郭 放，樊瑞紅

（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院心病科，天津 300120）

心律失常是指心臟沖動從產(chǎn)生、傳導(dǎo)到消失過程中出現(xiàn)異常的疾病，包括起源部位、頻率、節(jié)律、傳導(dǎo)速度或激動順序的異常，是臨床上常見的心血管疾病，西醫(yī)針對快速性心律，失常的治療手段除了包括β受體阻滯劑、鈣離子通道拮抗劑、普羅帕酮、胺碘酮等藥物治療，還包括射頻消融術(shù)、埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器植入術(shù)等手術(shù)治療[1]。而針對慢性心律失常，可通過阿托品、多巴胺、異丙腎上腺素來暫時改善癥狀，目前僅有起搏器一種根治方法。樊瑞紅主任是天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院心病科學(xué)科帶頭人，在心系疾病的治療中有著自己獨(dú)特的見解和方法，筆者有幸隨從樊瑞紅主任學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其以調(diào)律湯加減治療心律失常經(jīng)驗整理如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)中并沒有心律失常病名，其臨床癥狀多為心悸、胸悶、氣短乏力，并伴有汗出、煩躁等，嚴(yán)重者可有暈厥，屬于“心悸”“怔忡”“胸痹”“暈厥”等范疇。古代醫(yī)家對本病認(rèn)識各有側(cè)重?！兜は姆ā分性疲骸绑@悸者血虛，驚悸有時，以朱砂安神丸……驚者與之豁痰定驚之劑，悸者與之逐水消飲之劑。所謂扶虛，不過調(diào)養(yǎng)心血，和平心氣而已?！盵2]朱丹溪認(rèn)為本病為心氣不足，痰飲內(nèi)聚所致，治則應(yīng)為扶正補(bǔ)虛，祛痰化飲。清代唐宗海的《血證論》中曾提出：“怔忡，俗名心跳。心為火臟，無血以養(yǎng)之，則火氣沖動，是以心跳……”[3]其認(rèn)為心血不足，心火內(nèi)動為本病主要病機(jī)。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為本病病因可能涉及感受外邪、體虛勞倦、情志不暢、飲食不調(diào)等多個方面，樊瑞紅主任在深入研究古籍的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己多年臨床經(jīng)驗認(rèn)為本病病位在心，與脾、肺、腎、肝相關(guān)，病機(jī)主要為氣血陰陽虧虛、邪擾心神，且氣血陰陽虧虛可與邪擾心神相互夾雜或轉(zhuǎn)化，從而造成心神失養(yǎng)。

2 方義解析

基于以上觀點(diǎn)，樊瑞紅主任通過多年臨床實踐，根據(jù)中醫(yī)理論總結(jié)出治療心律失?；A(chǔ)經(jīng)驗方為調(diào)律湯，隨癥加減。原方組成：五味子15 g，酸棗仁 20 g，柏子仁 20 g，石斛 15 g，玉竹 15 g，葛根24 g，苦參 15 g，秦皮 15 g，遠(yuǎn)志 15 g，甘松 15 g，炙甘草15 g。方中五味子、酸棗仁為君藥。《神農(nóng)本草經(jīng)》中指出五味子“主益氣，咳逆上氣，勞傷羸度，補(bǔ)不足，強(qiáng)陰”。具有斂肺，滋腎，生津，養(yǎng)心安神之效。酸棗仁，《名醫(yī)別錄》記載：“主煩心不得眠，臍上下痛，血轉(zhuǎn)久泄，虛汗煩渴，補(bǔ)中，益肝氣，堅筋骨，助陰氣，令人肥健?！薄侗静輩R言》記載：“斂氣安神，榮筋養(yǎng)髓，和胃運(yùn)脾?！笨梢娝釛椚视叙B(yǎng)陰寧心安神之效。以柏子仁、石斛、玉竹、甘松為臣藥。柏子仁為濁中清品，亦能養(yǎng)心安神，主治心神虛怯，驚悸怔忡，顏色憔悴，肌膚燥癢等。石斛、玉竹養(yǎng)陰生津清熱。甘松理氣止痛，開郁醒脾，也具有安神之效，通補(bǔ)兼施，補(bǔ)而不滯。再佐以葛根、苦參、秦皮、遠(yuǎn)志等藥。遠(yuǎn)志既可助益氣養(yǎng)陰安神之力，又可防過于滋膩而生濁。葛根升舉陽氣，助脾胃運(yùn)化?？鄥ⅰ⑶仄で鍩嵩餄?，防耗陰化火，炙甘草既能陰陽雙補(bǔ)，氣陰雙調(diào)，又可調(diào)和諸藥。諸藥共奏益氣養(yǎng)陰，寧心安神之效。

3 辨治特色

3.1 辨病與辨證相結(jié)合 中醫(yī)藥調(diào)治心律失常的特點(diǎn)是以“證”為中心的“整體調(diào)節(jié)”。但心律失常的種類繁多，雖然辨證能夠抓住疾病整體的規(guī)律，但是各種類型心律失常各有其發(fā)病的特點(diǎn)，患者年齡、原發(fā)病、地域等因素都影響疾病的發(fā)生發(fā)展，所以在臨床中只有辨證與辨病相結(jié)合才能全面把握疾病的動態(tài)變化，有針對性地解決患者的問題。

3.1.1 辨病用藥 樊瑞紅主任認(rèn)為對于病機(jī)復(fù)雜、辨證困難的患者，原發(fā)病的辨治尤其重要。比如心律失常是由冠心病引起的，臨床可見各種類型，或者多種心律失常夾雜其中，往往抓不住重點(diǎn)，樊瑞紅主任認(rèn)為應(yīng)先抓主病，即以冠心病為核心，標(biāo)本兼治，隨癥加減，常在臨床中以調(diào)律湯合定痛救心湯加減（細(xì)辛、高良姜、蓽茇、白芷、丹參、赤芍、乳香、沒藥、水蛭、冰片等），以益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)宣痹。如由病毒性心肌炎所致的房性早搏、室性早搏，可加用金銀花、連翹、竹葉等藥物以清熱解表。而對于不同的心律失常類型要抓核心病機(jī)，如房顫、房撲、室上速等陣發(fā)性快速心律失常，其為風(fēng)象，感受外風(fēng)或虛風(fēng)內(nèi)動，故加入熄風(fēng)之品，如天麻、龍齒、鉤藤、地龍等。對于緩慢性心律失常的患者，其主要病機(jī)為心腎陽氣不足，不能溫煦周身，寒凝血脈，脈絡(luò)不暢。而對于功能性的心律失常，如房性早搏、室性早搏等，伴有情志不暢、失眠、焦慮的患者，其多有熱，嚴(yán)重者可夾瘀，故兼施以涼血清熱，疏肝活血之法，療效顯著。

3.1.2 辨證施治 樊瑞紅主任認(rèn)為對于心律失常，氣陰兩虛為本，痰濁、水飲、血瘀為標(biāo)。故以調(diào)律湯為基礎(chǔ)方治療心律失常，隨證加減，兼痰濁者，予薏苡仁、陳皮、半夏、茯苓、白術(shù)等健脾祛痰化濕，兼水飲者，予車前子、車前草、豬苓、葶藶子、水紅花子等以利水滲濕化飲，兼血瘀者，予丹參、桃仁、紅花、川芎、白僵蠶、地龍等以活血化瘀通絡(luò)。氣虛甚者，原方合四君子湯加減。血虛者，原方合歸脾湯加減。陰虛甚者，原方合天王補(bǔ)心丹加減。陽虛者，原方合麻黃附子細(xì)辛湯或金匱腎氣丸加減。陰陽兩虛者，原方合炙甘草湯加減。臨證用藥根據(jù)患者具體情況，上述方劑可相須配伍應(yīng)用。

3.2 整體觀念，兼顧五臟 樊瑞紅主任繼承馬連珍教授五臟同治學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為心的病變并非一臟疾病。人體是一個整體，心與肝、心與脾、心與肺、心與腎、心與胃是相互為用，相互影響[4]。

如針對年輕患者或絕經(jīng)期婦女的竇性心動過速，由于工作競爭壓力大或家庭的不和睦，易致肝氣不舒，失于調(diào)達(dá)，肝郁氣滯，氣滯血瘀，痹阻于胸，臨床常有心悸、心煩易怒、夜寐不安、兩脅脹痛等表現(xiàn)，舌暗紫苔黃脈弦澀?！堆κ厢t(yī)案·求病臟》指出：“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏?！笨捎枵{(diào)律湯，加砂仁 10 g，元胡 10 g，柴胡 10 g，香附 10 g，枳殼10 g，以心肝同治[5]。而對于緩慢性心律失?；蚩炻C合征的老年患者，多有心腎陽氣不足，不能溫煦周身臟腑血脈，寒凝心脈，脈絡(luò)不暢。心腎密切相關(guān)，心火下降于腎，與腎陽共同溫煦腎陰，使腎水不寒；腎水上濟(jì)于心，使心火不亢。心陽可以鼓動心臟搏動，腎陽能夠推動機(jī)體臟腑生理功能[6]。故治療上在益氣養(yǎng)陰，寧心安神大法同時，佐以回復(fù)心腎陽氣之法。原方加附子10 g，麻黃6～15 g，人參10～15 g，桂枝10 g，細(xì)辛3 g等以溫通心腎之陽，升散陽氣以達(dá)心腎同治之效[7]。再如針對心力衰竭兼有心律失常的患者，樊主任認(rèn)為心肺同居上焦，心主血脈，上朝于肺，肺主宗氣，貫通心脈，兩者相互配合，保證氣血的正常運(yùn)行，維持機(jī)體各臟腑組織的新陳代謝。若肺氣肅降，水道不利，易瘀水內(nèi)結(jié)，阻遏陽氣；肺朝百脈，若宣化失常，則氣機(jī)不暢、痹阻心脈，臨床上多有心悸氣短，胸悶喘促、咳嗽咯白黏痰，口唇紫紺，舌苔白膩，脈弦滑等表現(xiàn)。故此病常佐以宣肺利水之法，常在原方中佐以桑白皮15 g，葶藶子15 g，豬苓 15～30 g，茯苓 30 g 等以瀉肺利水，以心肺同治[8]?！鹅`樞·經(jīng)筋》記載：“足太陽之筋……結(jié)于肋，散于胸中?！薄鹅`樞·經(jīng)別》認(rèn)為：“足陽明之正……屬胃，散之脾，上通于心。”臨床上心系疾病多見胃系癥狀，如呃逆、胃脘脹滿、胃脘燒灼感、隱痛、腹脹、納差、苔白厚膩、脈沉澀。故常在方中佐以香附 10 g，枳殼 10 g，丁香 10 g，柿蒂 10 g，砂仁10 g，半夏15 g等，以理氣和胃，心胃同治。《素問·玉機(jī)真藏論》明確指出：“心受氣于脾。”心脾為母子兩臟，陰陽相通，氣血相濟(jì)。心悸怔忡多與脾胃相關(guān)，如脾陽不足，水飲內(nèi)停，上凌于心，則予調(diào)律湯合苓桂術(shù)甘湯加減，以益氣養(yǎng)陰，溫陽化飲。

3.3 中藥與現(xiàn)代藥理相結(jié)合 樊瑞紅主任認(rèn)為作為一名中醫(yī)人除了要繼承中醫(yī)學(xué)術(shù)思想，還要積極地學(xué)習(xí)西醫(yī)學(xué)知識。不可拘泥一法一方，應(yīng)做到博覽眾長，取長補(bǔ)短。故在治療心律失常的組方中，樊教授時常結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)研究結(jié)果?，F(xiàn)代藥理學(xué)表明，五味子具有改變血液流變學(xué)、抗氧化、抗心肌缺血和降壓的作用[9]，并且提高機(jī)體的免疫功能[10]。酸棗仁具有抗心律失常、保護(hù)心肌細(xì)胞、抗焦慮抑郁作用[11]。柏子仁主要有鎮(zhèn)靜、改善睡眠、改善記憶功能、抗虛損等作用。石斛主要是生物堿、石斛多糖以及水提物，具有增強(qiáng)機(jī)體免疫力、降低血糖及抗腫瘤等作用[12]。玉竹含有多糖、黃酮類、皂苷類等多種生物活性成分，具有降血糖、抗氧化、調(diào)節(jié)免疫功能等作用。甘松含有甘松新酮，可影響cAMP-PKA傳導(dǎo)通路，明顯抑制心肌細(xì)胞的搏動紊亂，有抗心律失常的作用[13]?？鄥⒅泻锌鄥A和苦參黃酮均能夠抗心律失常，并且注射液對烏頭堿所致心律失常，作用較快而持久，并有降壓作用[14]。秦皮能夠抗氧化，降尿酸，抗菌抗炎，同時有研究顯示秦皮素對大鼠心肌細(xì)胞肥大具有顯著的抑制作用[15]。葛根能夠降低血壓、擴(kuò)張冠狀血管，改善正常代謝，由于葛根黃酮、黃豆甙元等成分可以影響細(xì)胞膜對鈉、鉀、鈣等離子的通透性，故可以對抗由急性心肌缺血、氯化鋇、氯化鈣引起的心律失常[16]。炙甘草具有抗病毒、保護(hù)心肌細(xì)胞作用，并且除了可以有效抑制快速心房起搏所致心房電重構(gòu)，還能降低心率，減少室性心律失常發(fā)生[17]。從現(xiàn)代藥理學(xué)中可以看出調(diào)律湯全方具有改善心律失常效果的同時，還能夠抗炎、抗氧化、改善心肌供血，具有保護(hù)心肌細(xì)胞、提高免疫力等功效。樊教授以中醫(yī)辨證論治為核心，參西補(bǔ)中，常獲顯效。

4 典型病案

4.1 病案1 患者男性，72歲，因心悸伴胸悶、憋氣間作2年余，加重1天于2017年9月2日就診。既往冠心病病史5年余，心律失常，陣發(fā)性心房顫動史3個月，高血壓病史5年余?，F(xiàn)癥：神清，精神可，心悸伴胸悶、憋氣間作，每天發(fā)作2～3次，每次持續(xù)約40 min，氣短乏力，時頭暈無頭痛及惡心嘔吐，口干，納可，夜寐欠安，二便調(diào)。舌暗淡，苔白膩，脈沉。血壓（BP）150/80 mmHg（1 mmHg=0．133 kPa，下同），雙肺（-），心率（HR）：86次/min，律齊，雙下肢不腫。查心電圖示：竇性心律，V1-V3 T波低平倒置。動態(tài)心電圖（holter）示：平均心率82次/min，最快HR115次/min，最慢HR 66次/min，室上性期前收縮總數(shù)1 384次，陣發(fā)性心房顫動。中醫(yī)診斷：心悸，胸痹心痛，證候診斷：氣陰兩虛，心血瘀阻。西醫(yī)診斷：心律失常，陣發(fā)性心房顫動，冠心病，心功能Ⅱ級，高血壓2級，高危。治則：益氣養(yǎng)陰，寧心安神兼以活血。予調(diào)律湯加減：五味子10 g，酸棗仁20 g，玉竹15 g，葛根 24 g，苦參 15 g，秦皮 15 g，甘松 15 g，瓜蔞 15 g，薤白 15 g，三七 3 g，丹參 24 g，紅花 15 g，生龍齒30 g，天麻15 g，鉤藤15 g，炙甘草15 g。7劑，每日1劑，早晚分服。2診患者心悸、胸悶癥狀減輕，每天發(fā)作1～2次，每次持續(xù)20 min，同時氣短乏力、口干，寐欠安等癥狀均有好轉(zhuǎn)，舌淡，少苔，脈沉細(xì)，BP：130/80 mmHg，HR：78 次/min，律齊，在原方基礎(chǔ)上加石斛10 g，7劑，每日1劑，早晚分服。3診患者心悸胸悶癥狀進(jìn)一步改善，每3日發(fā)作1次，未訴其他明顯不適，夜寐明顯好轉(zhuǎn)，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)，BP：120/70 mmHg，HR：72 次/min，律齊。于原方基礎(chǔ)上減玉竹，再予7劑，患者未再發(fā)心悸胸悶，遂每2日1劑鞏固療效。

按語：本例患者年過七旬，且久病體虛，時氣短乏力、口干，舌暗淡，脈沉均為氣陰兩虛之象；心主血脈，血液運(yùn)行賴以心氣推動，氣虛則無力行血，血行遲滯，瘀血內(nèi)生，痹阻心脈而致胸悶憋氣；脾主運(yùn)化升清，脾虛則運(yùn)化無權(quán)，清陽不升，則出現(xiàn)頭暈；心氣不足，心神失養(yǎng)，則見心悸間作，夜寐欠安。樊瑞紅主任認(rèn)為本病氣陰兩虛貫穿始終，而血瘀為疾病發(fā)展過程中的病理產(chǎn)物，故以調(diào)律湯加減，治以益氣養(yǎng)陰，寧心安神兼以活血，標(biāo)本兼顧，攻補(bǔ)兼施。

4.2 病案2 患者女性，68歲，因心悸乏力間作1 a，加重3 d，于2016年4月1日來診。既往冠心病病史10余年。高血壓病史10 a?，F(xiàn)癥：患者神情，精神可，心悸伴氣短乏力，偶有胸悶，無胸痛，偶咳無痰，四肢欠溫，納差，夜寐欠安，尿量少，大便干，2～3 d一行。舌淡，少苔，脈沉細(xì)。查BP：140/80 mmHg，雙肺（-），HR：47 次/min，律不齊，偶聞早搏，雙下肢不腫。查心電圖示：竇性心律，室上性期前收縮，I°房室傳導(dǎo)阻滯，V1～V6 T波低平。查holter示：平均 HR 52 次/min，最快 HR 68 次/min，最慢心率36次/min，大于2 s的長間期數(shù)15次。最長間期2 392 ms，室上性期前收縮總數(shù)2 102次，間歇性完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，I°房室傳導(dǎo)阻滯。中醫(yī)診斷：心悸，證候診斷：心腎陽虛，心失所養(yǎng)。西醫(yī)診斷：心律失常，竇性心動過緩，室上性期前收縮，I°房室傳導(dǎo)阻滯，間歇性完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，冠心病，心功能Ⅱ級，高血壓3級，極高危。治則：溫通心腎，益氣健脾安神。予調(diào)律湯合麻黃細(xì)辛附子湯加減：葛根 24 g，苦參 10 g，秦皮 10 g，玉竹10 g，甘松18 g，五味子15 g，遠(yuǎn)志15 g，柏子仁20 g，酸棗仁 30 g，炙甘草 l5 g，炙麻黃 6 g，桂枝 10 g，細(xì)辛3 g，附子 10 g，砂仁 10 g，火麻仁 15 g。7 劑，早晚分服，每日1劑。2診患者心悸胸悶癥狀減輕，氣短乏力減輕，納增，夜寐欠安，但較前改善，尿量可，大便干，舌淡，少苔，脈沉細(xì)，查 BP：130/80 mmHg，雙肺（-），HR：58 次/min，律不齊．偶聞早搏，雙下肢不腫，在原方基礎(chǔ)上減砂仁，加首烏藤20 g，7劑，早晚分服，每日1劑。3診患者心悸胸悶癥狀基本消失，夜寐明顯改善，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)，查：BP：120/80 mmHg，雙肺（-），HR：62 次/min，律齊，未及早搏，雙下肢不腫，于再7劑以鞏固。7 d后復(fù)查holter示：平均心率 64次/min，最快 HR 78次/分，最慢HR 48次/min，長間期數(shù)0次，最長間期1 688 ms，室上性期前收縮總數(shù)234次。I°房室傳導(dǎo)阻滯。

按語：樊瑞紅主任認(rèn)為心腎兩臟密切相關(guān)，腎為先天之本，元陰元陽封藏之所，五臟六腑皆賴其濡養(yǎng)。腎陽對心氣的激發(fā)、推動作用至關(guān)重要，只有腎陽充盈，陽盛陰秘，心氣才能充沛，動血有權(quán)。若心腎陽氣不足，不能溫煦周身臟腑血脈，則致寒凝心脈，脈絡(luò)瘀阻，而出現(xiàn)心悸、氣短、乏力等癥。本病例患者年近七旬，久病體弱，時乏力、四肢欠溫、脈沉細(xì)可見其病根在腎，命門火衰，一身陽氣欠溫。而其心悸、氣短等癥狀為藏神功能失常的表現(xiàn)。故在治療上以調(diào)律湯合麻黃細(xì)辛附子湯加減，以達(dá)益氣養(yǎng)陰，寧心安神，回復(fù)心腎陽氣之效。

5 結(jié)語

樊瑞紅主任以調(diào)律湯作為治療心律失常的基礎(chǔ)方，可以明顯改善患者癥狀，提高生活質(zhì)量，且無明顯不良反應(yīng)，彰顯中醫(yī)特色。前期研究顯示，調(diào)律湯對心律失?；颊哂休^好的療效，特別是臨床上常見的室性期前收縮，房性期前收縮，不良反應(yīng)少，復(fù)發(fā)率低。同時還能調(diào)整患者心率變異性，從長遠(yuǎn)角度推斷還可能減少嚴(yán)重危險事件的發(fā)生[18]，值得推廣應(yīng)用。