葉冠峰

[摘要]目的探討結(jié)石引起的急性梗阻性腎盂腎炎的cT表現(xiàn)，以提高對本病的認(rèn)識。方法回顧性分析44例AOPN的cT平掃及增強(qiáng)掃描表現(xiàn)。結(jié)果44例患者中，一側(cè)腎臟發(fā)生炎癥者41例，雙腎同時(shí)發(fā)生炎癥者3例。所有病例腎腫大、腎實(shí)質(zhì)密度普遍減低；腎周筋膜增厚或積液者32例，腎盂壁及輸尿管壁增厚、毛糙并明顯強(qiáng)化29例，腎盂密度明顯增高者15例，腎臟分泌排泄功能減退者34例，有積水者37例，積水區(qū)密度普遍增高。實(shí)質(zhì)期及延遲期腎內(nèi)可見多發(fā)斑片狀或小片狀或楔形低密度影，邊界模糊，病灶無強(qiáng)化5例，輕度強(qiáng)化29例，明顯延遲強(qiáng)化10例，膿腫形成者7例。結(jié)論cT在診斷AOPN方面有一定的特異性，結(jié)合臨床表現(xiàn)，診斷不難；臨床醫(yī)師在懷疑梗阻性腎盂腎炎時(shí)，應(yīng)建議做CTU檢查，影像醫(yī)師要積極尋找梗阻原因，根據(jù)梗阻的輕重制定合適的延遲掃描時(shí)間，準(zhǔn)確的診斷對臨床治療具有重要意義。

[關(guān)鍵詞]結(jié)石；梗阻；腎盂腎炎；計(jì)算機(jī)體層成像

[中圖分類號]R816.7

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]2095-0616（2017）03-142-04

急性尿路感染多由尿路梗阻造成，而尿路梗阻最常見的原因是結(jié)石，本文通過對44例由尿路結(jié)石引起的急性梗阻性腎盂腎炎（acute obstructivepyelonephritis，AOPN）患者的CT圖像進(jìn)行分析，以加深對該疾病的CT診斷認(rèn)識，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

收集本院2015年1月～2016年12月間收治的急性盂腎炎患者44例，其中男12例，女32例，男女比例為3：8，年齡16～91歲，平均41.5歲，臨床癥狀表現(xiàn)為：發(fā)熱40例，腰痛44例，血尿31例，尿頻、尿急30例，尿痛8例，44例患者全部進(jìn)行CT平掃及增強(qiáng)掃描，在本研究中，有結(jié)石且由結(jié)石引起的急性腎盂腎炎為研究對象，而有結(jié)石無梗阻性腎盂腎炎、有腎炎表現(xiàn)但未發(fā)現(xiàn)因結(jié)石梗阻引起者均不納入研究。

1.2研究方法

使用GE（美國通用電氣醫(yī)療公司）生產(chǎn)的16排螺旋CT，所有病例均做平掃及增強(qiáng)CTU，檢查前空腹、飲水至膀胱中度充盈。掃描層厚5mm，層間距5mm，重建層厚1.25mm，重建層間距1.25mm，螺距1.75：1，矩陣512×512。增強(qiáng)時(shí)肘靜脈團(tuán)注碘佛醇（非離子型，350mgI/mL，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)）85mL，注射速率3.5mL/s，20s后掃描皮質(zhì)期，60s后掃描實(shí)質(zhì)期，腎盂期掃描時(shí)間視梗阻輕重程度不同而定，100s～30min不等，掃描范圍為第二肝門水平至恥骨聯(lián)合水平。掃描數(shù)據(jù)傳到工作站（AW4.6）進(jìn)行三維重組，利用最大密度投影（MIP）、曲面重組（CR）、容積再現(xiàn)（VR）及多平面重組（MPR）顯示尿路立體圖像及病變，同時(shí)觀察病變與周圍組織的解剖關(guān)系。

2.結(jié)果

2.1結(jié)石發(fā)生部位

44例中，右腎結(jié)石11例，占25%；右輸尿管上段結(jié)石6例，占14%；右輸尿管中段結(jié)石3例，占7%；右輸尿管下段結(jié)石，包括下端膀胱入口處結(jié)石12例，占27%；左腎結(jié)石9例，占20%；左輸尿管上段結(jié)石3例，占7%；左輸尿管中段結(jié)石1例，占2.3%；左輸尿管下段結(jié)石，包括下端膀胱入口處結(jié)石9例，占20%；膀胱結(jié)石4例，占9%。

2.2平掃表現(xiàn)

平掃顯示僅一側(cè)腎臟發(fā)生炎癥者41例，雙腎同時(shí)發(fā)生炎癥者3例。

2.3增強(qiáng)表現(xiàn)

腎臟功能腎臟分泌排泄功能完全正常者10例，占22.7%，表現(xiàn)為動(dòng)脈期皮質(zhì)充盈，靜脈期實(shí)質(zhì)充盈，雙腎皮質(zhì)期及實(shí)質(zhì)期同步顯影，腎盂期腎盂顯影相當(dāng)，對比劑充盈濃密。腎臟分泌排泄功能減退者34例，占77.3%，表現(xiàn)為患腎顯影延遲。腎臟積水無積水者7例，占16%。有積水者37例，依積水的程度，可分三度，輕度積水10例；中度積水15例；重度積水12例。較健腎相比，積水區(qū)密度增高，CT值在15-40HU之間。腎臟炎性表現(xiàn)實(shí)質(zhì)期及延遲期腎內(nèi)可見多發(fā)斑片狀或小片狀或楔形低密度影，邊界模糊，病灶無強(qiáng)化5例，輕度強(qiáng)化29例，明顯延遲強(qiáng)化10例，延遲像炎癥區(qū)域病灶強(qiáng)化程度較周圍正常腎實(shí)質(zhì)高；膿腫形成者7例，顯示為低密度灶內(nèi)無強(qiáng)化更低密度影，邊界欠清。腎盂及輸尿管炎性表現(xiàn)梗阻以上輸尿管及腎盂壁增厚、毛糙者29例，管壁明顯強(qiáng)化，呈線性強(qiáng)化，輸尿管壁周圍脂肪間隙模糊不清。腎周炎癥腎周筋膜可見輕度強(qiáng)化8例，密度增高的脂肪及橋隔多無強(qiáng)化，積液影未見強(qiáng)化。

3.討論

3.1結(jié)石引起AOPN的臨床特點(diǎn)

AOPN是較為常見的感染性疾病，臨床醫(yī)生往往根據(jù)患者的癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查即可做出診斷，影像檢查常不被重視，因而不能有效評價(jià)病變的嚴(yán)重程度及范圍，傳統(tǒng)診斷方法不能準(zhǔn)確反映腎臟受損情況，也難以對預(yù)后作出準(zhǔn)確判斷，影響病情預(yù)后的評估。

3.2CT表現(xiàn)及其機(jī)制

平掃時(shí)，患腎增大、腫脹，腎實(shí)質(zhì)密度較健腎密度減低，腎盂內(nèi)密度較健腎腎盂內(nèi)密度升高，腎周包膜增厚并毛糙不整，腎周筋膜及橋隔增厚，或腎周滲出積液。結(jié)石以上輸尿管壁毛糙、密度減低，輸尿管周圍脂肪間隙密度增高。病變的發(fā)生在結(jié)石以上解剖部位，結(jié)石以下輸尿管及膀胱未見異常病變。4例膀胱結(jié)石患者均為合并輸尿管結(jié)石，而膀胱本身確未見明顯炎癥表現(xiàn)。

增強(qiáng)掃描，當(dāng)腎功能減退者34例，皮質(zhì)期腎皮質(zhì)顯影淡薄或不顯影，實(shí)質(zhì)期腎實(shí)質(zhì)顯影淡薄或不顯影，腎盂期腎實(shí)質(zhì)密度增高，此時(shí)健腎對比劑流散，健腎實(shí)質(zhì)密度減低?；寄I內(nèi)可見多發(fā)低密度影，呈斑片狀、小片狀、楔形狀，皮質(zhì)期及腎實(shí)質(zhì)期病灶密度低于周圍腎實(shí)質(zhì)，腎盂期或延遲期密度高于周圍腎實(shí)質(zhì)，病灶呈現(xiàn)持續(xù)強(qiáng)化特點(diǎn)；也有一部分病例患腎內(nèi)低密度影一直低于周圍腎實(shí)質(zhì)，呈現(xiàn)輕度一中度強(qiáng)化特點(diǎn)，強(qiáng)化程度低于周圍腎實(shí)質(zhì)。當(dāng)化膿性炎癥時(shí)，膿腔內(nèi)未見強(qiáng)化，炎癥可以是局限性的，也可以是彌漫性的，這取決于細(xì)菌毒力的強(qiáng)弱。病灶通常呈現(xiàn)邊界模糊的陰影。

3.3CT在評價(jià)結(jié)石梗阻引起的急性腎盂腎炎方面的優(yōu)勢

CT檢查能完美清晰展現(xiàn)泌尿系結(jié)石，能發(fā)現(xiàn)結(jié)石的梗阻部位，判斷梗阻的程度，即腎積水的程度。能評價(jià)腎臟的功能變化情況，通過皮質(zhì)期、實(shí)質(zhì)期、腎盂期及適當(dāng)?shù)难舆t期掃描，判斷腎臟的功能受損程度。腎臟的炎癥可由腎臟圖像直接得出，能判斷有無化膿性感染及膿腫大小，炎癥累及的范圍顯示直觀，腎臟周圍有無炎癥浸潤也較其他檢查手段優(yōu)越。CT的三維成像功能可以多平面、多角度立體顯示病灶，觀察病變非常全面，幫助臨床醫(yī)生制定治療方案。CT掃描有利于發(fā)現(xiàn)腹腔泌尿系以外器官的病變，有利于發(fā)現(xiàn)炎癥對周圍臟器的有無受累及受累程度評價(jià)；當(dāng)診斷不明確時(shí)，可以觀察腹腔內(nèi)其他臟器情況。還可以查找復(fù)雜性腎盂腎炎的誘發(fā)因素，除結(jié)石外，還包括泌尿系解剖畸形、其他腫瘤壓迫、其他臟器膿腫形成等，臨床醫(yī)師據(jù)此可制定更為恰當(dāng)?shù)闹委煼桨浮２蛔阒幨荂T檢查具有輻射性，孕婦應(yīng)禁止檢查，兒童需做好放射防護(hù)，另外，需靜脈注射對比劑，過敏體質(zhì)者不宜選擇CT檢查。

綜上，本研究提出針對性建議：（1）對于臨床發(fā)現(xiàn)有腰痛、發(fā)熱、尿路刺激癥狀明顯的患者，臨床醫(yī)師高度懷疑有AOPN時(shí)，應(yīng)建議做CTu檢查，因?yàn)檫@不僅能顯示梗阻的原因，也能評價(jià)腎、輸尿管甚至膀胱有無炎癥以及炎癥的輕重程度，評價(jià)腎臟的功能有無受損。任何男性細(xì)菌性尿路感染患者和12個(gè)月內(nèi)發(fā)生2～3次尿路感染女性患者，都提倡作影像學(xué)檢查。（2）影像醫(yī)師在行泌尿系增強(qiáng)掃描時(shí)，要積極尋找梗阻原因，分析腎臟的積水程度，并根據(jù)積水的輕重制定合適的延遲掃描時(shí)間，在保證診斷的前提下，盡可能減少患者的x線吸收劑量。（3）腎臟的炎癥表現(xiàn)形式多種多樣，對于炎癥與其他病變的鑒別時(shí)，增強(qiáng)掃描非常重要，炎癥病灶表現(xiàn)為輕度一中度強(qiáng)化，或延遲后明顯高于周圍腎實(shí)質(zhì)的延遲強(qiáng)化，膿腔形成時(shí)不強(qiáng)化，結(jié)合梗阻的存在及患者的臨床癥狀，診斷不難。