張寶帥，趙素焱，郝勝利△

皮膚軟組織擴張術（soft tissue expansion）是通過皮下植入擴張器，向擴張器內注入液體加以膨脹，利用擴張的組織來修復組織缺損[1-2]。自20世紀70年代末以來，組織擴張術獲得了廣泛的認可并被證實了安全性和有效性[3-4]。臨床上有多種形狀的擴張器（圓形、矩形等），擴張方法也有常規(guī)擴張[5-6]和術中快速擴張[7]，眼整形外科常用常規(guī)擴張。皮膚軟組織擴張術已用于治療許多部位的組織缺損及整形重建，如頭頸、頜面[8]、耳[9]、先天性巨大色素痣[10]及其他部位皮膚軟組織缺損修復[11]。然而，皮膚軟組織擴張術在眼科應用時間較短，存在擴張周期較長，擴張皮膚軟組織晚期攣縮較嚴重，轉移皮瓣遠端部分缺血壞死等關鍵問題未能解決，從而嚴重影響修復效果。本文將討論其在眼整形外科的適應證及并發(fā)癥，以供臨床參考。

1 眼眶周圍（眶周）組織修復重建

眼眶周圍結構復雜，外傷、燒傷或者先天病變可局限于眼瞼，也可累及眶周及顏面部，既往多采取局部皮瓣和遠位的皮片移植進行修復，對于諸如眼瞼分裂痣、燒傷等導致的大面積的眶周組織病變，需要臨床醫(yī)生盡量采用更簡便而可靠的手術方案，以提供足夠大面積、血供良好、皮膚顏色相近、厚度相當的皮瓣來修復重建。

前額臨近眼眶且膚色相近，血供豐富，前額擴張皮瓣能夠提供較大面積的皮膚軟組織。Li等[12]對于完全性上瞼缺損的患者在前額植入擴張器，獲得了足夠多的皮膚，同時成功切除了病變術區(qū)的疤痕組織，待擴張器取出后，用擴張所得皮瓣修復上眼瞼缺損，獲得了良好的效果。Kang等[13]對外傷導致的雙側上瞼、下瞼及部分眶內容缺損的患者，采用顳肌瓣填充眶腔，額部植入皮下軟組織擴張器，經過幾周的擴張直至獲得足夠的皮膚后，將擴張的皮瓣分次轉位重建于雙側上、下眼瞼，患者術后外觀良好。應用前額植入軟組織擴張器作為供皮區(qū)需要注意避免損傷眉毛，造成眉毛位置的改變，可以使用固定縫線將眉毛從皮下組織固定到骨膜以避免手術造成眉部移位畸形。

Cannon 等[14]報道了 1 例早產患兒合并雙側 4 型唇腭裂，其右下眼瞼缺損，眼球突出，且有暴露性角膜病變，初次手術采用外側頰部帶蒂皮瓣修復眼瞼前層缺損，但是術后患兒組織收縮導致嚴重的眼球突出，患兒7 個月再次手術，經下頜下切口，在右頰部植入軟組織擴張器，6周的時間共注入20 mL生理鹽水，獲得足夠的擴張皮膚后，再次行頰部旋轉皮瓣修復下瞼，獲得了良好的效果。

2 嬰兒毛細血管瘤

毛細血管瘤（capillary hemangioma）多見于嬰兒時期，又名嬰兒型血管瘤（infantile hemangioma），女孩更多見，65%的毛細血管瘤累及頭頸部。通常情況下，毛細血管瘤臨床常表現(xiàn)為眼瞼肥大性的血管瘤，眼部毛細血管瘤多發(fā)生于出生后的幾個月，尤其是原發(fā)于眼瞼皮膚及皮下者1～2個月即可波及全眼瞼及面頰部；多數患兒于1歲之后病變靜止，有自發(fā)退化傾向。目前，嬰兒血管瘤的治療方法一般是給予密切觀察待其自發(fā)消退，也可以同時給予β 受體阻滯藥物（普萘洛爾）治療[15-16]。通常情況下，大約50%的毛細血管瘤患兒經藥物治療后預后良好，不需要手術治療；但是仍有50%的病變，尤其是局限在唇部、鼻部、眼瞼、前額、臉頰以及頭顱的血管瘤，藥物治療效果不佳，部分患兒會出現(xiàn)反復出血、感染。此外，腫瘤造成的眼瞼畸形也會嚴重影響患兒的心理發(fā)育，對于這類病變，早期的手術治療通常會有更好的美觀和功能效果。Brennan 等[17]報道了 1 例女性嬰兒下瞼血管瘤患者，給予普萘洛爾治療無效，血管瘤局部增殖，表面皮膚膨脹擴張，在評估表面皮膚的組織量足夠的情況下，給予手術切除，術后創(chuàng)面閉合良好，未發(fā)生明顯的眼瞼外翻等眼瞼畸形；術者巧妙地利用了腫瘤增殖擴張瘤體及鄰近正常的皮膚，自然地形成了“額外”的皮膚，模擬了植入軟組織擴張器后皮膚擴張的情況，手術切除后保證了有足夠的皮膚軟組織閉合切口。

3 先天性無眼球或小眼球矯正

先天性無眼球是一種罕見的異常，通常發(fā)生在妊娠初期，在神經管形成時前腦腹側神經上皮未形成視泡，導致完全缺乏眼部組織。然而，超聲檢查可能顯示存在眼部殘余組織或囊腫。嚴重的小眼球可能保留有限的視力潛力，因此完善的孕期檢查至關重要。新生兒先天性無眼球及小眼球的發(fā)病率為（2～15）/10 萬[18]。臨床上先天性無眼球及小眼球對整形外科醫(yī)生來說是一個嚴峻的挑戰(zhàn)，重塑一個外觀良好的眼眶，恢復顏面部的對稱，對促進患兒的心理發(fā)育極其重要[19]。眼球在刺激眼眶和頜面部生長發(fā)育方面起著重要的作用，沒有眼球的刺激，會導致眶腔及顱面狹小，發(fā)育不良，同時眶內軟組織繼發(fā)收縮，導致結膜囊狹窄及眼瞼萎縮，進而造成面部不對稱。更為嚴重的是，隨著嬰兒逐漸長大，從童年到青春期，這些不對稱及畸形會越來越嚴重。如果不及時干預，眶腔得不到充分的刺激，會逐漸縮窄，后期植入義眼臺也極為困難。目前，臨床上對于先天性無眼球的治療多是在出生后的數周開始，通過放置逐步擴張的丙烯酸或硅膠植入物，刺激眼眶的發(fā)育[20]。然而，這種治療方式費用十分昂貴，還需要花費大量的時間來復查，給患兒家庭造成了沉重的負擔。此外，也有研究者認為，此種植入物對眶骨發(fā)育的刺激作用比較小，眶骨的發(fā)育明顯遲滯于健側；待骨骼發(fā)育成熟后，還需要進行眶骨塑形及眶周軟組織重建，風險較大[19]。目前，臨床微創(chuàng)技術進行眶腔擴張也得到發(fā)展，比如植入滲透性擴張器、注射式水凝膠擴張器以及通過真皮脂肪移植物進行眼眶擴張。理想的擴張器植入應該達到手術切口小，擴張緩慢，壓力增大引起的不適感輕，能夠均衡地刺激眶骨和眶周軟組織的生長，而且感染、矯正不良等并發(fā)癥發(fā)生率低。

Morrow 等[19]對先天性無眼球患者植入眶內擴張器并2 個月連續(xù)注射擴張，與健側比較，2 例4 個月的患兒眼眶的寬度和高度分別增加了171.6%和116.7%；1 例4 歲的患兒經注射擴張2 個月后，眼眶的寬度和高度分別增加了36.1%和35.3%，且所有患兒擴張至18個月時，未見擴張器變形、破裂、感染等并發(fā)癥。目前臨床通常認為，對于先天性無眼球患者，應盡早進行眼眶擴張，如能在眶骨骨縫閉合前擴張效果更佳。Tse 等[21]對于9 例先天性無眼球患者植入眼眶軟組織擴張器后觀察眶骨增生情況，眼眶軟組織擴張器置于可滑動的T 形鈦板上，并固定于眶外緣，通過結膜注入生理鹽水，經過約18 個月的擴張治療后，所有患者眼眶軟組織擴張器植入后眼眶體積、植入體較初始時對側眼眶均有明顯增加，除有2例意外刺破擴張器和1例植入失敗外，所有擴張器均安全有效地刺激了患者的眶骨生長。Gossman等[22]對于5例先天性小眼球患者植入眼眶軟組織擴張器，每3 個月逐步分次注入生理鹽水直至直徑達22 cm，平均擴張56.8 周，擴張后眶內軟組織缺損由術前的14.6%降至3.8%，眼瞼長度缺損由術前的17.5%降低至2.3%，顯示眶內軟組織擴張器可以充分刺激眶腔和眼瞼的發(fā)育，明顯改善了患者的外觀。

4 眉部畸形矯正

頭皮和面部的燒傷常遺留疤痕，導致前發(fā)際線、眉毛和上眼瞼的移位，尤其眉毛的位置被拉伸扭曲，中部被牽拉上提。此外，上眼瞼瘢痕攣縮也會引起瘢痕性瞼外翻，導致重瞼褶皺消失和角膜暴露，引起干眼、角膜潰瘍等并發(fā)癥[23]。燒傷后畸形的根本問題是創(chuàng)面攣縮，治療的核心在于瘢痕張力的松解和組織的重新分布，既往切除瘢痕后，多采用Z成形術松解瘢痕，同時聯(lián)合局部皮瓣轉位使得張力重新分布，但是存在部分較大瘢痕不能一次全部切除，多次手術易引起繼發(fā)損傷，增加出血、感染的風險，手術后瘢痕牽拉導致遠期效果欠佳等問題[24]。近年來，軟組織擴張聯(lián)合局部皮瓣轉位治療得到了廣泛關注。

Liao 等[25]報道顯示，面部燒傷致眉部畸形的16例患者采用前額及頭皮軟組織擴張聯(lián)合前額成形術，均恢復了眉部的位置和輪廓，避免了局部皮瓣及皮片移植導致的膚色不一致等并發(fā)癥，但均存在移植皮膚的色素沉著現(xiàn)象。

5 眼窩凹陷

外傷所致眼窩凹陷嚴重影響患者的外觀，目前常用自體骨或軟骨移植來增加眶內容的體積，但是存在移植材料吸收、感染等隱患。目前，許多合成材料性質穩(wěn)定，且不被組織吸收，可用來植入眶內矯正眼窩凹陷。盡管目前眼眶容積的測量已經很精確了，但是存在術前確定需要矯正的植入物的體積大小仍難以準確測算的問題。另外，眶內植入物對視力以及眼球運動也有影響[26]?？魞溶浗M織擴張器通過控制生理鹽水的注射量，能夠適應不同的眼眶容積，可以較好地矯正眼窩凹陷。Honda等[27]報道了1例患者，因眼外傷致眼眶骨折，行眼球摘除及義眼臺植入術，術后逐漸出現(xiàn)眼窩內陷，在義眼臺的后方植入軟組織擴張器，通過間斷注水擴張，眼窩內陷基本得到矯正，外觀滿意，但是本方法只適用于失明的患者，另外植入擴張器及注水擴張的過程中需嚴格無菌操作，防止義眼臺感染。

6 眼瞼外翻

瞼外翻常由于先天性疾病、外傷、眼瞼手術等引起，多見于下瞼，可造成溢淚、干眼、角膜潰瘍甚至失明。眼瞼外翻根據病因常分為老年性、瘢痕性、麻痹性瞼外翻。引起下瞼外翻的原因有既往手術切除過量的皮膚，眶隔瘢痕牽拉，眼瞼前層縮短，眼瞼水平松弛，眼輪匝肌無力等，根據上述發(fā)病機制，衍生出許多手術方法，比如眼瞼水平縮短術，下瞼植皮，鄰位旋轉皮瓣修復等，但是臨床效果差異很大[28-29]。

Cannon 等[14]報道顯示，先天性下瞼外翻、瘢痕性下瞼外翻、下瞼術后皮膚嚴重缺損的患者行外側瞼板條手術、皮瓣轉位等治療后瞼外翻并沒有明顯好轉，行眼瞼外翻手術，術前在臨近面頰部、顳部等植入軟組織擴張器獲得了更多的皮膚，將擴張獲得的皮膚轉位并結合臨床皮瓣轉位、硬腭黏膜移植等手術，修復下瞼外翻，術后下瞼位置及功能均得到了較好的恢復。

皮膚軟組織擴張術的并發(fā)癥發(fā)生率為7%～40%，通常與各研究中病例的復雜程度及醫(yī)者的熟練程度有關[30-31]。其中，最常見的并發(fā)癥是皮瓣的壞死和傷口裂開，有時擴張部位有神經麻痹，但通常是暫時的，在取出擴張器后大多會消失，其他的并發(fā)癥包括感染、組織缺血、皮下血腫、疼痛、擴張器移位變形和滲漏等[32-33]。因此，眼瞼外翻術前，應嚴格篩選適應證，檢查術區(qū)皮膚有無破損、感染、炎癥，術中嚴格執(zhí)行無菌操作原則，減少感染的風險，術后仔細觀察有無影響皮瓣成活的并發(fā)癥，如感染、血腫等情況，明確有感染存在者應及時清理壞死組織及分泌物，加強引流，應用敏感抗生素等，對于血腫應及時抽吸或切開引流，一旦發(fā)現(xiàn)組織缺血、擴張器滲漏等現(xiàn)象，應及時處置并調整治療方案[34]。

7 小結及展望

皮膚軟組織擴張術在整形外科已應用超過30年，尤其是在乳房整形、燒傷重建、組織缺損修復領域得到了廣泛的應用。在眼整形外科，主要是通過植入擴張器擴張臨近組織，從而獲得更多的皮膚用來修復眶周缺損，重建眼窩，矯正下瞼外翻等，隨著眼整形外科的不斷發(fā)展，對皮膚軟組織擴張術的認識會更加深刻，隨著臨床積累經驗的增多，相信一定可以應用此有力的工具，為復雜眼部疾病的患者提供更佳的方案。