張曉童，陳文倩，南芳芳,郭山偉，孫苗苗

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東濱州256600)

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷提高和手術(shù)器械的改進(jìn)，減少手術(shù)創(chuàng)傷、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)、減輕術(shù)后疼痛及提高手術(shù)切口美容效果已成為外科醫(yī)生追求的更高目標(biāo)。單孔腹腔鏡手術(shù)(LESS)也稱腹腔內(nèi)窺鏡術(shù)，是一種取肚臍為切口，利用多孔腹腔鏡(CLS)器械或?qū)ｍ?xiàng)器械進(jìn)行手術(shù)操作的新手術(shù)方式。多項(xiàng)文獻(xiàn)報(bào)道[1,2]，LESS技術(shù)有許多優(yōu)點(diǎn)，如瘢痕少且隱藏于肚臍，美容效果好，同時(shí)減少了穿刺時(shí)對(duì)腹部動(dòng)靜脈及膀胱等的損傷，并可加快恢復(fù)、減輕術(shù)后疼痛等。近年來，LESS在子宮附件切除手術(shù)、子宮肌瘤切除術(shù)、全子宮切除甚至惡性婦科腫瘤手術(shù)中都有廣泛的應(yīng)用[1,3～5]。目前，已發(fā)表了許多LESS與CLS用于卵巢腫瘤剝除術(shù)的對(duì)比研究，但是手術(shù)效果的報(bào)道尚不一致，具有一定的爭議[6,7]。本文采用Meta分析，探討LESS與CLS用于卵巢良性腫瘤剝除術(shù)的安全性、可行性等差異。

1 資料與方法

1.1 檢索方法 截止到2018年1月前，不分語言、出版物種類，計(jì)算機(jī)檢索Pubmed、the Cochrane Library、Web of Science等英文數(shù)據(jù)庫及中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)等中文數(shù)據(jù)庫。中文檢索詞為“單孔/單切口腹腔鏡”“傳統(tǒng)/多孔腹腔鏡”“卵巢囊腫”“畸胎瘤”“卵巢良性腫瘤”“卵巢子宮內(nèi)膜異位癥”，英文檢索詞為“single port/single incision laparoscope”“transmission system/porous laparoscope”“ovarian cyst”“teratoma”“benign ovarian tumor”“ovarian endometriosis”。同時(shí)，人工檢索所納入的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)有重復(fù)發(fā)表或類似的，以較完整的為主。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) 研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)研究或病例-對(duì)照研究。手術(shù)方式：卵巢良性腫瘤剝除術(shù)。研究內(nèi)容：已發(fā)表的文獻(xiàn)，關(guān)于LESS(LESS組)與CLS(CLS組)治療卵巢良性腫瘤手術(shù)效果比較。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分：病例-對(duì)照研究根據(jù)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)量表(NOS)評(píng)分≥5分，RCT研究根據(jù)JADAD評(píng)分≥3分。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) 包含其他腫瘤及其他婦科良、惡性疾病的文獻(xiàn)；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；病例-對(duì)照研究評(píng)分<5分及RCT研究<3分的文獻(xiàn)；會(huì)議報(bào)道、病例報(bào)告、綜述或存在設(shè)計(jì)缺陷的文獻(xiàn)；統(tǒng)計(jì)學(xué)方法錯(cuò)誤且無法修正的文獻(xiàn)；原始數(shù)據(jù)記錄不完全、無數(shù)據(jù)可提取的文獻(xiàn)。

1.4 觀察指標(biāo)數(shù)據(jù)提取 由兩名研究員獨(dú)立對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選、評(píng)價(jià)及數(shù)據(jù)提取，如有意見分歧，則咨詢導(dǎo)師協(xié)助解決。納入觀察指標(biāo)為：手術(shù)時(shí)間、手術(shù)失血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后疼痛情況及額外要求止痛治療的比例、術(shù)后并發(fā)癥(包括圍手術(shù)期臟器損傷、皮下氣腫、切口疝、術(shù)后發(fā)熱及切口感染等)。對(duì)于資料不全的論文，盡量與原作者聯(lián)系獲得。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入的病例-對(duì)照實(shí)驗(yàn)采用Cochrane的偏倚評(píng)價(jià)工具Newcastle-Ottawa Scale(NOS)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)表進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，滿分為9分，以5～9分為高質(zhì)量文獻(xiàn)。納入的RCT研究應(yīng)用牛津評(píng)分系統(tǒng)(JADAD評(píng)分)進(jìn)行評(píng)估(包括隨機(jī)性、分配隱藏、盲法、撤出與退出)，以評(píng)分≥ 3分的RCT研究為相對(duì)高質(zhì)量。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過程由兩位研究者分別獨(dú)立進(jìn)行，以減少由主觀因素造成的誤差，對(duì)意見不一致的文獻(xiàn)通過第三方評(píng)價(jià)者來進(jìn)行評(píng)定。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 Rev Man5.3軟件。對(duì)研究中的連續(xù)性變量及非連續(xù)性變量分別采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)及比值比(OR)為效應(yīng)指標(biāo)，計(jì)算它們的合并值及95%CI，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。并用 Mantel-Haenszel檢驗(yàn)法對(duì)研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，以I2表示各研究之間的異質(zhì)性。若I2≤50%，表明各研究結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P≥0.1)，采用固定效應(yīng)模型；若I2>50%，表明各研究結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.1)，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。各研究通過漏斗圖來判別可能的發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果及文獻(xiàn)特征質(zhì)量評(píng)價(jià) 共納入12篇文獻(xiàn)[8～19]，總樣本量為1 300例，其中LESS組561例、CLS組739 例。納入研究中RCT研究1個(gè)[17]、回顧性病例-對(duì)照研究11個(gè)[8～16,18,19]。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 手術(shù)時(shí)間 納入的12個(gè)研究[8～19]均比較了兩組的手術(shù)時(shí)間。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示，各項(xiàng)研究之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.000，I2=82%)；排除臨床異質(zhì)性后采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，示LESS組手術(shù)時(shí)間長于CLS組(WMD= 12.20，95%CI7.56～16.84，P=0.000)。按腫瘤直徑大小進(jìn)行亞組分析，提示對(duì)于直徑≥70 mm的卵巢腫瘤，LESS組卵巢囊腫剝除時(shí)間長于CLS組，但對(duì)于<70 mm的卵巢腫瘤，CLS組在時(shí)間上的優(yōu)勢(shì)并不明顯。

2.2.2 術(shù)中失血量 納入11項(xiàng)研究[8,9,11～19]共1 245例患者，其中LESS組539例、CLS組706例。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示，各項(xiàng)研究之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.990，I2=73%)；排除臨床異質(zhì)性后采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，提示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=0.02，95%CI-2.91～2.95，P=0.99)，即LESS組較CLS組術(shù)中失血量無增加。亞組分析可知，對(duì)于腫瘤直徑<70 mm的卵巢囊腫，LESS可以減少出血量，但對(duì)于直徑≥70 mm的卵巢腫瘤，LESS出血量高于CLS，這可能是由于手術(shù)難度增大所致。

2.2.3 術(shù)后住院時(shí)間 納入10個(gè)研究[8～12,14,15,17～19]共1 135例患者。隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果提示，LESS組住院時(shí)間比CLS組短(WMD=-0.45，95%CI-0.84～-0.07，P=0.020)，但存在一定的異質(zhì)性(I2=94%)。

2.2.4 術(shù)后并發(fā)癥 納入8個(gè)研究[9,11,12～14,17～19]共1 017例患者。采用固定效應(yīng)模型 Meta分析結(jié)果顯示，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.6，95%CI0.18～1.99，P=0.40)。

2.2.5 術(shù)后止痛治療評(píng)價(jià) 術(shù)后疼痛評(píng)價(jià)有兩種方式，術(shù)后額外要求止痛治療和術(shù)后疼痛視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分。其中4個(gè)研究[8,11,12,18]報(bào)道了術(shù)后額外要求止痛情況，LESS組術(shù)后額外要求止痛病例的百分比(31%)小于CLS組(49%)，應(yīng)用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.44，95%CI0.34～0.46，P=0.000)，LESS能減輕術(shù)后疼痛、減少止痛藥的使用。4項(xiàng)研究[9,13,17,19]報(bào)道了術(shù)后疼痛VAS評(píng)分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-1.99，95%CI-3.00～0.98，P=0.00)，但存在一定的異質(zhì)性(I2=88%)，提示LESS可以減輕患者的疼痛體驗(yàn)。

2.3 偏倚分析 手術(shù)總并發(fā)癥、術(shù)后額外止痛治療漏斗圖基本呈對(duì)稱分布，發(fā)表偏倚可能性較低。手術(shù)時(shí)間發(fā)表偏倚、術(shù)中失血量發(fā)表偏倚、術(shù)后住院時(shí)間發(fā)表偏倚及術(shù)后疼痛VAS評(píng)分均存在發(fā)表偏倚。

3 討論

婦科腹腔鏡手術(shù)發(fā)展至今，技術(shù)日臻完善，不過傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)仍存在術(shù)后體表瘢痕多、腹壁血管損傷、切口皮下血腫、切口疝、切口感染概率高等問題，這些都是微創(chuàng)時(shí)代的新挑戰(zhàn)。在此情況下，LESS手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，LESS利用自然孔道，具有單一切口、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。此外，更多婦女開始注重手術(shù)的美容效果，單孔微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)被臨床稱為無瘢痕手術(shù)，臍是與生俱來的瘢痕，周圍的褶皺可以有效遮蓋切口，迎合了現(xiàn)代女性對(duì)審美的需求，綜合考慮可能會(huì)緩解患者的焦慮情緒。目前LESS已廣泛應(yīng)用于婦科領(lǐng)域，包括卵巢良性腫瘤、子宮肌瘤、異位妊娠以及婦科惡性腫瘤的手術(shù)，已有薈萃分析證實(shí)LESS在全子宮切除、輸卵管妊娠治療過程中是安全、有效的[20,21]。同時(shí)，吳淑芳等[17]還發(fā)現(xiàn)LESS與CLS相比對(duì)卵巢功能的影響并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，對(duì)于直徑較小的卵巢腫瘤剝除，LESS手術(shù)更有優(yōu)勢(shì)。但是，由于單孔入路的限制，LESS手術(shù)難度大大增加，對(duì)手術(shù)醫(yī)師技術(shù)水平的要求也更加苛刻，使用LESS手術(shù)器械時(shí)，手術(shù)操作缺乏空間立體感。手術(shù)器械及顯示光學(xué)系統(tǒng)有很多影響，而且同軸操縱，在一定程度上影響手術(shù)者對(duì)距離和深度的判斷，使得操作精準(zhǔn)度下降。LESS需要通過大量對(duì)傳統(tǒng)腹腔鏡的練習(xí)，進(jìn)一步適應(yīng)光學(xué)視角的改變和加強(qiáng)操作習(xí)慣，方能獲得熟練的手術(shù)技巧[22,23]。

近幾年，隨著LESS器械及醫(yī)師技術(shù)水平不斷提升，越來越受到患者的青睞，其優(yōu)勢(shì)日漸突出，隨之LESS的安全性和可行性受到廣泛關(guān)注。簡萍等[24]研究認(rèn)為，在妊娠期間，LESS下剝除卵巢腫瘤對(duì)卵巢腫瘤是一種安全可行的方法，能加快術(shù)后恢復(fù)，減少對(duì)母兒的損傷，有望替代開腹手術(shù)和多端腹腔鏡手術(shù)。沈剛等[25]通過對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于小兒卵巢良性囊性腫物，經(jīng)臍LESS手術(shù)也是安全、可行的，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后功能恢復(fù)、切口美容效果方面具備明顯優(yōu)勢(shì)，而且此術(shù)式學(xué)習(xí)曲線短，易掌握。

本研究采用Meta分析發(fā)現(xiàn)，LESS組手術(shù)時(shí)間長于CLS組，尤其對(duì)于直徑≥70 mm的卵巢腫瘤，LESS卵巢囊腫剝除時(shí)間長于CLS，但對(duì)于<70 mm的卵巢腫瘤，CLS在時(shí)間上的優(yōu)勢(shì)并不明顯，提示LESS更適用于直徑不大的腫瘤；LESS組較CLS組術(shù)中失血量無增加，尤其對(duì)于腫瘤直徑<70 mm的卵巢囊腫，提示LESS可以減少出血量；LESS能減輕術(shù)后疼痛、減少止痛藥的使用，術(shù)后疼痛VAS評(píng)分較低，LESS組住院時(shí)間比CLS組短，提示LESS可以減輕患者的疼痛體驗(yàn)，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，與CLS相比，LESS用于卵巢良性腫瘤剝除術(shù)是安全、可行的，具有縮短住院時(shí)間、減少術(shù)后疼痛、切口美觀等優(yōu)點(diǎn)，且并不增加術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥。隨著內(nèi)鏡在設(shè)備、器械和技術(shù)方面取得的長足進(jìn)步，LESS在婦產(chǎn)科領(lǐng)域進(jìn)一步開展將有更廣闊的空間，有望成為繼CLS之后微創(chuàng)婦科發(fā)展的新方向。