溫凱 孫靖

眼內炎是指發(fā)生在眼睛內部涉及前房水和(或)玻璃體的細菌及真菌感染[1]，急性感染性眼內炎是白內障術后一種罕見的并發(fā)癥，患者常以視力喪失為最終結局。據(jù)文獻報道，全球范圍內白內障術后急性感染性眼內炎的發(fā)病率為0.023%～0.710%[2-6]，而我國大型眼科機構白內障術后急性感染性眼內炎的發(fā)病率約為0.033%[7]，中小型眼科機構約為0.110%[8]。本文總結并分析天津醫(yī)科大學眼科醫(yī)院2007年12月至2017年12月確診的白內障術后急性感染性眼內炎患者的臨床資料及其臨床特點，期望為臨床工作提供有益的數(shù)據(jù)和經(jīng)驗。

1資料與方法

1.1臨床資料自2007年12月至2017年12月期間天津醫(yī)科大學眼科醫(yī)院共完成白內障摘出聯(lián)合人工晶狀體植入術68 130眼，術后發(fā)生急性感染性眼內炎共28例28眼，右眼16眼，左眼12眼，年齡為25～84(66.11±13.80)歲。26例患者(92.86%)為老年性白內障，2例為并發(fā)性白內障。納入標準：白內障術后6周內(《中華眼科學》第三版的診斷標準)發(fā)生的眼內炎患者；排除標準：白內障手術外還接受過任何聯(lián)合手術者，白內障和遲發(fā)性眼內炎(白內障術后6周)以外的任何潛在的眼部疾病患者以及外傷性和內源性眼內炎患者。

1.2手術方法28例患者中24例的手術方式為白內障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術，4例為白內障囊外摘出聯(lián)合人工晶狀體植入術。其中后囊破裂2眼，白內障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術和白內障囊外摘出聯(lián)合人工晶狀體植入術各1例。

1.3臨床檢查所有的患者在懷疑發(fā)生眼內炎時均在裂隙燈下行眼前部檢查，觀察結膜、角膜及前房情況。并行B超和眼底的檢查，觀察玻璃體情況。大部分病例在任何眼內干預之前，取房水和(或)玻璃體行細菌培養(yǎng)及藥物敏感性試驗。

1.4治療方法針對處于不同階段的感染，采取不同的治療方案。患者病情較輕時一般選擇沖洗前房聯(lián)合輔助療法。病情較重時行玻璃體切割，同時玻璃體內和前房內聯(lián)合注入抗生素10 g·L-1萬古霉素0.1 mL和 20 g·L-1頭孢他啶 0.1 mL并且聯(lián)合靜脈或口服及局部常規(guī)應用抗生素治療等輔助療法。靜脈用藥時，選用萬古霉素1.0 g(2次·d-1)+頭孢他啶 1.0 g(3次·d-1)；口服一般選用左氧氟沙星 100～200 mg (3次·d-1)；局部應用萬古霉素10 g·L-1，頭孢他啶20 g·L-1滴眼，一般應用5～8 d。

1.5統(tǒng)計學分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對收集的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。統(tǒng)計患者年齡、發(fā)病時間及術前視力，采用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗驗證其與患者最終視力的統(tǒng)計學意義；用卡方檢驗分析性別、眼別、眼部體征、治療方式和基礎疾病與患者最終視力的關系。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1急性感染性眼內炎的發(fā)生率共回顧性查閱68 130眼的臨床資料，發(fā)生術后急性感染性眼內炎的患者共有28例28眼，發(fā)生率為0.041%；其中男10例10眼，發(fā)病率為0.015%；女18例18眼，發(fā)病率為0.026%。

2.2患者臨床表現(xiàn)患者術眼均有視力的明顯下降，伴眼痛、頭痛、畏光流淚等癥狀。裂隙燈下眼前部檢查可見眼瞼水腫，結膜充血水腫，18眼(64.3%)角膜不同程度的混濁，12眼(42.9%)可見前房積膿；12眼眼底檢查和B超檢查可見玻璃體內不同程度的混濁。患者全部行房水和(或)玻璃體細菌培養(yǎng)及藥物敏感性檢查，18眼培養(yǎng)陽性，致病菌的檢出率為64.3%。其中10眼為表皮葡萄球菌，1眼為甲型溶血性鏈球菌；1眼為糞腸球菌，3眼為金黃色葡萄球菌，1眼為微球菌，1眼為表皮葡萄球菌和豕鏈球菌混合感染，1眼為牛鏈球菌，未發(fā)現(xiàn)真菌感染或者細菌和真菌混合性感染。共有17眼在確診后行玻璃體切割術及前房和玻璃體內注藥術，另有11眼僅行前房和(或)玻璃體內注藥術。在發(fā)現(xiàn)眼內炎時患者的白內障術后的視力為(2.34±0.95)LogMAR，治療后28眼的最終視力為(0.90±0.86)LogMAR。見表1。

表1白內障術后發(fā)生感染性眼內炎治療前、后的視力分布情況

分析結果表明細菌感染發(fā)生在術后1～26 d，平均8.39 d；其中1眼為術后1 d發(fā)生細菌感染，10眼為術后1周內發(fā)生，5眼為術后2周以上發(fā)生。另外，共有2例合并高血壓，5例合并糖尿病。白內障術后急性感染性眼內炎患者的臨床特征和人口統(tǒng)計學數(shù)據(jù)與患者最終視力的關系見表2。

注：PPV：玻璃體切割術；IOAI：眼內抗生素注射

3討論

目前，國內對白內障術后急性感染性眼內炎的認識已經(jīng)相當明確。中華醫(yī)學會眼科學分會白內障及人工晶狀體學組先后在《中華眼科雜志》上發(fā)表了兩次專家共識[9-11]，表述了其發(fā)病的過程及防治的措施，得到了眼科醫(yī)生的歡迎。為豐富我國關于此病發(fā)病率的數(shù)據(jù)及發(fā)現(xiàn)防治的臨床經(jīng)驗，我們統(tǒng)計了我院近10 a來68 130眼白內障手術的臨床資料。

據(jù)統(tǒng)計，我院2007年12月至2017年12月該病的發(fā)病率為0.041%，高于文獻報道的0.033%[7]，但是與我國整體水平基本相符。據(jù)文獻報道，白內障術后急性感染性眼內炎主要的致病菌是凝固酶陰性葡萄球菌，約占70%[1]，而統(tǒng)計我院數(shù)據(jù)約占64.3%，低于文獻的報道。其中55.6%的致病菌為表皮葡萄球菌，與文獻報道相一致，這可能和表皮葡萄球菌是瞼緣炎的主要致病菌有關。這提示我們在行白內障手術時一定要重視瞼緣和結膜的消毒。本研究中，致病菌的種類還包括甲型溶血性鏈球菌、糞腸球菌、金黃色葡萄球菌、微球菌、牛鏈球菌、表皮葡萄球菌和豕鏈球菌混合感染，其中金黃色葡萄球菌3例，且患者視力恢復較差，提示我們要重視致病菌的種類；同時1例為混合感染，提示我們在臨床工作不可濫用抗生素。

本研究表明，白內障術后急性感染性眼內炎發(fā)生的時間大多在術后2周內，大約占82.1%，但發(fā)生時間和患者治療后的視力并沒有統(tǒng)計學的差異，這和Chen等[12]的研究結果并不相同，原因可能是我們統(tǒng)計的術后視力為患者出院時的視力，而Chen等[12]所統(tǒng)計的最終視力為隨訪很長時間后的視力，隨訪時間為(61.64±8.27)d，這也是本研究中的不足之處，在今后的研究中我們將盡量完善。

有文獻表明，性別對白內障術后急性感染性眼內炎的最終視力有顯著的影響[12-14]，但是也有學者認為兩者無相關性[15-16]。本研究的結果顯示兩者無統(tǒng)計學意義(P=0.254)。

研究結果顯示初次檢查患者時，患者是否有前房積膿或者玻璃體炎對患者的術后視力有顯著的影響，癥狀越重，術后視力越差，這可能和致病菌的毒力大小有關。除此之外，患有眼內炎后及時正確地治療也尤為重要。本研究中共有60.7%的患者在確診后行玻璃體切割術聯(lián)合玻璃體內注藥，且術后的視力明顯好于只行前房和(或)玻璃體內注藥術的患者(P=0.006)。這可能和玻璃體切割手術切除了作為細菌良好培養(yǎng)基的玻璃體有關。臨床上，對藥物治療效果欠佳或無效的患者應盡早行玻璃體切割手術，及時使用廣譜敏感的抗生素也很重要。

白內障術后感染性眼內炎的致病因素較多，還與術中是否出現(xiàn)后囊膜破裂等并發(fā)癥、手術時間、器械是否污染等有關。白內障術后發(fā)生眼內炎，若處理不及時或者處理方法不正確，患者的視力急劇下降，必然會導致醫(yī)患矛盾的升級，不利于當前的醫(yī)療環(huán)境的發(fā)展。在臨床工作中我們只有做好手術的每一個步驟，才能將該病的發(fā)生率降到最低，同時也減輕了患者的痛苦，避免了醫(yī)患關系的進一步惡化。