劉穎，任菁菁

《2018年政府工作報告》和《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》（國辦發(fā)〔2018〕3號）中強調(diào)了全科醫(yī)生隊伍建設(shè)在推進(jìn)分級診療和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中的重要性［1-2］。加強對在崗人員全科醫(yī)學(xué)知識的培訓(xùn)和普及，提升亞?？品?wù)能力，培養(yǎng)全有所專的基層全科醫(yī)生，對于推動分級診療和家庭醫(yī)生簽約、緩解大醫(yī)院醫(yī)療負(fù)荷、改善患者就醫(yī)體驗、提高人民群眾健康水平等具有重要意義。亞專長全科醫(yī)生（general practitioners with special interests，GPwSI）是指具備一定全科醫(yī)療實踐經(jīng)驗的全科醫(yī)生，在自主興趣選擇和所在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分工統(tǒng)籌基礎(chǔ)上，確定某項專長發(fā)展方向（如頭痛、癡呆、運動醫(yī)學(xué)等），經(jīng)規(guī)范化培訓(xùn)達(dá)到相當(dāng)專業(yè)水平，以實現(xiàn)全科醫(yī)生“既全又?！钡膷徫粍偃瘟δ繕?biāo)［3-5］。國外的經(jīng)驗證明GPwSI的發(fā)展有利于降低綜合性醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的花費，縮短患者就醫(yī)等候時間，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，使得全科醫(yī)生和專科醫(yī)師之間的聯(lián)絡(luò)更加暢通，從而更加有利于分級診療制度的發(fā)展［6-7］。本文將對分級診療制度下我國GPwSI發(fā)展的前景進(jìn)行探討，分析國外GPwSI發(fā)展所面臨的問題，并提出了對應(yīng)的策略和建議，以期為今后我國GPwSI的發(fā)展提供參考。

1 分級診療制度下我國GPwSI發(fā)展的優(yōu)勢和前景

1.1 政策環(huán)境利好 《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕70號）和2016-10-25中共中央 國務(wù)院印發(fā)并實施的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中均強調(diào)要建立適宜我國特色的分級診療模式，基層普遍具備居民健康“守門人”的能力［8-9］。分級診療制度的設(shè)計在于強基層，強基層的核心在于加強基層醫(yī)療人才隊伍建設(shè)，包括引進(jìn)人才、培養(yǎng)人才和穩(wěn)定人才隊伍。自2011年國務(wù)院提出建立全科醫(yī)生制度以來，政府投入不斷加大，全科人才培養(yǎng)越來越受重視并逐步規(guī)范。在前期多側(cè)重于基礎(chǔ)培訓(xùn)，比如全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、全科轉(zhuǎn)崗醫(yī)師培訓(xùn)，旨在增加全科醫(yī)生隊伍數(shù)量。2018年1月國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》（國辦發(fā)〔2018〕3號）強調(diào)關(guān)于全科人才深層次的發(fā)展，包括繼續(xù)教育和亞專長發(fā)展等［2］。國家的一系列政策出臺為GPwSI的發(fā)展帶來了新的機遇［1-2，8-9］。

1.2 民眾需求多元化 隨著民眾生活水平的提高，對醫(yī)療服務(wù)有了更高的需求，個性化、定期化醫(yī)療服務(wù)需求不斷增加。分級診療自推行以來效果不佳，其中很大原因是患者對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員的能力不信任［10］。GPwSI的發(fā)展一方面可以使民眾的大部分需求在初級保健中解決，提高初級保健的質(zhì)量，改善全科醫(yī)生職業(yè)發(fā)展前景，增強其職業(yè)滿意度，從而緩解?？凭歪t(yī)問題（如等待時間長、就診時間短、健教時間不足等），有利于提高服務(wù)的患者滿意度；另一方面可以緩沖全科醫(yī)生和?？漆t(yī)師之間的知識差距，避免不恰當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)診、非必要的醫(yī)院預(yù)約，從而減少患者就診等待時間、減輕醫(yī)患矛盾。

1.3 專業(yè)土壤正在悄然改變 在當(dāng)前家庭醫(yī)生簽約、醫(yī)養(yǎng)護(hù)和全科轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)等大環(huán)境下，已經(jīng)涌現(xiàn)出了一批非正規(guī)軍的GPwSI，部分是基于單位組織規(guī)劃，部分是全科醫(yī)生在自身實踐中對經(jīng)常遇到的問題進(jìn)行自我鉆研、進(jìn)修、培訓(xùn)發(fā)展而來，部分本身是?？漆t(yī)師，經(jīng)過轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)成為有自身特長的全科醫(yī)生。近年來各類“醫(yī)生集團(tuán)”“私營診所”涌現(xiàn)，對于有特長的全科醫(yī)生需求量日益增加［11-12］。

2 國外（英國、澳大利亞）GPwSI發(fā)展過程中遇到的問題

目前關(guān)于GPwSI發(fā)展的報道主要來自英國和澳大利亞，在其發(fā)展的過程中，遇到過的眾多問題，正是我國處于GPwSI起步階段可能會面臨的問題。

2.1 GPwSI在醫(yī)療體系中的角色定位 在開展GPwSI之初，關(guān)于如何定位GPwSI在整個醫(yī)療體系中的角色（專家還是技術(shù)人員?），在英國、澳大利亞曾引發(fā)很多爭論［13］。對于專科醫(yī)師來說，GPwSI與一般的全科醫(yī)生有什么樣的區(qū)別，如何與他們開展工作銜接；對于一般全科醫(yī)生來說，應(yīng)當(dāng)如何轉(zhuǎn)診（尤其是如果一個區(qū)域有多個GPwSI時）；對于患者來說，選擇GPwSI還是?？漆t(yī)師，是自愿選擇，還是強制執(zhí)行；對于GPwSI來說，他們與二級保健有多少的整合度，誰為GPwSI服務(wù)提供臨床協(xié)調(diào)和總體責(zé)任，他們的診所應(yīng)當(dāng)設(shè)置在哪里，以及營業(yè)時間（平時還是周末），此外，發(fā)展專長，會不會造成他們過度專注于特長，因而忽略了全科醫(yī)療服務(wù)［14-15］。

2.2 GPwSI布局范圍和資質(zhì)認(rèn)證 人才培養(yǎng)需要大量的時間和金錢成本。在培訓(xùn)之初，首先，GPwSI和普通全科醫(yī)生的職能區(qū)別，GPwSI 服務(wù)需求，如何布局以便保證醫(yī)療服務(wù)供給的公平性和可及性是最大的問題。第二，如何規(guī)范認(rèn)證內(nèi)容，培訓(xùn)形式和內(nèi)容也是重要問題。在最初開展GPwSI培訓(xùn)時，英國是由醫(yī)院專家組織5～8 d的額外工作坊形式的培訓(xùn)；后來調(diào)整為每周1 d，持續(xù)1年的業(yè)余培訓(xùn)［16］。盡管其形式內(nèi)容在不斷改善，仍尚存一系列問題，比如部分長期實踐具有相關(guān)亞專長的全科醫(yī)生抱怨：我們已經(jīng)有多年處理相關(guān)?？茊栴}的經(jīng)驗，應(yīng)有更加人性化的培訓(xùn)或認(rèn)證形式。此外，部分新方向，如申請GPwSI需要哪些技能，經(jīng)歷什么樣的培訓(xùn)，如何有效進(jìn)行資質(zhì)認(rèn)證，確保服務(wù)質(zhì)量、保持其專業(yè)服務(wù)持續(xù)發(fā)展的機制也需要不斷探討［17］。

2.3 GPwSI團(tuán)隊建設(shè) GPwSI發(fā)展的同時，需要保證其整個團(tuán)隊的完整，才能使其有效融入整個醫(yī)療服務(wù)體系之中。GPwSI所需要的團(tuán)隊比一般的全科醫(yī)生要更加專業(yè)，比如有糖尿病專長的GPwSI，需要糖尿病特長的護(hù)士、營養(yǎng)師等的協(xié)助。每種特長的GPwSI需要組建怎樣的團(tuán)隊，每個團(tuán)隊成員在其中的工作職責(zé)也是其發(fā)展中的重要問題之一。

2.4 GPwSI服務(wù)質(zhì)量審核和績效機制 與我國不一樣，在英國和澳大利亞，全科醫(yī)生本身并不屬于具體的單位，一般都是與政府簽訂具體的服務(wù)協(xié)議，包含具體的服務(wù)內(nèi)容。GPwSI發(fā)展過程中，不可避免遇到的問題就是應(yīng)該如何制定協(xié)議和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，其開展醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)或是臨床路徑應(yīng)該如何制定。面對的具體問題包括如果其患者需要轉(zhuǎn)診給?？漆t(yī)師是由其直接轉(zhuǎn)診還是由全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診，在這個過程中患者花費的等待時間是否需要建立補償機制；在質(zhì)量審核中，具體需要哪些數(shù)據(jù)來監(jiān)測候診時間、過程和結(jié)果；如何確保其恰當(dāng)?shù)亟o予醫(yī)療服務(wù)和轉(zhuǎn)診，如何檢測其提供的服務(wù)是否飽和等等一系列問題。

3 對我國發(fā)展GPwSI的啟示及策略建議

GPwSI的發(fā)展并不是簡單的人才培養(yǎng)，其面臨的是如何將其醫(yī)療服務(wù)融入整個現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)體系，使其更加高效地運轉(zhuǎn)。因此，對我國開展GPwSI有以下啟示和建議：

3.1 合理定位GPwSI在醫(yī)療體系中的角色 GPwSI的定位應(yīng)是架起初級保健和二、三級保健的橋梁，填補其服務(wù)中的不足，為初級保健服務(wù)提供建議和支持，必要時轉(zhuǎn)診聯(lián)絡(luò)二、三級保健服務(wù)［6-7］。在開展和布局GPwSI服務(wù)時，應(yīng)當(dāng)根據(jù)當(dāng)?shù)噩F(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)情況和民眾醫(yī)療服務(wù)的實際需求，合理布局，通過GPwSI的開展，提高初級保健中醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，減輕?？崎T診壓力，減少?？崎T診等待的時間，將?？崎T診的時間騰出給更加需要他們的復(fù)雜情況患者，最終實現(xiàn)優(yōu)化醫(yī)療體系、降低整個社會醫(yī)療負(fù)擔(dān)的目的。

3.2 多元化形式培養(yǎng)，嚴(yán)格把控資質(zhì)認(rèn)證 當(dāng)前，在我國有眾多形式的全科培訓(xùn)（崗位培訓(xùn)、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、骨干師資培訓(xùn)、規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)教育培訓(xùn)等），其中部分內(nèi)容重復(fù)，形式單一，培訓(xùn)效果未達(dá)到預(yù)期，但考慮到各類管理要求或是晉升需求，相關(guān)培訓(xùn)與學(xué)習(xí)必不可少，與此同時造成其現(xiàn)有崗位人員緊缺等問題。如何才能保證培訓(xùn)效果，使其適用于其所在崗位，并能夠不斷地保持其先進(jìn)性，是需要不斷思考和探索的問題。GPwSI的培養(yǎng)應(yīng)當(dāng)避免既往的過于形式化的培訓(xùn)，當(dāng)以“崗位適用性”為主導(dǎo)，“寬進(jìn)嚴(yán)出”，可納入來自各種渠道的合格全科醫(yī)生，在崗培訓(xùn)形式可多樣（短期集中培訓(xùn)、間斷長期培訓(xùn)），但出口需一致，考核需嚴(yán)格，培訓(xùn)完成后需動態(tài)監(jiān)測其后期能力和在崗作用，并定期進(jìn)行資格再認(rèn)證。

3.3 多方位推動GPwSI團(tuán)隊建設(shè) 任何一項服務(wù)，不是一個人或一類人就可以完美提供的。正如全科醫(yī)生開展醫(yī)療服務(wù)需要團(tuán)隊共同完成一樣，GPwSI提供的醫(yī)療服務(wù)有效開展離不開團(tuán)隊的構(gòu)建。建議在進(jìn)行GPwSI培訓(xùn)的同時，也應(yīng)注意通過各個層面的努力，招納和培養(yǎng)對應(yīng)服務(wù)內(nèi)容的其他人才。

3.4 建立長期追蹤評價GPwSI服務(wù)的體系機制 在英國、澳大利亞，全科醫(yī)生、GPwSI和?？漆t(yī)師提供各項服務(wù)的診療費用有較大的等級空間，因此，無論是政府角度還是患者角度，能夠清晰地認(rèn)識到其帶來的優(yōu)勢。而在我國，不同級別醫(yī)院（社區(qū)和?？漆t(yī)院），不同醫(yī)生間（全科醫(yī)生和專科醫(yī)師）醫(yī)療診費差距小，未能體現(xiàn)不同級別醫(yī)生價值，且未建立有效的全科首診制度，患者自主性大，因此，如何對GPwSI發(fā)展所帶來的益處進(jìn)行真實的評估應(yīng)與國外不同。我國應(yīng)根據(jù)自身特點，建立起適宜于國內(nèi)現(xiàn)有體制的長期追蹤評價機制。

綜上所述，在我國分級診療制度不斷推進(jìn)完善的大環(huán)境下，GPwSI的發(fā)展是適應(yīng)政策環(huán)境和人才發(fā)展所需。但GPwSI的發(fā)展，不是單純的人才培養(yǎng)或全科醫(yī)生個人能力的提升，伴隨著的是整個團(tuán)隊建設(shè)和現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)體系的更新完善，如何準(zhǔn)確定位、合理布局保證其良性發(fā)展，有待我們今后進(jìn)一步的探索研究。

作者貢獻(xiàn)：劉穎進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集，撰寫論文，進(jìn)行論文的修訂；任菁菁負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。