袁澤偉，馬洪衛(wèi)，韋德飛，馬青，陳芳芳

(1武漢大學(xué)中南醫(yī)院，武漢430071；2石嘴山市第一人民醫(yī)院)

完全植入式靜脈輸液港是一種完全植入皮下、可以長期留置體內(nèi)的靜脈輸液通道，已廣泛應(yīng)用于需化療、腸外營養(yǎng)及長期輸液的患者[1]。但有研究表明，靜脈輸液港相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生與導(dǎo)管末端所處的位置密切相關(guān)[2,3]。目前推薦導(dǎo)管尖端位置位于上腔靜脈與右心房交界處[4]，血流速度快，沖刷力度大，導(dǎo)管尖端形成血栓及纖維蛋白鞘的概率較小。目前推薦靜脈輸液港植入術(shù)術(shù)中進(jìn)行C臂機(jī)透視調(diào)整導(dǎo)管尖端位置[5]，但此方法延長手術(shù)時(shí)間，增加感染概率。因此，需找到簡便方法確認(rèn)導(dǎo)管置入理想位置。研究表明，頸內(nèi)靜脈在首次穿刺成功率和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率方面，顯著低于鎖骨下靜脈穿刺[6]；且穿刺位置較為固定，推薦頸內(nèi)靜脈穿刺作為輸液港植入首選入路[7,8]。本研究擬建立基于身高、體質(zhì)量、BMI的經(jīng)頸內(nèi)靜脈輸液港植入術(shù)中置入導(dǎo)管長度的回歸方程，以精確預(yù)估導(dǎo)管置入理想長度。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取武漢大學(xué)中南醫(yī)院2016年6月～2017年6月行輸液港植入術(shù)的乳腺癌患者93例，年齡(48.78±9.32)歲，均為女性，身高(1.60±0.05)m，體質(zhì)量(59.58±8.20)kg，BMI(23.38±2.70)kg/m2，TNM Ⅰ期25例、Ⅱ期45例、Ⅲ期19例、Ⅳ期4例。包括右乳腺癌41例、左乳腺癌52例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于18歲的患者；無明顯營養(yǎng)不良的患者；單一乳腺腫瘤疾病的患者；經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入途徑的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)鎖骨下靜脈置入途徑的患者；未以頸三角頂點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)的患者；輸液港導(dǎo)管未一次性成功置入的患者；術(shù)后未行胸片確認(rèn)導(dǎo)管位置的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核。

1.2 手術(shù)方法 41例右乳癌患者均經(jīng)左頸內(nèi)靜脈置入導(dǎo)管，52例左乳癌患者均經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置入導(dǎo)管。采用史密斯公司的靜脈輸液港(型號為21-4083-24)進(jìn)行植入手術(shù)，患者取頭低腳高位，仰臥于手術(shù)臺，消毒頸部皮膚，常規(guī)鋪巾，檢查輸液港及配件是否完整，肝素鹽水注滿導(dǎo)管及港體，將空氣排出并確認(rèn)密封性，利多卡因浸潤麻醉穿刺點(diǎn)、皮下隧道區(qū)域及囊袋范圍。頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn)選擇：解剖標(biāo)記選擇胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭與鎖骨上緣形成三角的頂點(diǎn)，彩超再次確認(rèn)穿刺位置，用20 g穿刺針沿頸內(nèi)靜脈方向斜30°～45°進(jìn)行穿刺，穿刺成功后置入導(dǎo)絲15～20 cm，確定導(dǎo)絲置入順暢，尖刀片將穿刺點(diǎn)切開0.5 cm長度，達(dá)到皮下組織層。置入導(dǎo)管鞘后退出導(dǎo)絲，置入注滿肝素鹽水的導(dǎo)管，置入長度約15～20 cm，回抽確認(rèn)是否有回血，見回血后立即推注肝素鹽水。 穿刺側(cè)鎖骨中1/3段下方兩橫指行3～4 cm橫行切口，使用血管鉗鈍性分離皮下脂肪，皮瓣厚度約0.5～1.0 cm，將港體試驗(yàn)性填入囊袋內(nèi)，測試囊袋深度及張力情況，及時(shí)調(diào)整囊袋大小。使用隧道針將導(dǎo)管由穿刺點(diǎn)引入囊袋內(nèi)，同時(shí)調(diào)整導(dǎo)管在體內(nèi)的長度，C臂機(jī)透視下使導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈與右心房交界處，觀察導(dǎo)管刻度，準(zhǔn)確測量并記錄從頸部穿刺點(diǎn)置入導(dǎo)管的長度。剪斷導(dǎo)管尾端，連接港體，確認(rèn)連接緊密，將港體填入囊袋內(nèi)，確認(rèn)輸液港通暢后縫合皮膚切口。術(shù)后常規(guī)拍攝胸部X線正位片，確認(rèn)導(dǎo)管位置。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)左頸內(nèi)靜脈置入導(dǎo)管長度與身高、體質(zhì)量、BMI的相關(guān)性 以置入導(dǎo)管長度為縱軸，再分別以身高、體質(zhì)量、BMI為橫軸，繪制散點(diǎn)圖見圖1。經(jīng)Pearson相關(guān)性分析，經(jīng)左頸內(nèi)靜脈置入導(dǎo)管長度與患者身高呈正相關(guān)(r=0.520，P=0.001)，與BMI呈負(fù)相關(guān)(r=-0.326，P=0.025)，與體質(zhì)量無關(guān)(r=0.009，P=0.934)。

2.2 經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置入導(dǎo)管長度與身高、體質(zhì)量、BMI的相關(guān)性 散點(diǎn)圖見圖2。經(jīng)Pearson相關(guān)性分析，經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置入導(dǎo)管長度與患者身高呈正相關(guān)(r=0.290，P=0.012)，與BMI(r=-0.608，P<0.001)、體質(zhì)量(r=-0.445，P=0.009)均呈負(fù)相關(guān)。

2.3 經(jīng)左頸內(nèi)靜脈置入導(dǎo)管長度的回歸方程 因相關(guān)性分析示左頸內(nèi)靜脈置入導(dǎo)管長度與體質(zhì)量無關(guān)，故回歸分析中排除體質(zhì)量因素。在左側(cè)模型1中納入身高因素，左側(cè)模型2中納入身高、BMI因素。通過多重線性回歸分析，得到最優(yōu)回歸方程為：經(jīng)左頸內(nèi)靜脈置入導(dǎo)管長度(cm)=2.427+10.993×身高(m)-0.169×BMI(kg/m2)。采用模型法檢驗(yàn)回歸方程各系數(shù)P均<0.05，說明回歸方程有意義。見表1。

注：A為導(dǎo)管長度與身高；B為導(dǎo)管長度與BMI；C為導(dǎo)管長度與體質(zhì)量。

注：A為導(dǎo)管長度與身高；B為導(dǎo)管長度與BMI；C為導(dǎo)管長度與體質(zhì)量。

表1 經(jīng)左頸內(nèi)靜脈置入導(dǎo)管長度的兩個模型中回歸系數(shù)結(jié)果

2.4 經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置入導(dǎo)管長度的回歸方程建立 首先通過多重線性回歸擬合模型對身高、體質(zhì)量、BMI進(jìn)行檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，身高因素偏差較大(P=0.138)，故在回歸模型中排除身高因素。得到最優(yōu)回歸方程為：經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置入導(dǎo)管長度(cm)=18.957+0.133×體質(zhì)量(kg)-0.588×BMI(kg/m2)。采用模型法檢驗(yàn)回歸方程各系數(shù)P均<0.05，說明回歸方程有意義。見表2。

3 討論

完全植入式靜脈輸液港在臨床上應(yīng)用廣泛，對于長期輸液、輸注化療藥物、腸外營養(yǎng)的患者，極大改善了生活質(zhì)量，但是隨著應(yīng)用的增加，也伴隨著相應(yīng)的并發(fā)癥出現(xiàn)[10,11]。導(dǎo)管尖端位置是否理想，是后期出現(xiàn)血栓形成和纖維蛋白鞘形成等并發(fā)癥的重要原因。美國輸液護(hù)理學(xué)會靜脈輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)指出：中心靜脈導(dǎo)管頭端的最佳位置在上腔靜脈與右心房連接處，相當(dāng)于脊柱右側(cè)第6～7后肋水平。如果靜脈輸液港置入深度不足，位于上腔靜脈上段或左右頭臂靜脈匯合處，導(dǎo)管尖端緊貼血管側(cè)壁，患者心臟搏動或體位變動所致導(dǎo)管尖端持續(xù)運(yùn)動，將進(jìn)一步損傷血管壁，增加血栓形成的概率[12]。而導(dǎo)管尖端位置過深，進(jìn)入右心房，容易誘發(fā)心律失常，損傷右心瓣膜甚至心肌，影響心臟功能。因此進(jìn)行輸液港植入操作時(shí)，需要精確地計(jì)算導(dǎo)管置入長度。目前國內(nèi)還沒有關(guān)于置入導(dǎo)管長度相關(guān)因素的研究報(bào)道。

表2 經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置入導(dǎo)管長度的兩個模型中回歸系數(shù)結(jié)果

張偉偉等[13]采用腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)，對經(jīng)頸內(nèi)靜脈植入輸液港的患者定位導(dǎo)管尖端位置，結(jié)果表明通過觀察心電圖的改變，導(dǎo)管置入理想位置的準(zhǔn)確性高于對照組，但仍需要進(jìn)一步研究明確此方法的可行性與準(zhǔn)確性。而據(jù)《植入式靜脈輸液港(浙江)臨床應(yīng)用多學(xué)科專家共識》[14]總結(jié)，中心靜脈導(dǎo)管末端定位方法包括透視定位法、體表定位法、公式法等。其中，透視定位法雖然較為精確，但延長了手術(shù)時(shí)間，有增加感染的風(fēng)險(xiǎn)；體表定位法對左側(cè)中心靜脈導(dǎo)管置入難以準(zhǔn)確定位；公式法雖然提供了較為簡潔的計(jì)算公式，但只納入了身高作為單一變量，偏差范圍較大，不夠精確。我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，相同身高的患者，置管長度存在明顯的差異，考慮與患者的體型、BMI有一定關(guān)系。因此，我們通過導(dǎo)管長度的相關(guān)因素分析，納入了身高、體質(zhì)量、BMI三項(xiàng)常見指標(biāo)建立回歸方程，進(jìn)一步得到更精確的計(jì)算公式。本研究結(jié)果表明，經(jīng)左頸內(nèi)靜脈置入導(dǎo)管長度與患者身高呈正相關(guān)，與BMI呈負(fù)相關(guān)，與體質(zhì)量無關(guān)；經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置入導(dǎo)管長度與患者身高呈正相關(guān)，與BMI、體質(zhì)量均呈負(fù)相關(guān)；以上結(jié)果表明，左頸內(nèi)靜脈置入導(dǎo)管長度與身高相關(guān)性最大，而右側(cè)置管長度與BMI相關(guān)性最大。本研究通過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，明確了BMI也是導(dǎo)管置入長度的相關(guān)因素。同時(shí)，左側(cè)與右側(cè)置管長度的相關(guān)因素不同，其原因可能與頸內(nèi)靜脈的解剖特點(diǎn)相關(guān)。左、右頸內(nèi)靜脈共同匯合為上腔靜脈，右頸內(nèi)靜脈的解剖學(xué)特點(diǎn)為比較筆直，與頭臂靜脈、上腔靜脈幾乎成一直線，左側(cè)頸內(nèi)靜脈的解剖學(xué)特點(diǎn)為比較迂曲，行程較長，因此右側(cè)置管長度與BMI相關(guān)性最大，左側(cè)置管長度與身高相關(guān)性最大。

研究報(bào)道，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇右頸內(nèi)靜脈穿刺置管的平均長度為12.8(12～15)cm[15]。另一研究表明[2]，輸液港置入術(shù)中結(jié)合頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn)位置及患者身高、體質(zhì)量，從穿刺點(diǎn)處置入導(dǎo)管長度一般右側(cè)為12～14 cm，左側(cè)為14～16 cm。但以上兩項(xiàng)研究均為經(jīng)驗(yàn)所得，置管范圍較為籠統(tǒng)，無法對患者置管長度進(jìn)行精準(zhǔn)的預(yù)估。本研究中，我們對置入導(dǎo)管長度與相關(guān)因素之間的多重線性回歸分析，得到了經(jīng)兩側(cè)頸內(nèi)靜脈置入導(dǎo)管長度的最優(yōu)方程，因而術(shù)前可以根據(jù)患者的身高和體質(zhì)量信息，更準(zhǔn)確地估算導(dǎo)管置入長度。例如，患者身高為1.60 m，體質(zhì)量為60.00 kg，代入回歸方程后可得到經(jīng)左頸內(nèi)靜脈置管長度為16.05 cm，經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置入長度為13.16 cm。

當(dāng)然，本研究也具有一定的局限性。首先，因?yàn)楸狙芯考{入的樣本數(shù)不多，有待于進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，驗(yàn)證導(dǎo)管置入長度的相關(guān)因素。另外，在臨床應(yīng)用中，不排除少數(shù)患者存在個體差異較大的情況，導(dǎo)致導(dǎo)管位置置入不理想，但這只是極少數(shù)的情況，可以通過術(shù)前胸片排除變異較大的患者。除此以外，需根據(jù)術(shù)中穿刺點(diǎn)的高低進(jìn)行調(diào)整，適當(dāng)增減相應(yīng)的計(jì)算長度。另外，本研究納入患者均為女性，尚缺乏男性患者數(shù)據(jù)資料，有待進(jìn)一步研究?？傮w來說，本研究對術(shù)前精準(zhǔn)預(yù)估中心靜脈穿刺置管長度有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值和推廣意義。