梁鴻雁

(中國醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院，沈陽 110032)

1 概述

尿路感染是指有細菌、真菌、病原體、衣原體、病毒、寄生蟲等病原微生物在腎臟、輸尿管、膀胱、尿道異常繁殖所致的急性或慢性炎癥，是臨床的常見病和多發(fā)病，是微生物感染中常見的臨床類型之一。多見于育齡期婦女、老年人、免疫力低下者以及尿路畸形者。以女性更為多見。依據(jù)感染的部位，分為上尿路感染和下尿路感染。腎盂腎炎是指累及腎臟實質(zhì)和腎盂的感染，屬于上尿路感染，后者為膀胱炎。

2 發(fā)病機制

2.1 感染途徑

2.1.1 上行感染 約95%為上行感染，致病菌經(jīng)尿道上行至膀胱、輸尿管，再至腎盂引起感染。其依據(jù)為：①常見致病菌都為腸道內(nèi)平時寄生的菌群，正常情況下陰道前庭和尿道口周圍定居著少量腸道菌群，但并不致??；②女性尤其是已婚女性，腎盂腎炎的發(fā)生率特別高，這是由于女性尿道口接近肛門和陰道，且女性尿道短而寬，細菌易于進入；③如果經(jīng)常使用抗生素或居住在療養(yǎng)院和醫(yī)院內(nèi)，腸道的菌群會發(fā)生變化，導致這部分患者發(fā)生腎盂腎炎的致病菌種也發(fā)生變化，大腸埃希菌減少，變?yōu)橄鄬δ退幍母锾m氏陰性菌種，如銅綠假單胞菌、變形菌屬等；④最常見的致病菌為定居在結(jié)腸的大腸埃希氏菌，易于被帶入尿道引起感染。由于腎髓質(zhì)血流供應較少，處于高滲狀態(tài)，致病菌返流至腎盂后，吞噬細胞和補體的活力均受環(huán)境影響，局部殺菌能力較弱，細菌容易在髓質(zhì)生長繁殖，造成感染。

2.1.2 血行感染 指病原菌通過血運到達腎臟和尿路其他部位引起的感染，多見于有慢性疾病或接受免疫抑制劑治療的患者，占泌尿系感染＜3%。主要致病菌是金黃色葡萄球菌種、沙門菌種、銅綠假單胞菌種和念珠菌種。大腸桿菌引起的菌血癥導致的血行尿路感染十分罕見。此外，變形桿菌、銅綠假單胞桿菌及糞球菌偶可經(jīng)血流引起腎盂腎炎。能促進血源途徑感染的因素有尿流阻塞、藥物導致的腎小管損傷、腎靜脈或動脈狹窄、失血性低血壓、高血壓、失鉀性腎病、止疼藥腎病、腎臟擠壓傷、多囊腎及應用雌激素等。

2.1.3 淋巴道感染 下腹部和盆腔器官與腎臟，特別是升結(jié)腸和右腎的淋巴管相通，病原菌可從淋巴管感染泌尿系，導致腎盂腎炎，較為少見。

2.2 機體的防御功能首先是正常的陰道菌群，特別是乳酸桿菌。乳酸桿菌可以通過維持陰道的酸性環(huán)境，減少大腸桿菌的寄居；通過空間占位或其他機制，干擾尿路中大腸桿菌等病原體的黏附；能夠產(chǎn)生過氧化氫等物質(zhì)，與陰道的酶和鹵化物相互做用而殺傷大腸桿菌。

其次泌尿系對于細菌的入侵也有一系列防衛(wèi)機制：尿液的沖洗可以將大約99%的細菌從膀胱里清除，是最為有效的途徑，減少細菌上行感染的機會；尿道上皮細胞可以產(chǎn)生殺菌分子，如有機酸、IgA及酸性糖胺聚糖，阻止細菌黏附并殺滅致病菌；尿液中含有高濃度的尿素，并且其高滲透壓及低pH值的環(huán)境，不利于細菌生長繁殖；膀胱黏膜可分泌抗體，對抗細菌入侵；男性前列腺液具有抗革蘭氏陰性腸道細菌的能力；位于輸尿管及膀胱連接處的活瓣能夠防止尿液及細菌返流至輸尿管，阻礙上行性感染的發(fā)生。

2.3 易感因素

2.3.1 尿路梗阻 是造成尿路感染及尿路感染易于上行的重要原因，包括前列腺增生、結(jié)石、腫瘤、神經(jīng)源性膀胱導致的排尿不暢，引起細菌不易被沖洗清除。部分梗阻造成尿路組織受壓，影響局部的血供和正常生理功能，降低泌尿系黏膜的抵抗力，使局部細菌得以大量繁殖導致感染。

2.3.2 生理結(jié)構(gòu) 女性尿道短而寬，距離肛門較近，尿道口開口位于陰唇下方，且性生活時可將尿道口周圍的細菌擠壓進尿道引起感染。

2.3.3 避孕用品 如殺精劑、避孕套和口服避孕藥物等均可誘發(fā)尿路感染。

2.3.4 絕經(jīng)后易感因素 女性陰道、尿道細胞及膀胱三角區(qū)黏膜表達豐富的雌激素受體，絕經(jīng)后雌激素缺乏，陰道黏膜萎縮，尿道口受牽拉，暴露尿道黏膜，尿道閉合性降低。同時，陰道黏膜變薄，陰道內(nèi)糖原消失，pH值升高，菌群改變，局部抵抗力下降，誘發(fā)絕經(jīng)后尿路感染。

2.3.5 尿路畸形和結(jié)構(gòu)異常 膀胱輸尿管黏膜的功能完整性可以阻止膀胱含菌尿液上行至腎臟。腎發(fā)育不全、多囊腎、馬蹄腎等功能或結(jié)構(gòu)異常時，使尿液逆流至輸尿管、腎盂，造成感染。

2.3.6 代謝因素 包括慢性失鉀，導致腎小管病變而易繼發(fā)感染；血鈣增高、酸堿代謝異常及高尿酸血癥，導致鈣質(zhì)或尿酸在腎臟沉著，易誘發(fā)感染；糖尿病患者免疫力低下，易出現(xiàn)無癥狀性菌尿，且易合并腎乳頭壞死、腎周膿腫等并發(fā)癥。

2.3.7 器械的使用 使用器械檢查尿路，不但會把細菌帶入尿道和膀胱，且易造成尿路損傷，引起感染。導尿、留置導尿、膀胱鏡檢查和逆行性腎盂造影，均可誘發(fā)感染，需嚴格掌握指征。

2.3.8 妊娠 妊娠期間，孕婦孕激素分泌增多，導致輸尿管蠕動減弱，膀胱輸尿管活瓣關(guān)閉不全；妊娠后期子宮增大，壓迫尿路，導致尿路不暢容易誘發(fā)感染。

2.3.9 不良生活習慣 性生活頻率、性伴侶過多、男性包莖、包皮過長均是強烈的危險因素。性生活時可將陰道周圍細菌擠壓入尿道引起感染。此外，憋尿及延遲排尿，飲水較少導致排尿次數(shù)減少也增加感染機會。

2.3.10 遺傳 宿主的基因影響尿路感染的易感性。反復發(fā)作的尿路感染的有家族史的婦女，陰道及尿道黏膜細胞存在具有特異性的更多數(shù)目的受體，部分尿路感染的反復發(fā)作與基因突變有關(guān)。

2.3.11 其他 慢性腎臟病引起腎實質(zhì)瘢痕、尿流不暢及血流不足，易合并感染；尿路周圍炎性病灶，如尿道異物、旁腺炎、細菌性前列腺炎等，易引起感染；重癥肝病、長期臥床、晚期腫瘤、長期應用免疫抑制劑等全身抵抗力低下的患者，容易發(fā)生感染。

2.4 病原菌的致病力細菌進入泌尿系后能否引起感染，與其致病力有關(guān)。大腸桿菌表面抗原特征即與其致病力有關(guān)，菌體抗原存在于細菌細胞壁的脂多糖中，其中80%大腸桿菌引起的尿路感染有此型引起。大腸桿菌的莢膜抗原見于70%的急性腎盂腎炎。大腸桿菌可以通過菌毛將菌體附著于特殊的上皮細胞受體，導致黏膜上皮細胞分泌IL-6、IL-8，誘導上皮細胞凋亡或脫落，還可產(chǎn)生溶血素等抵抗人體殺菌作用的物質(zhì)。

3 臨床表現(xiàn)

急性腎盂腎炎：除有尿頻、排尿困難、尿痛等癥狀外，全身感染癥狀明顯，表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐等中毒癥狀，肋脊角、輸尿管壓痛點壓痛陽性，腎區(qū)叩痛炎性。部分可表現(xiàn)為急性腹痛及胃腸功能紊亂、腎絞痛，需與急性胃腸炎、闌尾炎及尿路結(jié)石鑒別。

慢性腎盂腎炎：全身及泌尿系統(tǒng)癥狀多不明顯，臨床表現(xiàn)較為復雜，可僅以無癥狀性細菌尿為表現(xiàn)。無癥狀性細菌尿是指患者有真性細菌尿而無任何尿路感染癥狀，常在健康人群體檢或其他腎臟疾病做細菌學檢查時發(fā)現(xiàn)。多數(shù)患者有急性腎盂腎炎病史，此后出現(xiàn)反復尿頻、間斷低熱、腰部酸痛及腎小管功能受損等表現(xiàn)，如病情持續(xù)進展可出現(xiàn)腎衰竭。

4 輔助檢查

尿常規(guī)檢查：尿液顏色可清或渾濁，也可表現(xiàn)為膿尿，鏡檢白細胞＞5/HFP，可有鏡下血尿或肉眼血尿，可有微量白蛋白。

尿細菌學檢查：是診斷尿路感染的關(guān)鍵性手段，如發(fā)現(xiàn)真性細菌尿，均可診斷為尿感。真性細菌尿是指：①膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)有細菌生長；②導尿細菌定量培養(yǎng)≥106個/mL；③清潔中段尿定量培養(yǎng)≥105個/mL。如尿細菌定量為104～105個/mL，為可疑陽性，多見于中段尿收集不規(guī)范、尿液室溫下放置時間過長及實驗誤差等，需復查；如＜104個/mL，則可能為污染。尿標本可取自清潔中段尿、導尿及膀胱穿刺尿，中段尿標本及導尿留取的標本易于污染，膀胱管穿刺尿的細菌定性結(jié)果較為可靠。如臨床上無尿感癥狀，則建議兩次中段尿培養(yǎng)，細菌數(shù)均≥105個/mL，且為同一菌種，才能確定為真性細菌尿。

亞硝酸鹽還原實驗：應滿足致病菌含亞硝酸鹽還原酶、體內(nèi)有適量亞硝酸鹽存在、尿液膀胱內(nèi)停留＞4 h的條件，利用大腸桿菌等革蘭氏陰性桿菌可將尿內(nèi)的硝酸鹽還原為亞硝酸鹽，后者與Griess試劑反應生成紅色偶氮色素的原理，改良后的還原實驗敏感性為93%。

血常規(guī)：白細胞可輕度或中度增多，中性粒細胞比例及分數(shù)增高，伴有核左移。血沉增快，C反應蛋白升高。急性腎盂腎炎偶有尿濃縮稀釋功能障礙。

影像學檢查：B超及X線檢查用于排除結(jié)石等梗阻，感染急性期不建議做靜脈腎盂造影，該檢查的目的是尋找是否存在需外科手術(shù)糾正的易感因素。男性在排除前列腺炎和前列腺增生后均應行尿路X線以除外解剖及功能異常。兒時起即反復感染的患者，需行排尿期膀胱-輸尿管返流檢查。

其他：腎小管上皮細胞受累，可出現(xiàn)尿N-乙酰-βD氨基葡萄糖苷酶(NAG)升高。慢性腎盂腎炎可有腎小管功能異常，表現(xiàn)為低比重尿、腎性糖尿及腎小管酸中毒。

5 診斷

腎盂腎炎的診斷不能單純依靠尿路刺激征、發(fā)熱、腰痛等臨床癥狀和體征，需結(jié)合實驗室檢查。診斷包括感染的診斷和定位診斷。

感染診斷：①新鮮中段尿沉渣革蘭染色后油鏡觀察，細菌＞1個/視野；②新鮮中段尿細菌培養(yǎng)計數(shù)≥105個/mL；③膀胱穿刺尿培養(yǎng)陽性。符合上述條件之一者可診斷尿路感染。

定位診斷：急性腎盂腎炎常有發(fā)熱、寒戰(zhàn)甚至毒血癥癥狀，伴有腰痛、輸尿管壓痛點、脊肋點壓痛陽性及腎區(qū)叩痛陽性等。下列情況均提示腎盂腎炎：膀胱沖洗后尿培養(yǎng)陽性；尿沉渣鏡檢可見白細胞管型，同時除外間質(zhì)性腎炎、狼瘡腎炎等；尿NAG升高；尿滲透壓減低。

慢性腎盂腎炎的診斷：反復發(fā)作的尿路感染病史，具備下列條件前兩項任何一項加第三項即可診斷：①腎臟外形凹凸不平，大小不等；②靜脈腎盂造影見腎盂腎盞變形及縮窄；③持續(xù)的腎小管功能損害。

6 治療

治療目標是以較低的費用、副作用小和避免細菌耐藥來獲得最佳治療效果。急性期多飲水、堿化尿液、勤排尿，促進細菌及炎性分泌物的排出。發(fā)熱的患者給予易消化、高熱量及富維生素的飲食。對于反復發(fā)作的患者應積極尋找病因，及時去除。囑患者改變生活習慣，注意排便習慣及避孕方法。

6.1 抗菌藥物在無細菌培養(yǎng)和藥敏試驗的結(jié)果之前，建議選用針對革蘭氏陰性桿菌有效的抗生素，因大多數(shù)由大腸桿菌等革蘭氏陰性菌引起，故首次發(fā)作的患者多數(shù)可治愈?？股氐倪x擇需遵循以下原則：應用對致病菌敏感的抗生素；因腎盂腎炎是腎實質(zhì)深部的感染，抗菌藥在尿液和腎臟濃度要高，宜選用殺菌劑；建議應用腎毒性小的藥物；聯(lián)合用藥僅限于重癥感染，其指征為：單一用藥治療失?。粐乐馗腥?；混合感染；耐藥菌株出現(xiàn)。腎盂腎炎患者建議用藥14 d。輕中度患者推薦口服治療，療程10～14 d，首選第三代頭孢類抗生素。對于革蘭氏陰性桿菌引起的非復雜性急性腎盂腎炎，建議使用左氧氟沙星、環(huán)丙沙星，療程5～7 d。氨基甙類療程建議療程＜5 d。重癥腎盂腎炎推薦靜脈應用抗生素，療程10～14 d，首選第三代頭孢菌素類藥物。當藥敏結(jié)果為革蘭氏陽性球菌時，推薦選用青霉素類+β內(nèi)酰胺酶抑制劑。體溫正常3 d后調(diào)整為口服用藥，總療程14 d。社區(qū)獲得性急性腎盂腎炎且有感染超廣譜β內(nèi)酰胺酶腸桿菌科危險因素的患者，推薦厄他培南，其他如碳青霉烯類藥物或哌拉西林-他唑巴坦作為次選。青霉素過敏的患者，推薦丁胺卡那霉素或磷霉素鈉。

6.2 再發(fā)的處理分為復發(fā)和重新感染。對女性患者進行健康教育，使其了解重新感染和復發(fā)的癥狀，多飲水、性交后排尿，避免穿著過緊衣物、坐浴等，注意個人衛(wèi)生。重新感染是指治療后癥狀消失、尿菌陰性，停藥6周后再次出現(xiàn)真性細菌尿，菌株與上次不同。再發(fā)是指治療后癥狀消失，尿菌轉(zhuǎn)陰后6周內(nèi)再次出現(xiàn)，菌種與上次相同。

初次治療的方案與單純性尿路感染相同，反復發(fā)作的感染需依據(jù)病原學結(jié)果選擇敏感的抗生素。復發(fā)的原因可能是尿路不暢、抗菌藥物選用不當、劑量療程不足、病灶內(nèi)抗菌藥物濃度不夠等。對于常規(guī)抗生素治療無效的反復發(fā)作的患者，可給予持續(xù)抗生素治療，如甲氧芐氨嘧啶/磺胺甲噁唑、呋喃妥因、頭孢氨芐等1次/d，此后逐漸減至每周3次，口服6～12個月至停藥，再評估病情。