梁 凱，宋 鋒，何尚華，羅俏路，王彩榮，曾玲玉，梁 旺，溫乃元

(廣東省梅州市第二中醫(yī)醫(yī)院，廣東 梅州514000)

腰椎間盤突出癥在壯年體力勞動者中的發(fā)病率很高，為疲勞性疾病，大約70%的患者會表現(xiàn)為腰部損傷[1]。腰椎間盤突出癥也是針灸臨床上常見的病種之一，患者表現(xiàn)為腰部疼痛、腰部活動受限或下肢放射痛等，甚者嚴(yán)重影響患者的工作與生活質(zhì)量[2]。溫乃元主任中醫(yī)師是廣東省名中醫(yī)，從事針灸臨床30余載，對腰椎間盤突出癥的診治有豐富的經(jīng)驗和顯著的效果，筆者有幸跟隨溫乃元主任中醫(yī)師臨證學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其采用針灸治療腰椎間盤突岀癥的臨床經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機認識

腰椎間盤突出癥是因髓核突出，刺激或壓迫了相對應(yīng)的神經(jīng)根而出現(xiàn)腰部疼痛、坐骨神經(jīng)痛的一種疾病。該病在中醫(yī)歸屬于“痹證”“腰腿痛”“腰痛”等范疇，病位在脊柱，多數(shù)存在下肢放射痛。

溫乃元主任中醫(yī)師認為，腰椎間盤突出癥的病因病機一為勞損、外傷，或濕熱、風(fēng)寒之邪流注經(jīng)絡(luò)，致使經(jīng)絡(luò)困阻，血瘀氣滯，不通則痛，誠如《外科證治全書》中說：“諸痛皆由氣血瘀滯不通所致?！倍嵌矫}虛衰，《雜病源流犀燭》載“年老傴僂者甚多，皆督脈虛而精髓不充之故”，《脈經(jīng)》曰“此為督脈，腰脊強痛，不得俯仰”。督脈氣機不利，血行不暢，必致腰脊項疼痛。督脈氣衰，陽氣不振，腠理空疏，衛(wèi)陽不固，風(fēng)寒濕邪更易乘虛侵襲而發(fā)為腰腿痛。三是肝腎不足。腎主藏精，先天精氣不足或后天失養(yǎng)或勞力損及腎精，不能發(fā)揮其正常溫煦、滋潤功能及腎主骨的功能。肝主藏血，肝血不足，不能榮筋，而致肝主筋功能失常。肝腎虧虛，則筋弛骨痿而發(fā)本病。

2 針刺選穴方法

2.1 以“通督益腎”法為主，主要選取督脈經(jīng)穴、腎俞穴及夾脊穴 “通督益腎”法是指以通調(diào)督脈、益腎養(yǎng)髓為主要理論依據(jù)進行針灸治療的一種方法。督脈循行于背部正中線，與脊柱關(guān)系最為密切，正如《素問·骨空論》云“督脈者……貫脊屬腎……夾脊抵腰中”“督脈為病，脊強反折”?！巴ǘ健笔侵羔槾袒虬亩矫}經(jīng)穴位(如風(fēng)府、筋縮、命門、腰陽關(guān)、腰俞等督脈穴或十七椎穴)，以通調(diào)督脈經(jīng)氣，溫通督脈陽氣，達通則不痛的目的?！端貑枴っ}要精微論》：“腰為腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣?！薄耙婺I”指選取足太陽膀胱經(jīng)的腎俞穴，補腎強腰；或遠端選取足少陰腎經(jīng)的太溪、復(fù)溜和足厥陰肝經(jīng)的太沖、中封、蠡溝和肝、脾、腎交會穴三陰交。由于肝腎同源，并且肝藏血而主筋，通過針刺肝經(jīng)腧穴，能調(diào)節(jié)腎功能，或通過針刺腎經(jīng)腧穴調(diào)節(jié)肝功能，共同起到滋補肝腎、疏經(jīng)通絡(luò)的作用，而達到治療疾病的目的[3]。

溫乃元主任中醫(yī)師常選用腰部夾脊穴以達“通督益腎”的目的。因夾脊穴正好位于督脈與膀胱經(jīng)之間，所在部位較為特殊，其具有交通聯(lián)系二脈，調(diào)節(jié)兩經(jīng)經(jīng)氣，充當(dāng)樞紐的作用。督脈為陽脈之海，調(diào)節(jié)此脈能振奮全身陽氣，流通陰血，使氣血通暢，臟腑協(xié)調(diào)，氣血濡養(yǎng)而諸癥消失。足太陽膀胱經(jīng)是臟腑之氣輸注之處，調(diào)節(jié)此經(jīng)可以調(diào)節(jié)腰部氣血，使臟腑之氣旺盛而輸注于患處，正氣充盛，祛邪外出。因此針刺夾脊穴能通過調(diào)節(jié)督脈和膀胱經(jīng)發(fā)揮作用，使腰部各經(jīng)經(jīng)氣通暢，氣血和順，通則不痛。

2.2 辨經(jīng)論治，循經(jīng)取穴 腰椎間盤突出癥的針灸治療中，循經(jīng)取穴是一種效果確切的診治方法[4]。溫乃元主任中醫(yī)師在針灸臨床中，也善于根據(jù)疼痛的部位，循足少陽經(jīng)和足太陽經(jīng)選取配穴。疼痛主要表現(xiàn)于下肢的外側(cè)，選取足少陽經(jīng)的穴位配合，如風(fēng)市、陽陵泉、丘墟、絕骨等；疼痛主要表現(xiàn)于下肢的后側(cè)，選取足太陽經(jīng)的穴位配合，如委中、昆侖、承扶、承山、殷門。

2.3 重視環(huán)跳、秩邊及阿是穴的應(yīng)用 溫乃元主任中醫(yī)師常選用秩邊或環(huán)跳。取穴時患者側(cè)臥，患肢在上，稍躬腰，雙腿并攏屈膝。環(huán)跳是足少陽經(jīng)穴，為少陽、太陽之會，此穴針感強烈，可疏通下肢三陽經(jīng)脈之氣，活血止痛?！夺樉募滓医?jīng)》指出：“腰脅相引痛急，髀筋瘈脛，肱痛不可屈伸，痹不仁，環(huán)跳主之?！痹诨颊吒┡P位時則取足太陽膀胱經(jīng)的秩邊，膀胱經(jīng)背部諸穴依次排列，秩序井然，該穴正當(dāng)背側(cè)最下邊，因而名之?！夺樉募滓医?jīng)》載：“腰痛骶寒，俯仰急難，陰痛下重，不得小便，秩邊取之?！痹撗ㄖ髦窝就醇跋轮舯?。阿是穴也是溫乃元主任中醫(yī)師經(jīng)常取用的穴位，他認為“經(jīng)筋為病，以痛為輸”，阿是穴是本病的反應(yīng)點和治療點，“疼痛取阿是”，臨床取用療效甚佳。

3 刺灸方法應(yīng)用

3.1 喜用刺絡(luò)放血法 在腰痛的治療中，刺血療法也多被使用，效果顯著[5]?！鹅`樞·小針解》載：“菀陳則除之者，去血脈也。”“菀陳則除之”的治療原則是指刺絡(luò)放血療法?！鹅`樞·脈度》曰：“盛而血者疾誅之。”即絡(luò)脈有瘀血滯留，應(yīng)盡快放出瘀血。溫乃元主任中醫(yī)師認為，腰椎間盤突出癥急性期多因外傷致使疼痛局部發(fā)生氣滯血瘀，患者表現(xiàn)出劇烈的腰痛并向下肢放射，此時選用委中、阿是穴、腰夾脊及足太陽經(jīng)的郄穴金門和足少陽經(jīng)的郄穴外丘(“陽經(jīng)郄穴主治急性痛證”)治療。刺絡(luò)放血或針挑放血可改善和促進血液循環(huán)，加快炎癥吸收，加速致痛物質(zhì)的排泄，從而使代謝增加，達到迅速止痛的目的[6]。

3.2 善用溫針灸或督灸 督脈與手足三陽經(jīng)及陽維脈交會(多集中于大椎)，稱“陽脈之?！?，有統(tǒng)領(lǐng)、總督陽脈，以調(diào)節(jié)陽經(jīng)的氣血，主導(dǎo)人體一身陽氣功能活動的作用。督脈督陽不振，溫煦無力，易致氣機不利，血行不暢，必致腰脊項疼痛。因此對于感受寒濕之邪的患者，溫乃元主任中醫(yī)師常在命門、腰陽關(guān)等穴采用溫針灸。《千金翼方》指出“凡病皆由血氣壅滯，不得宣通，針以開導(dǎo)之，灸以溫暖之”，可見溫針灸可強筋壯骨、溫陽補腎[7]。久病陽氣虛弱者則采用督灸。督灸是指在督脈的脊柱段上施以隔藥灸治療疾病的特色療法。督灸的優(yōu)勢為將經(jīng)絡(luò)、腧穴、藥物、艾灸的綜合作用融為一體，直達病所，充分發(fā)揮益腎通督、溫腎壯陽、行氣破瘀、通痹止痛的功效。

3.3 強調(diào)針刺手法，講究循經(jīng)感傳、氣至病所 溫乃元主任中醫(yī)師一向注重針刺手法，要求針刺得氣，他認為只有循經(jīng)感傳，氣至病所才可能獲得最佳的療效。《靈樞·九針十二原》言：“為刺之要，氣至而有效。效之信，若風(fēng)之吹云。明乎若見蒼天，刺之道畢矣?！毙蜗蟮卣f明得氣的重要性。他常運用提插捻轉(zhuǎn)結(jié)合催氣、導(dǎo)氣的方法，通過改變針刺方向等控制感傳的途徑。如針刺夾脊穴、環(huán)跳、秩邊、陽陵泉、委中用瀉法，要求局部針感酸脹明顯，并向下放射傳導(dǎo)，其他的穴位根據(jù)需要，行平補平瀉或補法即可。

4 病案舉例

患者，男，50歲，2015年11月16日初診。主訴：左側(cè)腰腿部疼痛1個月余?，F(xiàn)病史：患者在1個月前因夜間睡覺受涼，晨起后出現(xiàn)左側(cè)腰部疼痛，活動后疼痛可緩解，繼續(xù)上班工作，至下午腰痛劇增，并連及左側(cè)下肢，遂到某醫(yī)院就診，診斷為坐骨神經(jīng)痛，予以普魯卡因封閉法治療，當(dāng)時疼痛稍有緩解，但次日疼痛依然，遂前來我院就診。癥見左側(cè)腰部疼痛，連及同側(cè)下肢，呈放射性，沿股后和小腿外側(cè)向下走竄，呈持續(xù)性疼痛，伴陣發(fā)性加劇，打噴嚏、咳嗽則疼痛加重，腰部轉(zhuǎn)側(cè)困難，呈側(cè)臥屈曲位，下肢發(fā)涼，夜間疼痛加重，難以入睡。查脊柱向左側(cè)彎，在第4腰椎左側(cè)有明顯壓痛，并向左側(cè)下肢放射，直腿抬高試驗(+)，在委中、承山、殷門等處有明顯壓痛，小腿外側(cè)感覺減退，膝腱和跟腱反射存在。察其舌象為舌淡苔白膩，診其脈象為弦緊。檢閱腰椎CT片示：L4/5椎間盤突出。西醫(yī)診斷：L4/5椎間盤突出。中醫(yī)診斷：痹證(寒濕型)。緣患者夜間睡覺受涼，感受寒濕之邪，邪氣侵犯腰部及下肢足太陽、足少陽經(jīng)脈，至經(jīng)絡(luò)氣血痹阻，不通則痛，故見腰部及下肢疼痛。寒為陰邪，性凝滯，主收引，故見下肢發(fā)涼，夜間疼痛加重。法當(dāng)溫經(jīng)散寒，利濕通絡(luò)。取穴處方：以通督益腎為法，選取腰部督脈經(jīng)穴為主，同時配合下肢膀胱經(jīng)、膽經(jīng)穴。主穴：筋縮、命門、腰陽關(guān)、腰俞、腎俞、環(huán)跳、委中。配穴：殷門、承山、風(fēng)市、陽陵泉、昆侖。操作：針刺瀉法，使針感沿經(jīng)傳導(dǎo)至下肢，并配以腎俞、筋縮、命門溫針灸。每日1次。復(fù)診：經(jīng)5次治療后，疼痛緩解，諸癥好轉(zhuǎn)，繼用前法治療5次。三診：仍見腰部酸痛，下肢酸楚乏力，小腿麻木，不耐遠行，診脈沉細。腰為腎之府，腎之精血虧損，經(jīng)脈氣血不足，無以充灌骨髓，濡養(yǎng)筋脈，故腰膝酸軟無力，小腿麻木，不堪勞累，治當(dāng)以補益腎氣、調(diào)補氣血為主，祛邪通絡(luò)為輔。取穴：腎俞、關(guān)元俞、命門、腰陽關(guān)、委中、承山、懸鐘、足三里、三陰交、太溪，均用補法，命門、腰陽關(guān)加用溫針灸。隔日1次。四診：經(jīng)5次治療后疼痛顯著減輕，小腿麻木基本消失，行走活動自如。守上方鞏固治療。