性，提高其變形能力，使血液黏滯度恢復(fù)正常。何首烏能減慢心率，增加冠脈流量，阻止類脂質(zhì)在血清滯留或滲透到動脈內(nèi)膜，從而減輕動脈粥樣硬化程度。本方所含藥物的以上現(xiàn)代藥理研究功能，也證實化濁行血湯對于冠心病的危險因素高血脂、高血壓、代謝綜合征，以及其基本的病理改變動脈粥樣硬化具有較好的防治作用。

3 結(jié)論

王新陸教授在幾十年臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，不斷創(chuàng)新，與時俱進，提出了“血濁”理論體系，認為血濁是指血液受體內(nèi)外各種致病因素影響，失卻其清純狀態(tài)，或喪失其循行規(guī)律，影響其生理功能，因而擾亂臟腑氣機的病理現(xiàn)象，有著共同的病機，并充分借助現(xiàn)代科技手段的早期診斷，確立血濁的診斷標準和五大證候類型，并對應(yīng)研制了清除血濁系列方，使中醫(yī)治療疾病的重心大大前移。血濁理論的提出，把宏觀醫(yī)學(xué)與微觀醫(yī)學(xué)有機結(jié)合，將各種現(xiàn)代檢測手段應(yīng)用于中醫(yī)臨床，延伸了中醫(yī)望聞問切的“觸角”，使古代文獻中抽象的“濁”有了具體而實在的意義，使現(xiàn)代科學(xué)與中醫(yī)具有了一個切實的結(jié)合點，從而為臨床治療提供了更好的標尺[13]，補充了傳統(tǒng)辨證方法對現(xiàn)代疾病進行辨證時的不足與缺陷。在治療冠心病時，王新陸教授運用血濁理論，更新了對冠心病發(fā)病機制的認識，提出冠心病的發(fā)病機制當分為3個過程，正氣虧虛為發(fā)病之本，血濁不清為致病之漸，痰瘀痹阻為發(fā)病之標。治療應(yīng)“治本不忘其虛，治漸不離其濁，治標不外痰瘀”，并創(chuàng)制了參紅五圣丹、化濁行血湯為主方辨證治療，取得了理想的療效。此種理論必將會對中醫(yī)發(fā)展起到更加深遠的影響。