劉薇薇，張同園，師長麗，朱俏凝，李亞東

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300153)

支原體肺炎是兒科常見病，其發(fā)病率高，具有明顯的季節(jié)性、規(guī)律性和典型的致病特點，咳嗽癥狀貫穿整個疾病過程。支原體肺炎抗生素耐藥和難治性支原體肺炎的出現(xiàn)，使得從中醫(yī)藥角度去探尋其防治規(guī)律。經(jīng)過長期的臨床實踐，認為支原體肺炎的整個發(fā)病過程與絡(luò)病理論密切相關(guān)，貫穿于疾病的初期、急性期、緩解期和持續(xù)干咳期，結(jié)合葉天士“以通為用”的絡(luò)病理論[1]，臨床取得了較好的療效，特別是在減少咳嗽頻率、再次反復(fù)發(fā)作方面顯示出中醫(yī)藥的優(yōu)勢。

1 小兒肺絡(luò)的生理特點

小兒具有與成人不同的生理特點。錢乙《小兒要證直絕·變蒸》云：“五臟六腑，成而未全……全而未壯。[2]”清·吳鞠通提出：“小兒稚陽未充，稚陰未長者也。[3]”小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，衛(wèi)外不固，易受外邪侵襲。正如葉天士所述“溫邪上受，首先犯肺”，且“溫邪多從口鼻入”“吸入溫邪，鼻通肺絡(luò)”[4]，指出溫邪直襲肺絡(luò)的特點，并以絡(luò)為傳變途徑。肺絡(luò)即肺內(nèi)的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，具有出入、開合、溝通、聯(lián)絡(luò)、交換、調(diào)節(jié)、傳遞、表達等功能，肺絡(luò)功能正常，才能維持肺主氣、司呼吸、宣發(fā)肅降、通調(diào)水道的功能正常，機體才可正常運轉(zhuǎn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，肺絡(luò)的生物學(xué)本質(zhì)，肺之絡(luò)脈系統(tǒng)應(yīng)包括肺血液循環(huán)、淋巴循環(huán)、氣體交換系統(tǒng)及間質(zhì)免疫系統(tǒng)，系調(diào)節(jié)氣機與氣化的重要場所，承載著肺之體用的主要生物學(xué)內(nèi)涵[5]。

2 以肺絡(luò)阻滯為基礎(chǔ)的小兒支原體肺炎咳嗽致病特點

遵葉天士的“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”的理論[6]，在許多小兒肺系疾病的病變過程均具有普遍意義，對于小兒支原體肺炎不同時期的咳嗽其病機關(guān)鍵在于不通，究其原因為邪氣阻絡(luò)，無論陰陽、氣血、寒熱、虛實均可導(dǎo)致，故而邪氣阻絡(luò)是一種復(fù)雜的動態(tài)演變過程。小兒有其自身生理病理特點，臟腑嬌嫩，形氣未充，為稚陰稚陽之體，感邪之后傳變迅速，在疾病的不同階段臨床表現(xiàn)出不同的證候類型。如絡(luò)氣阻滯、熱邪滯絡(luò)、肺絡(luò)痰阻、絡(luò)脈瘀阻、絡(luò)虛不榮、絡(luò)脈損傷等，要結(jié)合不同病因、病程階段、病理類型綜合判斷。在疾病的發(fā)展方面具有發(fā)病容易、傳變迅速、易入里化熱、易夾驚、夾痰、夾滯、直中、易趨康復(fù)等特點。支原體肺炎外邪侵入肺部，使肺絡(luò)受損，氣機運行不暢，宣發(fā)肅降失調(diào)，絡(luò)脈不暢，肺絡(luò)壅塞阻滯，出現(xiàn)鼻塞、高熱、干咳、氣喘痰壅或喘促不得臥、喉間痰鳴、呼吸困難等，或干咳持續(xù)不已、反復(fù)發(fā)作、咳血、胸痛等，重者可變生它證?？v觀小兒支原體肺炎整個發(fā)病過程，可以將其分為初期、急性期、緩解期和持續(xù)干咳期，疾病分期不同，陰陽、表里、寒熱、虛實變化則不同，應(yīng)仔細辨證把握疾病變化。

3 以通為用的小兒支原體肺炎咳嗽不同時期辨治要點

中醫(yī)治療的根本目的在于調(diào)整陰陽，恢復(fù)絡(luò)脈通暢。葉天士提出“絡(luò)以通為用”“凡病宜通”的治療思想[7]，其通絡(luò)之法多采用“絡(luò)以辛為泄”，形成辛溫通絡(luò)、辛香通絡(luò)、辛苦通絡(luò)、辛咸通絡(luò)、辛潤通絡(luò)及蟲類通絡(luò)等治法[8]。小兒支原體肺炎疾病中絡(luò)病成因不同故而治法不同，均應(yīng)審因論治。如祛風(fēng)、解表、宣肺、散寒、化痰、活血、化瘀、清肺、肅肺通絡(luò)等，其目的是達到絡(luò)脈的疏通和通暢。小兒支原體肺炎的治療當以清絡(luò)、暢絡(luò)、通絡(luò)、和絡(luò)為法，其要點均是保證小兒稚嫩之肺絡(luò)通暢條達，有熱者給予清之，有痰者滌而暢之，痰瘀互阻者化而通之，脈絡(luò)不足氣陰兩虛者補而和之，具體辨治和應(yīng)用要點如下。

3.1 清熱解表，宣肺清絡(luò)

表現(xiàn)為身熱或不熱，干咳或輕微痰咳，舌紅苔黃或微膩，脈浮數(shù)或指紋浮紫。本證多見于小兒支原體肺炎初期，表證為主，入里化熱，病邪下移，故應(yīng)以清熱解表為主，熱清則肺絡(luò)通，選用辛香之品，辛味輕清發(fā)散。在外宣散腠理，內(nèi)解郁閉之肺絡(luò)。治療選用銀翹散加減，可以隨證加入桂枝、細辛、薤白、桃仁、歸尾、麻黃、蟬蛻等。

3.2 健脾肅肺，滌痰暢絡(luò)

臨床多為咳嗽痰多而黏不易咳出，咳聲劇烈，或陣咳易嘔，舌紅苔黃或膩，脈滑數(shù)或指紋紫滯。本證多見于小兒支原體肺炎急性期，正邪交爭，正盛邪實，此時大量藥物的應(yīng)用導(dǎo)致脾失健運，水濕內(nèi)聚停濁，進而加重上述癥狀形成惡性循環(huán)。此時應(yīng)健脾肅肺，滌痰暢絡(luò)，痰祛則絡(luò)通，選用溫膽湯、麻杏石甘湯、蘇子降氣湯等加減，可隨證加入天竺黃、鮮竹瀝、絲瓜絡(luò)、白芥子、天南星等。

3.3 清金祛痰，化瘀通絡(luò)

臨床表現(xiàn)為咳逆、喘促，甚則倚息不得臥，或見憋氣、胸部疼痛，口唇紫紺，舌質(zhì)紫黯，苔白脈細澀。本證多見于支原體肺炎的急性期，溫熱邪毒郁閉肺絡(luò)，血行遲滯，痰瘀膠阻，虛實夾雜，“久病入絡(luò)”“易入難出”，是疾病遷延難愈、反復(fù)發(fā)作甚至發(fā)生變證及纖維化的內(nèi)在原因。另外有哮喘之并發(fā)支原體肺炎，伏痰留瘀、引觸而發(fā)者，表現(xiàn)為喉間痰鳴、胸悶憋氣、動則喘促更甚。此時應(yīng)清金祛痰、化瘀通絡(luò)，方選清金化痰湯、木防己湯、血府逐瘀湯等,可隨證加入當歸、川芎、雞血藤、桃仁、地龍、水蛭、土鱉蟲等。

3.4 潤肺清痰，補虛和絡(luò)

臨床多見咳痰清稀或痰少而黏或無痰干咳，少氣懶言，短息，神疲體倦，或五心煩熱，大便干燥，舌淡苔白脈弱或舌紅少津，脈細數(shù)。本證多見于小兒支原體肺炎的恢復(fù)期及持續(xù)干咳期，絡(luò)虛不榮。葉天士所謂：“絡(luò)虛通補”，故此期應(yīng)清肺絡(luò)之余邪，補絡(luò)中之虛，但應(yīng)分陰虛、陽虛、氣虛、血虛之別，調(diào)和陰陽氣血，肺絡(luò)自和。方選百合固金湯，沙參麥冬湯等，可隨證加入黃精、玉竹、天花粉、生地黃等。

4 典型病案

患兒，男，6歲，2016年10月17日就診。主訴咳嗽，有痰漸加重8 d，發(fā)熱3 d。患兒于8 d前因外出玩耍后出現(xiàn)輕微咳嗽、無痰。3 d前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高至38.9℃,服用退熱藥后溫度可降至正常，汗出熱暫退，間隔5～7 h后體溫復(fù)升，咳嗽較前漸加重，次頻有痰，且痰多而黏不易咳出，咳聲漸劇烈，咳時易嘔，納食欠佳，大便2 d未行，小便可。查體神清，精神反應(yīng)可，雙側(cè)下眼瞼可見散在針尖樣大小出血點，咽充血，聽診雙肺呼吸音粗，舌紅苔黃微膩，脈浮數(shù)。血常規(guī)示W(wǎng)BC11.02×109/L，N44.3×109/L，L53.1×109/L；全血MP-IgM示1∶640，X胸片示兩肺紋理增多紊亂，右上肺可見點片狀高密度增高影。西醫(yī)診斷支原體肺炎，中醫(yī)辨證屬痰熱兼表、肺氣郁閉，治宜解表宣肺、清熱化痰。處方:銀花12 g，連翹10 g，柴胡12 g，葛根12 g，桔梗12 g,麻黃5 g，生石膏20,黃芩12 g，浙貝母15 g，前胡12 g，大黃(后下)3 g，甘草6 g，每日1劑，水煎服150 ml，早中晚3次服下。2劑后患兒熱退，大便通，舌質(zhì)紅，苔薄黃。表證消失后，治以健脾肅肺、滌痰暢絡(luò)改麻杏石甘湯加減：麻黃5 g，杏仁12 g,生石膏20,葶藶子15 g,白芥子12 g,萊菔子12 g,全栝樓15 g，絲瓜絡(luò)15 g，茯苓12 g，清半夏9 g，甘草6 g，5劑后患兒咳嗽痰多及肺部癥狀漸退。

按：吳鞠通指出：“小兒膚薄神怯，經(jīng)絡(luò)臟腑嫩小，不奈三氣發(fā)泄。邪之來也，勢如奔馬，其傳變也，急如掣電……小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，一旦感受外邪則傳變迅速，往往表邪未解而里熱已盛。[9]”本患兒病程初起即有咳嗽癥狀，為外邪直中肺絡(luò)，肺氣郁閉，升降失司故而咳嗽。正邪交爭，三陽經(jīng)熱盛，故應(yīng)外散表邪，內(nèi)清里熱，采用銀翹散與柴葛解肌湯加減。方中銀花、連翹為君，取其外散表邪之功；柴胡、葛根解表清里，舒暢氣機之功；麻黃、生石膏、黃芩清透太陽陽明少陽之邪熱；隨證加入浙貝母、前胡宣肺降氣；肺與大腸相表里，加入大黃通調(diào)大便，腸通則肺暢；甘草調(diào)和諸藥，諸藥合用共奏解表宣肺、清熱化痰之效。表證解后，轉(zhuǎn)為水濕內(nèi)停，肺氣郁閉，痰阻肺絡(luò)，方選麻杏石甘湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。方中麻黃為君，宣肺瀉熱，配以石膏、杏仁宣肺清熱，加入清半夏、茯苓健脾利濕，加葶藶子、白芥子、萊菔子、全栝樓、絲瓜絡(luò)滌痰泄肺清絡(luò)，諸藥合用共奏健脾肅肺、滌痰暢絡(luò)之功。