畢群

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院，沈陽 110032)

1 概述

急性感染后腎小球腎炎是以急性腎炎綜合征為主要臨床表現(xiàn)的一組疾病，是一種急性起病，以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫為特點或伴有一過性腎功能不全的腎小球疾患，多見于A組β鏈球菌感染后，病初有血清補體減低，病理變化以腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞增生性變化為主，伴有中性粒細(xì)胞浸潤。也可見于其他細(xì)菌、病毒和原蟲感染后，如肺炎球菌、腦膜炎球菌、淋球菌、水痘病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒、立克次體、梅毒螺旋體、支原體、真菌等。這里主要介紹急性鏈球菌感染后的腎小球腎炎。

2 發(fā)病機(jī)制

免疫復(fù)合物沉積。免疫熒光法可見含有IgG、C3、備解素、C1q及C4的不規(guī)則顆粒沉積在腎小球上，電鏡下可見基底膜上免疫復(fù)合物的駝峰狀沉積，均提示本病屬于免疫復(fù)合物型腎炎?？乖贵w在血液循環(huán)和原位上均可以形成免疫復(fù)合物，患者急性期伴有一過性血清補體水平下降。致病的鏈球菌蛋白激活纖溶酶后與之結(jié)合，在進(jìn)一步激活補體及趨化因子。同時金屬酶被纖溶酶降解后，免疫復(fù)合物則容易通過腎小球基底膜，形成駝峰樣電子致密物沉積于上皮下。細(xì)胞免疫亦參與本病的發(fā)生。與蛋白尿程度相關(guān)的細(xì)胞黏附因子-1及淋巴細(xì)胞功能相關(guān)抗原等細(xì)胞因子上調(diào)，同時輔助性T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞于腎小球系膜區(qū)及腎間質(zhì)處，介導(dǎo)炎癥的發(fā)生。本病發(fā)病的中心環(huán)節(jié)是補體激活，包括旁路途經(jīng)和經(jīng)典激活途徑。補體被上皮下免疫復(fù)合物激活后形成膜攻擊復(fù)合物，引起一系列炎癥病理改變。中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞等炎性細(xì)胞收到內(nèi)皮下及循環(huán)中的免疫復(fù)合物吸引，同時這些細(xì)胞和病變的腎小球細(xì)胞共同產(chǎn)生細(xì)胞因子、蛋白酶、活化氧代謝產(chǎn)物等炎性介質(zhì)，參與本病的發(fā)生。

3 臨床表現(xiàn)

急性鏈球菌感染后腎小球腎炎多為散發(fā)，多見于兒童，臨床表現(xiàn)可輕可重。

3.1 潛伏期大部分患者有咽部或皮膚的前驅(qū)感染史，輕癥感染不易被察覺，僅表現(xiàn)為抗鏈球菌溶血素“O”滴度升高。腎炎的嚴(yán)重程度并不依賴于前驅(qū)感染的嚴(yán)重程度。潛伏期的長短與感染部位相關(guān)，常在咽炎、扁桃體炎、膿皮病、丹毒等鏈球菌感染后出現(xiàn)，呼吸道感染多為6～12 d，皮膚感染患者潛伏期較長，可達(dá)14～21 d。一般感染后7～20 d出現(xiàn)臨床癥狀，部分患者感染時即可出現(xiàn)一過性的蛋白尿和鏡下血尿。

3.2 一般表現(xiàn)

3.2.1 血尿 常為首發(fā)癥狀。血尿幾乎出現(xiàn)在所有患者中，40%有肉眼血尿。尿液顏色呈棕色或洗肉水樣，持續(xù)數(shù)天或1～2周后消失，也可持續(xù)數(shù)周，血尿嚴(yán)重者有排尿不適感及尿頻。

3.2.2 蛋白尿 大部分患者有輕、中度蛋白尿，定量一般在0.5～3.5 g/d之間，為非選擇性蛋白尿。20%的患者出現(xiàn)大量蛋白尿，多見于成年患者，病情遷延且預(yù)后不良。多數(shù)患者數(shù)日或數(shù)周內(nèi)尿蛋白轉(zhuǎn)陰。尿沉渣檢查可見紅細(xì)胞，早期可見白細(xì)胞和上皮細(xì)胞，部分可見紅細(xì)胞管型。

3.2.3 水腫 80%的患者出現(xiàn)水腫，發(fā)病早期即可出現(xiàn)，為凹陷性水腫，查體指壓痕陽性。晨起眼瞼水腫及下肢輕度水腫為典型表現(xiàn)，嚴(yán)重時水腫可波及全身，部分可出現(xiàn)漿膜腔積液。多數(shù)患者水腫于兩周左右自行消退，如持續(xù)進(jìn)展提示預(yù)后不良。

3.2.4 高血壓 80%的患者有一過性的輕、中度高血壓，嚴(yán)重高血壓少見，多不伴有高血壓眼底改變，少數(shù)可見視網(wǎng)膜小動脈痙攣，偶有視神經(jīng)乳頭水腫。高血壓的主要原因是水鈉潴留及血容量擴(kuò)張，常與水腫的嚴(yán)重程度一致，利尿后多可恢復(fù)正常。持續(xù)高血壓加重腎臟損害，建議及早控制。

3.2.5 少尿 因腎小球濾過率減低，水鈉潴留，大部分患者起病時有尿量減少，可＜500 mL/d，隨著腎臟功能的恢復(fù)，兩周后尿量逐漸增加恢復(fù)正常。極少數(shù)患者由少尿發(fā)展為無尿，提示可能呈現(xiàn)新月體腎炎病變。

3.2.6 腎功能損傷 可出現(xiàn)一過性的腎功能受損，表現(xiàn)為血肌酐及及尿素氮的輕度升高，少數(shù)患者出現(xiàn)急性腎衰竭。如利尿后腎功能不能恢復(fù)，提示預(yù)后不佳。急性腎炎的典型病理改變?yōu)槟I血流量正常，腎臟濾過分?jǐn)?shù)相應(yīng)下降，腎小管受累較輕，尿濃縮功能正常。

3.2.7 全身表現(xiàn) 可由乏力、厭食、惡心嘔吐，高血壓、腦缺血及腦水腫可引起頭暈、視物模糊等癥狀，腎臟腫大牽拉被膜可引起腰部鈍痛。

3.3 嚴(yán)重合并癥

3.3.1 充血性心衰、肺水腫 嚴(yán)重的水鈉潴留、血容量增加及高血壓可引起充血性心衰及肺水腫，多見于老年患者，可見頸靜脈怒張、奔馬律、心界擴(kuò)大、氣短等，是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。

3.3.2 高血壓腦病 兒童多見，表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐、嗜睡、黑朦、神志不清，嚴(yán)重者有陣發(fā)性驚厥及昏迷。眼底改變多不明顯，僅有視網(wǎng)膜小動脈痙攣，嚴(yán)重時可有出血、滲出及視乳頭水腫。

4 輔助檢查

幾乎所有患者均有血尿，鏡下尿紅細(xì)胞為多形性，還可見紅細(xì)胞管型、顆粒管型及少量腎小管上皮細(xì)胞和白細(xì)胞，白細(xì)胞中中性粒細(xì)胞占75%以上。尿蛋白輕、中度增多，約20%的患者有大量蛋白尿。大部分患者血清總補體活性和C3、C4明顯減低，少數(shù)患者C1q、C4一過行下降，多于8周內(nèi)恢復(fù)正常。病程中C3及總補體一過性下降是該病的重要診斷依據(jù)。如補體持續(xù)減低，須警惕系膜毛細(xì)血管性腎炎、狼瘡腎炎、冷球蛋白血癥等。多數(shù)患者循環(huán)免疫復(fù)合物陽性，C3水平與病情嚴(yán)重程度無關(guān)。感染2～3周后患者血清抗鏈球菌溶血素“O”滴度開始升高，3～5周達(dá)到高峰，該化驗陰性不能除外鏈球菌的前驅(qū)感染史，感染后4周可以檢測到抗鏈球菌胞壁M蛋白抗體。咽拭子和皮膚培養(yǎng)?？梢夾型β溶血性鏈球菌。彩超檢查提示腎臟大小正?；蜉p度增大。對于少尿3～7 d或進(jìn)行性少尿的患者，以及腎功能損害進(jìn)行性加重，疑為激進(jìn)型腎小球腎炎的患者，建議行腎活檢進(jìn)一步明確病理類型。

5 診斷

鏈球菌感染后1～3周發(fā)生急性腎炎綜合征，伴血清C3一過性下降，可臨床診斷為急性腎小球腎炎。腎活檢提示毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎。

6 治療

6.1 一般治療急性起病后建議臥床休息至肉眼血尿消失，水腫消退及血壓恢復(fù)正常。加以給予富含維生素的低鹽飲食，限制蛋白攝入，有水腫及高血壓者建議低鹽飲食。伴有腎功能不全及氮質(zhì)血癥的患者，給予高質(zhì)量蛋白飲食，同時注意限制鉀的攝入。

6.2 對癥治療

6.2.1 利尿 限制水、鈉攝入后水腫仍明顯的患者，加用利尿劑，建議袢利尿劑或噻嗪類利尿劑。呋塞米可通過調(diào)整腎臟血流分布，增加腎小球的灌注，而進(jìn)入腎髓質(zhì)的血量減少，糾正“管球失衡”。

6.2.2 控制血壓 多數(shù)患者消腫后血壓可降至正常，血壓不達(dá)標(biāo)的患者必要時可給予鈣離子通道拮抗劑，合并高血壓腦病時給予解痙、吸氧降顱壓等對癥治療。

6.2.3 控制心衰 以利尿、降壓治療為主，同時限制鈉鹽攝入，必要時應(yīng)用硝普納降低心臟前后負(fù)荷，洋地黃類藥物療效不可靠，不推薦使用。如仍不能有效控制心力衰竭時，給予血液濾過治療。

6.2.4 腎功能異常 糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物或血漿置換應(yīng)用于合并新月體形成的患者。透析治療的指征包括：伴有少尿的急性腎衰竭，特別是伴有高鉀血癥時；嚴(yán)重鈉水潴留導(dǎo)致急性左心衰竭者。

6.2.5 降鉀 限制鉀的攝入，應(yīng)用呋塞米等排鉀利尿劑觸及鉀的排出，必要時行血液透析治療。

6.2.6 抗感染 不主張預(yù)防性應(yīng)用抗生素，僅在有明確感染灶或細(xì)菌培養(yǎng)陽性時推薦使用，注意避免應(yīng)用腎毒性大的抗生素。