胡 元，康文婷，李 霞，陳小冰

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原030024；2.山西中醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，山西 太原030100)

咳嗽，是肺病科最常見的癥狀[1]，也是患者就診的主要原因。近年來，在《咳嗽的診斷與治療指南2015》中[1]，西醫(yī)關(guān)于咳嗽的分類、診斷及治療等相關(guān)內(nèi)容得到了進(jìn)一步的完善，同時還增加了中醫(yī)中藥治療，肯定了中醫(yī)藥在治療咳嗽這一病證時的獨(dú)特療效。

在中醫(yī)中，咳嗽既是癥狀，又是病名，是指肺失宣降，肺氣上逆作聲，咯吐痰液的病證。臨床上咳嗽常見的證型有肺陰虧虛證、肺腎陽虛證、胃氣上逆證、肝火犯肺證、風(fēng)邪伏肺證、風(fēng)寒襲肺證、風(fēng)熱犯肺證等[2]。除了臨床上常用的治療咳嗽的方藥外，各臨床醫(yī)師也在臨床實(shí)踐中總結(jié)出了許多治療咳嗽的驗(yàn)方[3-5]，本文主要論述理中湯治療脾肺兩虛證的咳嗽。

胃氣，有廣義和狹義之分[6-7]。廣義的胃氣是指人的正氣，亦即后天元?dú)?。人出生后，全依賴脾胃運(yùn)化的水谷精微以化生氣血維持生命活動，所以中醫(yī)有“脾胃為后天之本”之說。狹義的胃氣是指脾胃的生理功能，主要包括兩個方面：一是脾主運(yùn)化，胃主受納，共同完成對飲食物的消化吸收；二是脾胃對五臟之氣的升降出入運(yùn)動具有轉(zhuǎn)樞的作用，因此五臟之氣機(jī)運(yùn)動失常的病證可以通過治療脾胃達(dá)到治病的目的[8]。所以胃氣觀點(diǎn)也就是脾胃學(xué)說。胃氣的盛衰直接影響著疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，因此胃氣在人體的生命過程中具有重要的地位。

筆者導(dǎo)師李霞博士認(rèn)為，中醫(yī)的治要是扶正祛邪，調(diào)理陰陽，調(diào)理臟腑氣機(jī)，以治胃氣為本，同時注意調(diào)整自身功能。本，就是生命之本體，胃氣也，通過扶助胃氣，調(diào)整自身功能，使機(jī)體恢復(fù)正常的功能狀態(tài)，從而治愈疾病。理中湯是張仲景輔助胃氣的重要方劑，導(dǎo)師臨床運(yùn)用此方效驗(yàn)甚廣，治療咳嗽療效尤佳，現(xiàn)舉例如下。

1 驗(yàn)案舉隅

(1)患者，女，34歲，2018年6月13日初診。主訴：間斷性咳嗽半年余。患者2017年12月因外感風(fēng)寒出現(xiàn)頭痛、流鼻涕，伴咳嗽，服感冒藥(具體不詳)后頭痛、流鼻涕等癥狀消失，但咳嗽不止，伴白色泡沫樣痰，受風(fēng)寒后則咳嗽加重，遷延至今。西醫(yī)診斷：咳嗽變異性哮喘，服用西替利嗪、孟魯司特等藥物，療效不顯，故來就診?？滔掳Y：咳嗽，咳聲低沉，伴咳吐白色泡沫樣痰，食欲不振，氣短懶言。舌暗淡，苔白膩，脈沉數(shù)。處方理中湯加減：黨參片9 g，麩炒白術(shù)9 g，干姜5 g，紫蘇子9 g，款冬花9 g，紫菀9 g，炙甘草6 g，顆粒劑7劑，水沖服，每日1劑。6月20日二診時患者咳嗽減輕，已無白色泡沫樣痰，氣短減輕，食欲轉(zhuǎn)佳。舌淡暗，苔白膩，脈沉。繼續(xù)予理中湯加減，持續(xù)服藥10劑后，患者已無咳嗽、咳痰、氣短等癥狀，納馨，精神轉(zhuǎn)佳。

按語：咳嗽變異性哮喘是一種特殊類型哮喘，臨床主要或唯一的表現(xiàn)為慢性咳嗽，可以歸屬于中醫(yī)“咳嗽”的范疇?？人宰儺愋源毤霸绺深A(yù)治療，防止復(fù)發(fā)，同時防止其進(jìn)一步發(fā)展為典型哮喘[9]。此病案中患者久咳不愈，耗傷肺氣，咳聲低沉；進(jìn)一步耗傷胃氣，食欲不振，氣短懶言。根據(jù)“胃氣”理論，肺氣上逆導(dǎo)致的咳嗽，可以通過治療脾胃獲效。故予理中湯，培土生金，補(bǔ)脾胃之氣以補(bǔ)肺氣，進(jìn)而達(dá)到治療咳嗽的目的。

(2)患者，女，48歲，2018年4月28日初診。主訴：間斷咳嗽1個月余，復(fù)發(fā)1周?；颊?個多月前受風(fēng)寒后出現(xiàn)咳嗽，口服通宣理肺片、阿奇霉素和左氧氟沙星后，咳嗽好轉(zhuǎn)。1周前天氣轉(zhuǎn)涼后，又復(fù)發(fā)咳嗽，伴少量白色泡沫樣痰，不易咳出，口服杏蘇糖漿后，效差，故來就診。有慢性支氣管炎病史2年?？滔掳Y：咳嗽，伴白色泡沫樣痰，納可，二便調(diào)，舌淡紅，苔白膩，脈浮數(shù)。西醫(yī)診斷：慢性支氣管炎。中醫(yī)診斷：咳嗽(外寒里飲證)。處方小青龍湯：桂枝6 g，生白芍9 g，蜜麻黃6 g，干姜4 g，細(xì)辛3 g，姜半夏6 g，紫蘇子9 g，款冬花9 g，紫菀9 g，五味子6 g，炙甘草6 g，防風(fēng)9 g，顆粒劑7劑，水沖服，每日1劑。5月5日二診時患者咳嗽已明顯好轉(zhuǎn)，咽中有痰，不易咳出。白天受風(fēng)后咳嗽，晚上已不咳。繼續(xù)予小青龍湯7劑。5月12日三診時患者仍白天受風(fēng)后咳嗽，自覺有痰，不易咳出，但咳嗽的次數(shù)已較前明顯減少。處方理中湯：黨參片9 g，麩炒白術(shù)9 g，干姜4 g，炙甘草6 g，紫蘇子9 g，款冬花9 g，紫菀9 g，顆粒劑7劑，水沖服，每2日1劑。持續(xù)服藥后患者已無咳嗽、咳痰癥狀，精神佳。

按語：慢性支氣管炎臨床主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，其病程長，且容易反復(fù)發(fā)作，根治困難，給患者造成困擾。在治療上應(yīng)以預(yù)防為主，及時治療[10]。慢性支氣管炎可歸屬于中醫(yī)“咳嗽”的范疇。在此病案中，首診患者受風(fēng)寒后導(dǎo)致咳嗽，可知在疾病的早期主要是外邪襲肺，病機(jī)屬實(shí)，予小青龍湯解表散寒，溫肺化飲。二診時患者各項(xiàng)癥狀好轉(zhuǎn)，繼續(xù)予小青龍湯，但是在三診時患者仍受風(fēng)后咳嗽，并自覺有痰但不易咳出。久病，此時患者病情由實(shí)變虛，主要表現(xiàn)為正氣不足，易受邪氣侵襲，此時需扶正氣、祛邪氣以達(dá)到治療疾病的效果，根據(jù)“胃氣”理論，廣義的胃氣即人體的正氣，所以予理中湯，輔助脾胃之氣，達(dá)到治療咳嗽的目的。

(3)患兒，男，4歲，2018年6月7日初診。主訴：咳嗽5 d。2018年4月20日因患兒發(fā)燒、咳嗽，遂于醫(yī)院就診，實(shí)驗(yàn)室檢查支原體抗體(+)，西醫(yī)診斷：支原體肺炎。口服阿奇霉素3周(每周服藥3 d)后，患兒退燒、咳嗽止。5 d前患兒因食冷飲后出現(xiàn)咳嗽，伴咽中痰音，納差，二便調(diào)?；純耗赣H訴患兒為早產(chǎn)兒，現(xiàn)患兒面黃肌瘦，身高103 cm，體質(zhì)量20 kg。舌淡紅苔白，脈常。處方理中湯加減：黨參片6 g，麩炒白術(shù)6 g，干姜3 g，炙甘草3 g，紫蘇子6 g，款冬花6 g，紫菀6 g，顆粒劑7劑，水沖服，每日1劑。6月14日二診時患兒咳嗽減輕，咽中已無痰音，納食轉(zhuǎn)佳，二便調(diào)。繼續(xù)予理中湯加減10劑，持續(xù)服藥后患兒已不咳嗽，面色轉(zhuǎn)佳，納食馨。

按語：支原體肺炎是由支原體感染引起的小兒常見的一種獲得性肺炎，臨床以發(fā)熱、咳嗽為主要表現(xiàn)，若治療不及時，常會導(dǎo)致患兒多器官發(fā)生病變，應(yīng)予重視[11]。此病案中，患兒以“咳嗽”為主癥，可歸屬于中醫(yī)“咳嗽”的范疇。患兒為早產(chǎn)兒，其先天不足，現(xiàn)患兒面黃肌瘦，納差，后天失養(yǎng)。患兒平素脾胃虛弱，此次又食冷飲，導(dǎo)致脾陽虛，出現(xiàn)咳嗽。根據(jù)“胃氣”理論，脾胃為后天之本，先天稟賦不足，可以通過調(diào)理脾胃補(bǔ)充。予理中湯健脾益氣，同時溫中祛寒，調(diào)理后天之本。脾胃健運(yùn)，運(yùn)化水谷精微以化生氣血，調(diào)養(yǎng)肺氣，恢復(fù)肺功能，則咳嗽止。

2 討論

李霞博士所用理中湯，方為黨參片9 g，麩炒白術(shù)9 g，干姜4 g，炙甘草6 g，小兒用藥劑量應(yīng)相應(yīng)減少。方中干姜溫中散寒、健運(yùn)脾陽，入肺經(jīng)溫肺化飲，為君藥；黨參入脾肺經(jīng)，補(bǔ)脾肺之氣，為臣藥；麩炒白術(shù)入脾胃經(jīng)，健脾燥濕，為佐藥；炙甘草輔助脾胃、調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥合用，溫中祛寒，補(bǔ)脾益肺。脾為肺之母，補(bǔ)脾氣，一方面可增強(qiáng)脾的功能，起到健脾消痰的作用，另一方面培土生金補(bǔ)肺氣，可增強(qiáng)肺的宣發(fā)肅降功能，肺的氣機(jī)恢復(fù)正常，則咳嗽止。

理中湯組成為人參、白術(shù)、炙甘草、干姜，根據(jù)患者的病情——咳嗽(肺脾兩虛證)，李霞博士選用黨參，既補(bǔ)脾氣又補(bǔ)肺氣，選用麩炒白術(shù)，增強(qiáng)補(bǔ)氣健脾的作用。同時又在方中加入紫蘇子、款冬花、紫菀，這三味藥均入肺經(jīng)，可進(jìn)一步增強(qiáng)溫肺化痰止咳的作用。

患者伴有白色泡沫樣痰，即《傷寒雜病論》原文中第396條的“喜唾”，“喜唾”意為時時泛吐唾沫或清水痰涎。因大病后，脾肺虛寒，運(yùn)化水液的功能減弱，使得寒飲上泛，所以出現(xiàn)“喜唾”的癥狀，因脾陽不足，土不生金，也導(dǎo)致肺虛寒，此時“宜理中丸”[12-13]。所以治療時應(yīng)溫中祛寒，補(bǔ)脾益肺，予理中湯治之。

綜上，臨床上辨證為脾肺兩虛和/或脾肺虛寒證的咳嗽，可予理中湯。運(yùn)用理中湯扶“胃氣”，以脾胃之氣補(bǔ)肺氣，同時溫肺散寒達(dá)到治療虛寒咳嗽的目的。