嚴宏 陳曦 陳穎

白內障術后并發(fā)癥是影響手術效果和患者視覺質量的主要原因。隨著白內障超聲乳化設備的不斷改進，人工晶狀體(intraocular lens，IOL)材料和設計的改良，微創(chuàng)手術理念和屈光性白內障手術的廣泛推廣，白內障術后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著減少。盡管現(xiàn)代超聲乳化吸除術總體取得成功，且>95%的患者擁有滿意的術后視力，但仍存在可導致嚴重視力損害的手術并發(fā)癥[1]。而現(xiàn)階段白內障手術也不再僅僅是單純的復明手術。因此，探索最佳對策防止并發(fā)癥的發(fā)生，使患者擺脫白內障術后并發(fā)癥所帶來的視覺問題是現(xiàn)今白內障屈光性手術關注的重點和面臨的新挑戰(zhàn)。

1后發(fā)性白內障

后發(fā)性白內障 (posterior capsular opacification,PCO)可發(fā)生在白內障術后數(shù)月至數(shù)年，是白內障術后最常見的并發(fā)癥[2]，不僅影響視力，還影響視功能的其他方面，如導致眩光、對比敏感度下降、囊袋收縮影響屈光漂移等[3]。發(fā)病危險因素與年齡、全身疾病(如糖尿病)、手術方式、術后炎癥控制程度、IOL的材料等有關[4]。

1.1PCO發(fā)病率由于兒童晶狀體上皮細胞 (lens epithelial cells,LEC) 增生能力極強，白內障術后PCO發(fā)病率幾乎為100%[5]，所以嬰幼兒和8歲以下兒童建議在術中做后囊膜撕除和前段玻璃體切除，以減少視軸混濁。而65歲以上患者術后3 a PCO發(fā)病率因不同IOL材料和設計而異，其中親水性IOL達14.8%，其他各種類型的疏水性IOL為1.82%～6.30%[6-7]。而約3%的PCO需要YAG激光后囊膜切開。

1.2PCO發(fā)病機制新學說白內障術后殘余的LEC沿后囊膜遷移、增殖、分化，最終在后囊膜上形成白色混濁，多種生長因子、細胞外基質以及細胞凋亡是目前已知的主要分子生物學基礎。LEC上皮間質轉化在PCO的形成中起非常關鍵的作用。傳統(tǒng)機制學說認為TGF-β/Smad通路上調了大量纖維化相關的前體基因，在LEC上皮間質轉化過程中起關鍵作用[8-9]。然而，TGF-β在白內障術后5 d達高峰[10]，在損傷修復后降至基線水平，并且使用TGF-β抗體治療無法減弱PCO大鼠模型上皮間質轉化相關通路的級聯(lián)放大反應[11]。因此，可能存在其他信號通路在LEC的增殖和轉化中起關鍵作用。最近，作者課題組與美國Fan教授合作研究，發(fā)現(xiàn)谷胱甘肽合成酶表達水平降低產(chǎn)生的慢性氧化作用可以誘導Wnt/β-catenin信號通路的激活和LEC上皮間質轉化，并且該通路與TGF-β通路互相獨立[12]。這為 PCO發(fā)病機制的研究提出了新的思路和防治策略。

1.3新型IOL有效防治PCO迄今為止，PCO治療的唯一有效方法是YAG激光后囊膜切開術，但仍存在激光造成IOL偏移、傾斜等影響最佳視功能的不良反應[13-14]，這在功能性IOL的應用方面更為突出。因此，通過優(yōu)化手術方法和改進IOL來預防PCO仍是白內障學科亟待解決的問題。近年研究成果有：后部光學邊緣尖銳的IOL、納米結構光熱環(huán)一體化IOL以及新型疏水性IOL可以抑制LEC的遷移、阻止殘留LEC纖維化，顯著降低PCO的發(fā)病率[7，15]。

總之，白內障手術方法改進、IOL材料和設計改良以及基于發(fā)病機制新學說的預防性藥物研制和應用等策略將為PCO的防治帶來曙光。

2眼內炎

2.1發(fā)病率眼內炎是白內障術后最嚴重的并發(fā)癥，根據(jù)致病菌和病程長短可表現(xiàn)為急性或慢性反應。白內障術后急性感染性眼內炎的發(fā)生率在發(fā)達國家為0.012%～0.053%[16]，在我國大型眼科機構約為0.033%[17]，而在我國小型眼科機構這一發(fā)病率增至0.11%[18]。聯(lián)合白內障手術(如白內障手術聯(lián)合青光眼、角膜、玻璃體視網(wǎng)膜手術)術后眼內炎的發(fā)生率高于單純白內障手術[19]。因此，如何采取有效措施預防眼內炎的發(fā)生非常重要。

2.2預防

2.2.1預防方法圍手術期使用抗生素滴眼液及術前結膜囊聚維酮碘消毒已被證實是預防白內障術后眼內炎最有效的措施，現(xiàn)已升級為醫(yī)療標準，而術畢前房注射抗生素及其安全性和有效性也一直是熱點問題[20-21]。術畢前房注射頭孢呋辛可顯著降低術后眼內炎的發(fā)生率，并對術中合并晶狀體后囊膜破裂的患者同樣安全有效[22-24]。近期，發(fā)表在Ophthalmology雜志上的一項包含60萬例臨床樣本的多中心研究發(fā)現(xiàn)，術畢前房注射莫西沙星也可以顯著減少術后眼內炎的發(fā)生，包括無縫線小切口白內障手術、白內障超聲乳化術及術中并發(fā)后囊膜破裂的患者[25]。2018年10月召開的美國眼科學會年會會議報道，包含150萬病例的回顧性分析顯示：前房注射莫西沙星使眼內炎總體發(fā)生率降低3.5倍、使超過2.2萬的并發(fā)后囊膜破裂的患者術后眼內炎發(fā)生率降低，更加支持莫西沙星作為一種廉價方便的抗生素對合并術中后囊膜破裂具有眼內炎高風險患者的預防使用。

2.2.2前房注射抗生素的比較前房注射頭孢呋辛或莫西沙星可以減少眼內炎的發(fā)生，在標準劑量時毒性最小或無毒性，且單獨前房注射抗生素和前房注射抗生素聯(lián)合局部抗生素的效用無差異[26]。在臨床應用中，藥房配制頭孢呋辛將增加感染和毒性眼前節(jié)綜合征的風險，手術室臨時配制易出現(xiàn)劑量誤差，而可直接注射的商品化頭孢呋辛只在歐洲上市[21]。另外，少數(shù)病例出現(xiàn)與頭孢呋辛相關的過敏反應或過量注射導致的短暫黃斑水腫[27-28]。萬古霉素因其免疫反應及出血性閉塞性視網(wǎng)膜血管炎的并發(fā)癥也不做首要選擇[29]。莫西沙星具有廣泛的抗菌活性，對銅綠假單胞菌有效，對于對青霉素、頭孢菌素過敏的患者是安全的，可直接前房注射無防腐劑的滴眼液，操作最為簡單[21]。

2.3眼內炎防治專家共識圍手術期局部使用氟喹諾酮抗生素(術前1～3 d，術后1～2周，每天4次)仍應是我國重要的眼內炎預防措施[30]；術前10 g·L-1或低于50 g·L-1的聚維酮碘結膜囊消毒則是一致認可的必要措施；術畢前房注射10 g·L-1頭孢呋辛0.1 mL是預防白內障摘除手術后眼內炎的有效方式，當懷疑頭孢菌素過敏時，可考慮注射 1 g·L-1莫西沙星0.1 mL或5 g·L-1莫西沙星0.05 mL；當玻璃體出現(xiàn)炎性混濁，患者視力為光感、更差或呈進行性下降時，或者玻璃體內注射無法有效控制病情時，建議采用玻璃體切割術。

3角膜損傷

3.1評估與預防充分評估患者角膜情況，完善角膜內皮計數(shù)、角膜結構、角膜知覺檢查，重視光學相干斷層反描對角膜厚度的評估。對于合并瞼板腺功能障礙或干眼的患者，術前用人工淚液干預并告知患者術后癥狀加重的可能性。術中注意操作輕柔、熟練、迅速，減少手術過程對角膜的損傷。

3.2角膜損傷分類

3.2.1角膜上皮功能障礙白內障術后角膜上皮層基底細胞間黏附障礙導致上皮通透性增加、缺損甚至糜爛。發(fā)病危險因素包括老年性角膜緣干細胞增殖能力下降、藥物毒性作用、患者自身合并其他并發(fā)癥(如糖尿病、瞼板腺功能障礙等)。術后早期角膜中央和旁中央非上皮性增厚，隨后角膜上皮變薄[31]，靠近瞳孔的主切口附近該變化過程更明顯。

3.2.2角膜后彈力層脫離后彈力層脫離是白內障術后最嚴重的并發(fā)癥之一，常引起角膜持續(xù)性水腫，典型病例的發(fā)病率為0.044%～0.500%[32-33]。發(fā)病危險因素包括淺前房、重復或復雜的操作、錯將生理鹽水或黏彈劑注入基質層與后彈力層之間、遺傳性的基質層與后彈力層間黏連較松等[32，34]。

3.2.3角膜內皮損傷超聲乳化吸出術會導致顯著的角膜內皮損傷，包括內皮細胞數(shù)量減少、內皮細胞丟失，以及中央角膜厚度增加[35]，術后早期的增加可能是因為水腫，隨后由于炎癥的進展而變薄，并最終達到基線水平[36]。飛秒激光白內障手術可減少內皮細胞丟失和術后中央角膜增厚，實現(xiàn)更好的視力康復和令患者滿意的屈光結果[37]。

3.3干眼由于干眼診療的重視、患者視覺舒適度要求的增高以及近年來屈光性IOL應用的增加，白內障術后干眼的就診率逐年上漲。發(fā)病原因主要包括手術切口損傷結膜杯狀細胞[38]、損傷角膜神經(jīng)、器械操作和超乳能量破壞角膜上皮、角膜黏蛋白異常和術后炎癥，以及表面麻醉藥物和術后滴眼液的角膜毒性等。

3.4治療

3.4.1干眼的治療長期以來，白內障術后眼表和瞼板腺功能障礙較為常見，大部分經(jīng)過及時治療可恢復。最近的臨床研究顯示，術中涂抹角膜保護劑或術后早期使用含脂質成分的人工淚液[39-40]，以及1 g·L-1羧甲基纖維素鈉、1 g·L-1玻璃酸鈉、1 g·L-1氟米龍和3 g·L-1地夸磷索四鈉滴眼液可有效改善術后干眼癥狀[41-43]。

3.4.2后彈力層脫離的治療切口周邊的局限性脫離可不做特殊處理，當發(fā)生范圍較大或持續(xù)時間較長時一般采用前房注氣法、前房注射黏彈劑、松解性角膜后彈力層切開術等方法治療，前房注氣聯(lián)合穿刺排出預先產(chǎn)生的液體可輔助治療單純前房注氣法療效差的患者[44]。

3.4.3治療角膜內皮損傷的新方法長期以來，治療角膜內皮細胞(corneal endothelial cells，CEC)缺失的唯一有效方法是角膜移植，但角膜后彈力層剝除聯(lián)合自動角膜刀取材內皮移植術(DSAEK)對白內障術后角膜水腫的療效并不樂觀[45]。近年來，撕除后彈力層、體外培養(yǎng)人CEC以及促內皮增生藥物的研發(fā)應用為白內障術后角膜內皮損傷的治療帶來了曙光。

3.4.3.1術中撕除后彈力層CEC的增殖具有接觸抑制，在白內障摘出術中撕除Fuchs角膜內皮營養(yǎng)不良患者的中央后彈力層，可以激活細胞增生、分裂，促進CEC再生[46]。該方法無排斥反應發(fā)生，且解決了缺少角膜供體的難題，但需要更多研究確定最適患者群體、最佳撕除范圍和形狀以及術后激素的應用。

3.4.3.2體外培養(yǎng)人CEC片進行移植實驗室體外培養(yǎng)CEC片已經(jīng)獲得成功，移植后可有效改善角膜水腫、治療內皮功能障礙[47]。相信不久可進入臨床試驗，具有廣闊的應用前景。

3.4.3.3促內皮增生藥物的研發(fā)和應用Rho激酶抑制劑在體內外模型中均可增強CEC遷移和增殖[48]。在臨床應用中，Rho激酶抑制劑滴眼劑產(chǎn)品可治療白內障術后發(fā)生的大泡性角膜病變，另外，還可作為輔助藥物促進移植的角膜細胞成功植入受體角膜，從而促進角膜再生[49]。

4黃斑囊樣水腫

白內障術后黃斑囊樣水腫 (postoperative cystoid macular edema,PCME) 是由于術后數(shù)周到數(shù)月圍繞中心凹的視網(wǎng)膜內液體積聚，是白內障術后視力減退的主要原因，又稱Irvine-Gass綜合征，分為急性(術后4周)、遲發(fā)性(術后4個月后)、慢性(CME持續(xù)6個月以上)和復發(fā)性PCME。PCME的發(fā)病機制尚不明確，相關因素包括前列腺素釋放、玻璃體黃斑牽引累及毛細血管引起滲漏、顯微手術操作對視網(wǎng)膜的光毒性損傷以及暫時性或長期的術后低眼壓等?；颊咦杂X視力下降、視物變形，但眼底檢查時僅見黃斑組織模糊不清，只有少數(shù)典型病例見分葉狀的CME，F(xiàn)FA檢查可提前發(fā)現(xiàn)CME的亞臨床表現(xiàn)。

4.1PCME診斷新方法近年來，PCME的診斷技術和治療方法有許多新的進展[50]。光學相干斷層掃描(optical coherence tomography,OCT)、光學相干斷層掃描血管成像(optical coherence tomography angiography,OCTA)和OCTA聯(lián)合擴展成像技術的應用使CME診斷更方便、更精準，還有助于區(qū)分PCME和糖尿病黃斑水腫。

4.2PCME治療新進展作為臨床一線治療方案之一，局部非甾體抗炎藥可以有效預防炎癥和阻止PCME[51-52]。近期的國內研究數(shù)據(jù)表明，抗血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)藥物康柏西普玻璃體內注射治療能顯著減輕PCME，提高視力[53]。雖然玻璃體內注射藥物的療效可喜，但應注意這種給藥方式可能導致眼內炎的發(fā)生，采用預充式抗VEGF藥物(蘭尼單抗、阿普西柏)可使眼內炎的發(fā)生率降低一半[54]。

4.3糖尿病患者PCME的診療既往有糖尿病視網(wǎng)膜病變的白內障患者，白內障術后糖尿病視網(wǎng)膜病變進展更快、發(fā)生黃斑水腫的風險更高[55]。既往無CME的糖尿病患者，白內障術后3～6個月CME的發(fā)病率最高，且術前屬于中度和重度非增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變者CME風險更高[56]。因此，應注重這類患者術后眼底情況和視覺滿意度隨訪，尤其關注術后3～6個月的視力、FFA和OCT檢查，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療?？筕EGF玻璃體內注射對合并糖尿病性白內障的患者療效顯著[53]。術后立即給予地塞米松玻璃體內植入物 (Ozurdex) 可以避免術后中央視網(wǎng)膜厚度的增加[57]，抑制DME的發(fā)生。但應注意Ozurdex植入對眼壓波動的影響，對曾有青光眼病史或局部用藥量大的患者應仔細評估。

5晶狀體囊袋相關并發(fā)癥

5.1分類、發(fā)病危險因素白內障術后三大囊袋相關綜合征包括：PCO、囊袋擴張綜合征 (capsular bag distension syndrome,CBDS，又名囊袋阻滯綜合征)、囊袋收縮綜合征 (capsule contraction syndrome,CCS)，其共同病理基礎為殘留的晶狀體上皮細胞增殖。CBDS發(fā)病危險因素包括男性、年輕人、使用大的非角度IOL等[58]，術前前房較深可能與晚期CBDS相關[59]。CCS的發(fā)生與假性剝脫綜合征和創(chuàng)傷引起的懸韌帶松弛、既往葡萄膜炎、高齡、IOL材料屬性、小切口IOL植入術等相關[58，60]。術中完美的環(huán)形撕囊能顯著減少CBDS和CCS的發(fā)生。

5.2治療方法CBDS和CCS的傳統(tǒng)治療方法為YAG激光切開術，但均存在一些局限。在CBDS患者，YAG激光只能將集聚在IOL與后囊之間的富含蛋白的液體引流到玻璃體腔，從而可能導致眼內炎癥，因此，近年來有人使用25 G微創(chuàng)玻璃體切割頭吸取集聚的液體，并切除殘存的皮質及混濁的后囊，取得了滿意的效果[61]。此外，YAG激光也不適合應用在致密前囊混濁的CCS患者，創(chuàng)新性的使用飛秒激光對收縮的前囊進行切削，以擴大前囊口，可以顯著提高手術的精準性及安全性[62]。

5.3前囊拋光的作用目前，關于白內障手術中前囊拋光操作是否必需尚無定論。前囊拋光并不能減少PCO的發(fā)生率[63]，相反有可能刺激赤道部的晶狀體上皮細胞增殖，從而加重上皮性PCO的可能。個別研究甚至認為前囊拋光也無法減輕前囊混濁[64]，但是多數(shù)研究卻肯定了前囊拋光能夠顯著降低前囊混濁及CCS的程度[63]。

6先天性白內障術后繼發(fā)性青光眼

青光眼是先天性白內障摘出手術后最常見的并發(fā)癥之一，屬于繼發(fā)性青光眼，根據(jù)起病時間不同，以白內障摘除手術后1 a為界，可分為術后早期和晚期青光眼；根據(jù)發(fā)病機制不同，可分為白內障摘除手術后閉角型和開角型青光眼；早期多為閉角型，晚期多為開角型。發(fā)病危險因素包括：手術年齡、中央角膜厚度、眼部發(fā)育異常、是否Ⅰ期植入IOL、術后并發(fā)癥、是否多次手術等。近年來，有關白內障摘除手術后青光眼的診斷標準、眼壓測量與隨訪、危險因素、治療以及預后等日趨完善，顯著減少了白內障術后青光眼的發(fā)生率[65]。然而，尋找最佳手術時機并與減少術后青光眼發(fā)生率達到平衡仍然是臨床醫(yī)生關注的焦點問題。

6.1先天性白內障手術時機目前，2歲以內幼兒IOLⅠ期植入已經(jīng)成為一種趨勢，且單眼無晶狀體眼角膜接觸鏡治療也越來越普遍[66]。對于單眼先天性白內障：3個月齡內患兒不考慮IOL植入，無晶狀體眼可配戴接觸鏡治療；雙眼先天性白內障：至少大于7個月齡后考慮IOL植入，期間可配戴接觸鏡或框架眼鏡； Ⅱ期IOL植入時機：無晶狀體眼的屈光誤差穩(wěn)定1～2 a后考慮，一般為4～5歲，若接觸鏡依從性好則IOL植入時期可以繼續(xù)推遲[67]。對于單眼和雙眼先天性白內障IOL的植入時間有明顯差異趨勢：單眼白內障IOL的植入趨向于提前(相比常規(guī)提倡的2歲)，可以在8個月～1歲，而雙眼白內障術后IOL的植入要考慮患兒雙眼對稱性眼軸發(fā)育、雙眼視覺、融合和立體覺的發(fā)育情況，IOL可以推遲到眼球發(fā)育穩(wěn)定期，故對于IOL植入時機有新的認識，但要根據(jù)實際情況調整方案。

6.2繼發(fā)性青光眼發(fā)病危險因素年齡小和小眼球分別是雙眼和單眼先天性白內障術后繼發(fā)性青光眼的危險因素[67]，應根據(jù)嬰幼兒患者個體化眼軸發(fā)育的不同，參照屈光度數(shù)預留方案選取合適度數(shù)的IOL[68]。1～6個月大時遭受單側白內障摘除的幼兒，其在1～5歲之間青光眼相關的不良事件增加，Ⅰ期IOL植入不會降低該風險，并且手術年齡越小風險越高[69]。而對于2歲以下的雙側先天性白內障患兒，在6個月齡行IOLⅠ期植入可減少術后5 a繼發(fā)性青光眼的發(fā)生率，并顯著促進視覺的康復[70]。另外，虹膜高位止點和人工晶狀體睫狀溝植入也是繼發(fā)性青光眼的獨立危險因素[71]，但超聲生物顯微鏡可供準確檢測兒童白內障術后眼前段組織結構紊亂。

7高度近視白內障術后并發(fā)癥

7.1視網(wǎng)膜脫離白內障術后視網(wǎng)膜脫離的風險增加，高度近視是最常見的危險因素。一項來自法國的全國性數(shù)據(jù)顯示，高度近視患者白內障術后發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的風險是非高度近視患者術后的6.12倍。值得注意的是，越年輕的高度近視患者，術后發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的風險越高[72]。白內障術后黃斑裂孔導致的視網(wǎng)膜脫離平均在術后38.5個月發(fā)生，其中70%發(fā)生在高度近視女性[73]。

7.2IOL-囊袋復合體脫位IOL-囊袋復合體脫位分為術后3個月內的早期脫位和3個月后的晚期脫位。前者多因術中后囊破裂或懸韌帶斷裂導致IOL沒能完全植入囊袋內，后者多是進行性懸韌帶功能不全及囊袋收縮所致[74]。晚期脫位并不常見，是白內障術后嚴重的并發(fā)癥之一，術后10 a累積風險為0.1%，20 a為0.7%，25 a為1.7%[75]。由于高度近視患者懸韌帶松弛及術后囊袋容易收縮，因此高度近視是晚期囊袋內自發(fā)性IOL脫位的主要危險因素，占19.7%[76]。近年由于高度近視患者晶狀體屈光性手術的提前，給晚期IOL-囊袋復合體脫位的發(fā)生和治療帶來新的挑戰(zhàn)，尤其注意在白內障手術時就要對高度近視患者懸韌帶結構及功能進行評估和預防。

8飛秒激光輔助的白內障手術術后并發(fā)癥

8.1飛秒激光輔助的白內障手術的精確性、可預測性和安全性(1)顯著提高撕囊的準確性，預防術后屈光問題和囊袋相關并發(fā)癥；(2)確保角膜切口的連續(xù)自閉性和安全性，并且可同時通過構建角膜緣松解切口糾正高達3.5 D 的角膜散光，術后視覺質量更好；(3)輔助的碎核過程能有效減少超乳能量。

8.2我國飛秒激光輔助白內障摘除手術規(guī)范專家共識對于特殊類型白內障手術，如硬核白內障患者、使用功能性IOL時、人工操作困難的淺前房和全白白內障、Fuchs角膜內皮營養(yǎng)不良和角膜內皮細胞計數(shù)低的患者、馬凡綜合征和Alport綜合征等晶狀體半脫位患者、角膜穿通傷導致的晶狀體前囊膜破裂或眼部鈍挫傷所致晶狀體全混濁、軸性高度近視眼，飛秒激光輔助的白內障手術(femtosecond laser assisted cataract surgery，F(xiàn)LACS)具有明顯優(yōu)勢[77]。

8.3FLACS的局限性和術后并發(fā)癥FLACS會引起術中瞳孔縮小、結膜下出血增多和術后早期干眼等，且不適應于眼球錨定困難、小瞳孔、晚期青光眼、配合困難、明顯角膜混濁等患者[29]。另外，多項研究提示FLACS與傳統(tǒng)白內障手術組在術后屈光度和視覺質量結果、角膜內皮測量結果方面并無顯著差異[78-79]，且可能因激光對視網(wǎng)膜的損傷導致PCME水腫范圍更大、程度更重。因此，F(xiàn)LACS的臨床應用應根據(jù)患者實際情況和需求，立足精準醫(yī)療，為患者提供適合的手術方式。

在臨床工作中，如何使患者獲得理想的屈光狀態(tài)和視覺質量，以提高患者術后舒適度和滿意度非常重要。相信隨著對白內障術后并發(fā)癥研究的不斷深入，屈光性白內障手術、微創(chuàng)技術和理念的推廣，白內障術后并發(fā)癥的預防和診療會邁上更高的臺階。