陳風(fēng)慧，王二偉，李芳芳

(西電集團(tuán)醫(yī)院，西安710077)

ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的超急期心電圖表現(xiàn)為異常高大且兩支不對(duì)稱的T波[1]。直接冠狀動(dòng)脈介入治療(PPCI)術(shù)后早期T波倒置是心肌再灌注成功的標(biāo)志，預(yù)示梗死面積可能縮小，是30 d生存率的獨(dú)立預(yù)測因素[2]。然而，近年對(duì)STEMI患者的長期預(yù)后分析則發(fā)現(xiàn)，持續(xù)性T波倒置(PNTW)是心肌梗死后4個(gè)月患者死亡的預(yù)測因素[3]。但目前，國內(nèi)尚缺乏PNTW與心肌梗死PPCI術(shù)后慢性心肌損害相關(guān)性的研究。多層螺旋CT(MSCT)雙期掃描是近年來出現(xiàn)的一種評(píng)價(jià)心肌灌注的無創(chuàng)性檢查方法[4～6]。研究顯示，MSCT的延遲掃描對(duì)于急性心肌梗死PPCI術(shù)后患者的梗死部位和范圍具有準(zhǔn)確的預(yù)判價(jià)值[6]。我們對(duì)233例STEMI患者在PPCI術(shù)后4個(gè)月進(jìn)行隨訪，通過MSCT雙期掃描評(píng)估慢性心肌損害情況，探討PNTW及其振幅與慢性心肌損害的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年6月～2016年5月在我院急診科確診為STEMI并行PPCI的患者233例，男201例、女32例，年齡(55±11)歲。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間(234±105)min。有急性心肌梗死家族史62例、吸煙史126例，合并高血壓138例、糖尿病25例、高脂血癥137例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2012》[7]所規(guī)定的行PPCI的適應(yīng)證，并在癥狀發(fā)作后24 h內(nèi)進(jìn)行血管重建；②符合《中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[8]規(guī)定的STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)，即ST段抬高肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mV、胸前導(dǎo)聯(lián)≥0.2 mV；③于心肌梗死1周內(nèi)及PPCI后4個(gè)月時(shí)均行心臟MSCT檢查；④行MSCT檢查時(shí)，患者心功能Killip分級(jí)≤3；⑤估算腎小球?yàn)V過率>30 mL/(min·1.73 m2)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲；②既往心肌梗死或者冠狀動(dòng)脈介入的病史；③隨訪期間(4個(gè)月內(nèi))再發(fā)心肌梗死；④心電圖顯示左束支或右束支傳導(dǎo)阻滯；⑤合并嚴(yán)重心功能不全或心源性休克；⑥存在影響MSCT雙期掃描的嚴(yán)重心律失?；蛘邔?duì)比劑過敏；⑦拒絕隨訪。收集患者的心血管病變特征資料，包括罪犯血管如右冠狀動(dòng)脈(RCA)、左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)、病變累及血管數(shù)、PPCI前心肌梗死溶栓(TIMI)分級(jí)、PPCI后TIMI分級(jí)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 PNTW評(píng)價(jià)方法 采用十二導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。于PPCI術(shù)后4個(gè)月時(shí)，對(duì)所有患者行十二導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。T波倒置定義為T波方向與QRS主波方向相反，且振幅>0.1 mV。PNTW定義為隨訪期間梗死相關(guān)的心電圖導(dǎo)聯(lián)中至少出現(xiàn)1次T波倒置；當(dāng)PNTW發(fā)生>1次時(shí)，選擇最高T波振幅。依據(jù)術(shù)后4個(gè)月時(shí)有無PNTW，將患者分為PNTW者81例、非PNTW者152例，其中PNTW占34.8%(81/233)。

1.3 慢性心肌損害評(píng)價(jià)方法 在PPCI術(shù)后第1周內(nèi)和4個(gè)月時(shí)行64排MSCT心電門控成像檢查，采用MSCT雙期掃描進(jìn)行分析。為了提高圖像質(zhì)量，要求患者接受檢查時(shí)心率≤70次/min(檢查前未達(dá)標(biāo)者口服美托洛爾)。MSCT檢查參數(shù)設(shè)定為：層厚0.8 mm、步進(jìn)1.0 mm、球管電壓80 kV、電流800 mA。首次掃描時(shí)勻速(4 mL/s)靜脈推注對(duì)比劑碘普胺80 mL，此后勻速(0.1 mL/s)靜脈滴注碘普胺。分別在應(yīng)用對(duì)比劑后45 s和5 min時(shí)，啟動(dòng)首次掃描和延遲掃描，采集數(shù)據(jù)，由2位放射科醫(yī)師進(jìn)行多平面重建。心肌圖像重建參數(shù)為：相控時(shí)間為60%～75%的RR間期；3.0 mm層厚；3.0 mm層距。分析左心室舒張末期容積(LVEDV)、左心室收縮末期容積(LVESV)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、透壁程度和梗死容積。透壁程度和梗死容積定義如下：①透壁程度：分為透壁與不透壁，透壁定義為梗死區(qū)域累及超過1/2左心室壁，非透壁定義為不超過1/2左心室壁。②梗死容積：梗死區(qū)域定義為延遲相晚期增強(qiáng)(LE)區(qū)域與殘余灌注缺損(RD)區(qū)域面積之和。計(jì)算公式如下：

其中，S梗死區(qū)為梗死區(qū)面積和，S心外膜為左心室心外膜面積和，S心內(nèi)膜為左心室心內(nèi)膜面積和。

2 結(jié)果

2.1 PNTW者與非PNTW者心血管病變特征比較 PNTW者罪犯血管以LAD為主，而非PNTW者以RCA為主(P<0.05)。PPCI前，PNTW者TIMI分級(jí)以0級(jí)為主，而非PNTW者以2級(jí)為主(P<0.05)。見表1。

表1 PNTW者與非PNTW者心血管病變特征比較

2.2 PNTW者與非PNTW者慢性心肌損害情況比較 PNTW者術(shù)前、術(shù)后4個(gè)月時(shí)透壁例數(shù)分別為77、68例，非PNTW者分別為106、49例。PNTW者術(shù)前、術(shù)后4個(gè)月時(shí)平均梗死容積分別為15%、12%，非PNTW者分別為8%、4%。術(shù)后4個(gè)月時(shí)，PNTW者LVEDV、LVESV、梗死容積及透壁發(fā)生率均高于非PNTW者，LVEF低于非PNTW者(P均<0.05)。術(shù)后4個(gè)月與術(shù)前相比較，PNTW者LVESV和LVEF均升高，透壁發(fā)生率降低；非PNTW者則LVEF升高，LVEDV、LVESV、梗死容積及透壁發(fā)生率均降低(P均<0.05)。見表2。

表2 PNTW者與非PNTW者PPCI術(shù)前及術(shù)后4個(gè)月時(shí)心肌損害情況比較

2.3 PNTW振幅與梗死容積的相關(guān)性 PNTW振幅和梗死容積的相關(guān)性顯示，梗死容積隨著PNTW振幅的升高而升高(P<0.001)。梗死容積中位數(shù)為7%，按此界值PNTW振幅預(yù)判梗死容積(>7%)的AUC是0.837(95 %CI0.782～0.892)，見圖1。

圖1 PNWT振幅預(yù)判梗塞容積的ROC曲線

3 討論

國外報(bào)道PNTW普遍存在于心肌梗死后慢性階段(心肌梗死后6個(gè)月大約占75%)[9]，我們的研究顯示隨訪4個(gè)月時(shí)PNTW占34.8%(81/233)，低于國外報(bào)道的發(fā)生率，可能與人種、PPCI時(shí)機(jī)及隨訪時(shí)間不同等因素相關(guān)。Lancellotti等[3]對(duì)147例急性心肌梗死患者研究發(fā)現(xiàn)，心肌梗死后4個(gè)月存在PNTW時(shí)則預(yù)示預(yù)后不良。Tamura等[10]也在前壁心肌梗死患者中發(fā)現(xiàn)，PNTW明顯關(guān)聯(lián)于左心室功能不良。在陳舊性心肌梗死中，PNTW往往提示存在透壁心肌梗死及纖維化[11]。進(jìn)一步應(yīng)用超聲心動(dòng)圖研究顯示，PNTW與梗死后左心室功能減退存在明顯相關(guān)性，提示存在廣泛心肌壞死、未進(jìn)行心肌再血管化或持續(xù)嚴(yán)重的心肌損傷[10,12]。本研究發(fā)現(xiàn)，PNTW者罪犯血管以LAD為主，而非PNTW者以RCA為主，提示不同的心肌梗死部位可能關(guān)聯(lián)于PPCI術(shù)后4個(gè)月時(shí)PNTW的發(fā)生率；PPCI前，PNTW者TIMI分級(jí)以0級(jí)為主，而非PNTW者以2級(jí)為主，提示TIMI分級(jí)越嚴(yán)重，PPCI術(shù)后4個(gè)月時(shí)發(fā)生PNTW的概率越高。但目前，PNTW及其振幅與心肌梗死PPCI術(shù)后慢性心肌損害的相關(guān)性尚不明確，既往研究也存在缺乏精確評(píng)估心肌損害范圍的局限性。

近年來，MSCT雙期掃描這種無創(chuàng)性檢查方法顯示可以良好確定心肌梗死的范圍，其機(jī)制是不同時(shí)間段對(duì)比劑分布的不同可以解釋MSCT圖像不同增強(qiáng)的特點(diǎn)[4～6]。梗死區(qū)域心肌細(xì)胞膜功能異常導(dǎo)致進(jìn)入心肌的對(duì)比劑排泄異常，在其局部積聚，出現(xiàn)反常性CT值增高，此時(shí)MSCT圖像表現(xiàn)為LE；另外，存在毛細(xì)血管床破壞的梗死區(qū)域則難以使對(duì)比劑進(jìn)入心肌細(xì)胞和間質(zhì)，從而使MSCT圖像表現(xiàn)為RD。因此利用MSCT掃描的LE和SD數(shù)據(jù)，可以很好地評(píng)價(jià)STEMI患者的心肌梗死容積情況。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，在早期掃描相梗死心肌的CT值低于正常心肌，而在注射對(duì)比劑后5 min或更長時(shí)間后的延遲掃描相，梗死心肌出現(xiàn)持續(xù)低CT值或反常CT值增高，并得到病理學(xué)檢查的驗(yàn)證[5，13～15]。關(guān)韶峰等[6]研究也顯示了急性心肌梗死患者接受PPCI治療后的雙期MSCT掃描表現(xiàn)出不同的增強(qiáng)特征。因此，MSCT可能是能夠預(yù)判心肌梗死范圍的無創(chuàng)、更簡易操作、普及性更高和性價(jià)比更高的方法。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后4個(gè)月時(shí)PNTW者LVEDV、LVESV、梗死容積及透壁發(fā)生率均高于非PNTW者，LVEF低于非PNTW者，提示PNTW者具有比非PNTW者更差的LVEDV、LVESV和LVEF，存在左心室功能不良；術(shù)后4個(gè)月時(shí)PNTW者梗死容積及透壁發(fā)生率均高于非PNTW者，表明STEMI患者PPCI術(shù)后4個(gè)月存在PNTW時(shí)預(yù)示著存在更廣泛的心肌損害；梗死容積隨著PNTW振幅的升高而升高，PNTW振幅預(yù)判梗死容積(>7%)的AUC高達(dá)0.837，提示PNTW振幅可能關(guān)聯(lián)于PPCI術(shù)后4個(gè)月患者心肌損害的程度，顯示了其在評(píng)估心肌梗死患者慢性心肌損害中的應(yīng)用價(jià)值，PNTW可作為預(yù)判該風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)指標(biāo)。

當(dāng)然，本研究也存在一定局限性，因?yàn)樾菘嘶蛘邍?yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙的患者難以行MSCT檢查，因此本研究所選人群為Killip分級(jí)≤3的STEMI患者。所以本研究結(jié)果是否適用于心功能分級(jí)更嚴(yán)重的STEMI患者尚有待進(jìn)一步研究。總之，本研究顯示PNTW與STEMI后的心肌損傷有明顯關(guān)聯(lián)，推薦將PNTW作為STEMI患者PPCI術(shù)后慢性心肌損害的評(píng)估指標(biāo)。