張倫，呂永曼

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院，武漢430030)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是一種特殊的異位妊娠，屬于剖宮產(chǎn)手術的遠期并發(fā)癥之一。患者在剖宮產(chǎn)術后再次妊娠時，受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口處；隨著受精卵的發(fā)育，絨毛組織粘連、植入至子宮肌層，可造成子宮破裂、大出血，可能導致子宮切除等嚴重后果[1]。因此，一旦確診后應盡早終止妊娠。近年來隨著二胎政策的開放，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)生率有所上升，已成為婦產(chǎn)科臨床工作面臨的新挑戰(zhàn)[2]。甲氨蝶呤(MTX)是臨床最常用的殺胚藥物，但其全身不良反應明顯[3]。近年來隨著介入技術的發(fā)展，超聲介入下注射硬化劑療法已成為終止妊娠的一種新興治療措施[4]。2017年1～12月，我們觀察了陰道超聲引導下注入硬化劑聚氧乙烯月桂醇醚聯(lián)合清宮術治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院收治的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者。納入標準：①經(jīng)超聲、血人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)等確診；②未發(fā)生子宮破裂，生命體征穩(wěn)定，無腹腔內出血；③患者及家屬知情同意。排除標準：①孕囊或團塊向漿膜層及膀胱凸起；②合并有肝、腎、心等重要臟器疾?。虎塾醒合到y(tǒng)性疾病、免疫性疾病。共選取患者78例，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組41例和對照組37例。觀察組年齡(29.48±8.21)歲，孕(2.83±1.04)次，停經(jīng)(56.03±12.28)d，距上次剖宮產(chǎn)(4.42±1.14)年，妊娠囊(33.92±12.28)mm；對照組年齡(30.04±9.11)歲，孕(3.01±1.07)次，停經(jīng)(53.28±13.11)d，距上次剖宮產(chǎn)(4.50±1.23)年，妊娠囊(34.29±11.20)mm。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，兩組臨床資料具有可比性。

1.2 終止妊娠方法 對照組肌內注射MTX 50 mg/m2，如7 d后β-HCG下降低于15%，再次肌注MTX，7 d后行清宮術治療。觀察組先行超聲引導下注入硬化劑聚氧乙烯月桂醇醚，囑患者排空膀胱，取膀胱截石位；常規(guī)消毒、鋪巾后，于超聲引導下定位孕囊位置；經(jīng)陰道宮頸管口穿刺孕囊，抽出囊液；再將聚氧乙烯月桂醇醚注入孕囊及其周圍組織內，直至超聲提示孕囊呈片狀或環(huán)狀強化，四周血流顯著變少；間隔3 h以上，即可行清宮術。兩組均常規(guī)擴張宮頸口，以卵圓鉗夾出前峽部孕囊或絨毛組織物送檢，常規(guī)對宮腔進行吸刮處理，術畢靜脈注射10 U縮宮素。觀察24 h無明顯陰道流血，即可出院。

1.3 效果隨訪方法 保守治療期間嚴密觀察陰道流血量，治療過程中如出現(xiàn)出血量≥500 mL、藥物治療后β-HCG上升、子宮瘢痕破裂、清宮困難等情況，及時中轉手術治療。治療后每隔3 d取患者外周靜脈血，用奧普U2/HCG-DOT金標定量檢測儀檢測血清β-HCG，直至β-HCG降至正常范圍，記錄血清β-HCG降至<100 IU/L時間。記錄術后月經(jīng)恢復時間、陰道流血停止時間，統(tǒng)計住院天數(shù)和住院費用。術后1、3個月，采用DP-6600型全數(shù)字便攜式超聲診斷儀測量瘢痕處子宮壁厚度，檢測儀器為深圳邁瑞生物醫(yī)療電力股份有限公司。

2 結果

2.1 兩組治療過程中陰道流血量和中轉手術情況比較 觀察組陰道流血量(350.02±49.38)mL、中轉手術4例，均低于對照組的(524.18±78.29)mL、12例(P均<0.05)。

2.2 兩組術后血清β-HCG降至<100 IU/L時間、月經(jīng)恢復時間、陰道流血停止時間比較 觀察組血清β-HCG降至<100 IU/L時間、月經(jīng)恢復時間、陰道流血停止時間均短于對照組(P均<0.05)，見表1。

表1 兩組術后血清β-HCG降至<100 IU/L時間、月經(jīng)恢復時間、陰道流血停止時間比較

2.3 兩組住院天數(shù)和住院費用比較 觀察組住院天數(shù)和住院費用均少于對照組(P均<0.05)，見表2。

表2 兩組住院天數(shù)和住院費用比較

2.4 兩組術后瘢痕處子宮壁厚度比較 兩組術后1、3個月瘢痕處子宮壁厚度比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表3。

表3 兩組術后瘢痕處子宮壁厚度比較

3 討論

近年來，國家二胎政策的開放使得剖宮產(chǎn)的遠期弊端日漸凸顯。剖宮產(chǎn)術后如子宮切口愈合不良，可導致瘢痕寬大、肌層菲薄或瘢痕處存在微小裂隙而形成竇道[5]。再次妊娠時，受精卵易在瘢痕處或其附近著床，在發(fā)育過程中滋養(yǎng)細胞可植入微小竇道，進而侵犯子宮肌層[6]。隨著受精卵的生長，絨毛組織與子宮肌層發(fā)生粘連、植入、穿透，嚴重時可引發(fā)子宮穿孔、破裂而出現(xiàn)無法控制的大出血?；颊咴诙虝r間內發(fā)生失血性休克，并危及其生命安全。為保全患者的生命往往需要切除子宮，使患者喪失生育功能[7]。

目前，MTX肌內注射聯(lián)合清宮術是治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠最常用的方法。MTX是一種葉酸拮抗劑，可抑制細胞內嘌呤核苷酸、胸腺嘧啶核苷酸的合成，使孕囊在短時間內發(fā)生缺血、缺氧性壞死而阻斷其生長發(fā)育[8]。但長期臨床應用中發(fā)現(xiàn)，部分患者存在妊娠物殘留，往往需要再次清宮治療[9]；此外，MTX的全身不良反應也限制了其臨床應用，可引起胃腸道不適、肝功能損傷、骨髓抑制等問題，給患者造成額外的痛苦[10]。

聚氧乙烯月桂醇醚是臨床常用的硬化劑，在血管畸形、下肢靜脈曲張、消化道出血、子宮肌瘤等多種疾病的治療中發(fā)揮著重要的作用[11]。超聲介入下注射聚氧乙烯月桂醇醚聯(lián)合清宮術，在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠中為一種可行的治療方法[12]。首先于超聲引導下定位孕囊位置，穿刺孕囊，抽出囊液，再將聚氧乙烯月桂醇醚硬化劑注入孕囊及其周圍組織內，以減少孕囊周圍血流，進一步殺死胚胎[13]。本研究中采用陰道超聲引導下注入聚氧乙烯月桂醇醚硬化劑治療者陰道流血量和中轉手術比例均低于采用MTX肌內注射聯(lián)合清宮術治療者，提示陰道超聲引導下注入聚氧乙烯月桂醇醚硬化劑治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的療效和安全性好。這可能是由于采用MTX肌內注射后需要7 d左右接受清宮術，而采用超聲介入下注射聚氧乙烯月桂醇醚治療者3 h后即可行清宮術，大大降低了大出血的風險。

本研究還發(fā)現(xiàn)，采用陰道超聲引導下注入聚氧乙烯月桂醇醚硬化劑治療者血清β-HCG降至<100 IU/L時間、月經(jīng)恢復時間和陰道流血停止時間均短于采用MTX肌內注射聯(lián)合清宮術治療者。術后1個月、3個月時，兩組瘢痕處宮壁厚度比較差異無統(tǒng)計學意義。這一結果提示，陰道超聲引導下注入聚氧乙烯月桂醇醚硬化劑治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的療效更好，可促進患者的恢復。聚氧乙烯月桂醇醚硬化劑可使孕囊局部淺表小面積血管硬化，實現(xiàn)壓迫止血的作用，并不影響瘢痕處宮壁厚度[14，15]。采用陰道超聲引導下注入聚氧乙烯月桂醇醚硬化劑治療者住院天數(shù)和住院費用明顯少于采用MTX內注射聯(lián)合清宮術治療者。這可能是由于陰道超聲引導下注入聚氧乙烯月桂醇醚硬化劑治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的患者恢復快，治療進程縮短，進而使治療費用減少。由此可見，陰道超聲引導下注入聚氧乙烯月桂醇醚硬化劑治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，具有療效好、患者恢復快、經(jīng)濟實用等優(yōu)點。