李安琪，陳鳴聲，王中華

近年來我國(guó)的期望壽命增加，壽命的延長(zhǎng)影響著整個(gè)社會(huì)的人口結(jié)構(gòu)，也是導(dǎo)致人口老齡化的關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)因素之一［1］。2013年WHO的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)≥60歲的人口數(shù)占總?cè)丝跀?shù)的14%，且該比例仍在上升［1］。人口老齡化問題緊接著會(huì)帶來一系列健康問題。2013年我國(guó)60歲以上老年人的醫(yī)療衛(wèi)生資源消耗是全部患病人口的3.2倍［2］。老年人面臨的許多健康問題都與慢性病有關(guān)，慢性病病程長(zhǎng)且病情遷延不愈，多種慢性病共存導(dǎo)致老年慢性病人群的醫(yī)療費(fèi)用高于普通患者，不僅給個(gè)人和家庭造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也給醫(yī)療保障體系帶來巨大壓力。至2017年，居民中因慢性病死亡的人數(shù)已經(jīng)占到全國(guó)死亡人數(shù)的86.6%，造成的疾病負(fù)擔(dān)已達(dá)總疾病負(fù)擔(dān)的70%以上［3］。針對(duì)上述問題，國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者開展了衛(wèi)生服務(wù)利用相關(guān)研究。21世紀(jì)以來，我國(guó)針對(duì)中老年慢性病人群的健康問題也制定了一系列戰(zhàn)略措施，但人民日益增長(zhǎng)的醫(yī)療保健需求與相對(duì)有限的衛(wèi)生資源之間的矛盾，使得不同人群之間的衛(wèi)生服務(wù)利用率存在不平等。部分低收入中老年慢性病人群拒絕就醫(yī)，有衛(wèi)生服務(wù)“需要”卻“未利用”。衛(wèi)生服務(wù)未利用是指患有疾病，且經(jīng)醫(yī)生判斷需要接受診療住院等衛(wèi)生服務(wù)，卻因某種原因未去利用門診、住院、體檢等服務(wù)。衛(wèi)生服務(wù)未利用是衡量一個(gè)地區(qū)或整個(gè)國(guó)家衛(wèi)生績(jī)效的重要指標(biāo)，我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)未利用現(xiàn)象較為普遍［4］，但相關(guān)研究卻較少。本文旨在探討我國(guó)中老年人群衛(wèi)生服務(wù)未利用狀況及影響因素，分析衛(wèi)生服務(wù)未利用在中老年慢性病人群中是否存在不平等現(xiàn)象，從而為相關(guān)政策制定提供依據(jù)。

本文要點(diǎn)與建議：

（1）社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平不斷上升，隨之而來的是人們生活和行為方式的變化，多油、多鹽、多脂的飲食大大加重中老年人的身體代謝負(fù)擔(dān)。中老年人應(yīng)改善不良生活習(xí)慣，健康飲食；政府、社會(huì)、個(gè)人共同發(fā)力，做好“三級(jí)預(yù)防”，形成有效的慢性病防治體系，才能降低慢性病發(fā)病率。（2）在醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍不斷擴(kuò)大的今天，尤其在農(nóng)村地區(qū)，政府更要注重加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳力度；以強(qiáng)基層為重點(diǎn)完善分級(jí)診療服務(wù)體系，鼓勵(lì)居民基層就診。（3）社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素是影響中老年人群衛(wèi)生服務(wù)未利用的重要因素，因此要注重醫(yī)療衛(wèi)生資金籌集及流向、資源優(yōu)化配置，提高衛(wèi)生服務(wù)的可及性；針對(duì)中老年慢性病人群應(yīng)加大保障力度，對(duì)弱勢(shì)群體實(shí)行差異化補(bǔ)償，提高醫(yī)療保險(xiǎn)資金的利用率，保證衛(wèi)生服務(wù)利用的公平、有效，從而實(shí)現(xiàn)健康公平的目標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究數(shù)據(jù)源于2013年中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（China Health and Retirement Longitudinal Survey，CHARLS），該調(diào)查于2013年1月展開，2015年向社會(huì)公開調(diào)查數(shù)據(jù)。CHARLS旨在收集具有代表性的、質(zhì)量較高的微觀數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)可反映我國(guó)中老年（≥45歲）個(gè)人和家庭狀況，借此分析我國(guó)人口老齡化問題。自2011年開始，CHARLS在全國(guó)的各級(jí)單位展開調(diào)查，調(diào)查樣本覆蓋了全國(guó)近2萬(wàn)人口，每2年對(duì)同批樣本進(jìn)行1次追蹤調(diào)查［5］。CHARLS問卷內(nèi)容全面，人口學(xué)特征信息、醫(yī)療服務(wù)利用和保險(xiǎn)情況、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、社區(qū)基本情況等均包含其中。本研究以所有年齡≥45歲，相關(guān)變量信息完整的個(gè)體為研究對(duì)象，共4 509例。

1.2 資料收集 于2018年2月開展資料收集。（1）以衛(wèi)生服務(wù)未利用為因變量，主要體現(xiàn)在門診服務(wù)未利用、住院服務(wù)未利用、常規(guī)體檢服務(wù)未利用3個(gè)方面。（2）自變量的選擇從3個(gè)方面入手：先決變量（predisposing factor）、支持變量（enabling factor）及必要變量（need factor）。選擇理論源于Andersen的衛(wèi)生服務(wù)利用行為模型，該模型最早于1968年由Anderson提出，后用于分析影響個(gè)人醫(yī)療服務(wù)使用的因素。該模型認(rèn)為，影響醫(yī)療服務(wù)利用的因素主要包括先決變量、支持變量、必要變量。先決變量包括性別、年齡、婚姻狀況、教育程度等；支持變量包括有無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)、收入水平、距醫(yī)療機(jī)構(gòu)距離等衛(wèi)生服務(wù)可及性因素；必要變量包括自報(bào)健康狀況、是否患慢性病等（見表1）［6］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2013、SPSS 22.0、Stata 12.0軟件處理并分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；中老年人群衛(wèi)生服務(wù)未利用的影響因素采用多因素Logistic回歸分析；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用集中指數(shù)（CI）評(píng)價(jià)衛(wèi)生服務(wù)未利用的公平性。CI=2/μ·COV（h，r），其中，r為家庭人均收入排序，h為是否發(fā)生衛(wèi)生服務(wù)未利用，μ為衛(wèi)生服務(wù)未利用的均值。CI的取值范圍為-1～1。CI＞0表示衛(wèi)生服務(wù)未利用的分布傾向于高收入人群，且向之傾斜程度隨絕對(duì)值的增加而增加；CI＜0表示衛(wèi)生服務(wù)未利用的分布傾向于低收入人群，絕對(duì)值規(guī)律同理；CI=0表示衛(wèi)生服務(wù)未利用比較公平，即各收入分組衛(wèi)生服務(wù)未利用情況相近［7］。

2 結(jié)果

2.1 中老年人的基本情況 4 509例中老年人中，患慢性病3 274例（72.61%），未患慢性病1 235例（27.39%）。不同性別、年齡、就業(yè)/退休狀態(tài)、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、收入水平、轉(zhuǎn)移性收入、自報(bào)健康狀況、抑郁狀況、BMI、ADL中老年人的慢性病患病率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

表1 因變量和自變量的定義Table 1 Description of dependent and independent variables

2.2 中老年人的衛(wèi)生服務(wù)未利用情況 4 509例中老年人的門診服務(wù)未利用、住院服務(wù)未利用、體檢服務(wù)未利用發(fā)生率分別為17.85%（805/4 509）、4.30%（194/4 509）、63.43%（2 860/4 509）?；悸圆≌叩拈T診服務(wù)未利用、住院服務(wù)未利用發(fā)生率高于無(wú)慢性病者，體檢服務(wù)未利用發(fā)生率低于無(wú)慢性病者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

2.3 中老年人衛(wèi)生服務(wù)未利用的影響因素分析 以衛(wèi)生服務(wù)未利用為因變量（賦值：否=0、是=1），以表1中的先決因素、支持因素及必要因素為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，年齡、就業(yè)/退休狀態(tài)、收入水平、居住地區(qū)、自報(bào)健康狀況、患慢性病情況、抑郁狀況、ADL是中老年人門診服務(wù)未利用的影響因素（P＜0.05）；就業(yè)/退休狀態(tài)、自報(bào)健康狀況、BMI是中老年人住院服務(wù)未利用的影響因素（P＜0.05）；年齡、教育程度、家庭人口數(shù)、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、收入水平、居住地區(qū)、患慢性病情況、吸煙情況是中老年人體檢服務(wù)未利用的影響因素（P＜0.05，見表4）。

表3 是否患慢性病中老年人的衛(wèi)生服務(wù)未利用情況比較〔n（%）〕Table 3 Health services unutilization status in middle-aged and elderly people by prevalence of chronic disease

2.4 患慢性病和未患慢性病中老年人群的衛(wèi)生服務(wù)未利用公平性分析 經(jīng)濟(jì)水平不等的中老年慢性病人群，門診服務(wù)未利用集中在高收入人群（CI=0.022）；住院和體檢服務(wù)未利用集中在低收入人群（CI值分別為-0.060、-0.048，見表5）。

3 討論

老齡人口基數(shù)大、老齡化發(fā)展迅速是我國(guó)人口老齡化的特點(diǎn)，中老年人對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求高于其他人群，且表現(xiàn)出多樣性、復(fù)雜性及專業(yè)性的特點(diǎn)。應(yīng)對(duì)這一現(xiàn)狀，國(guó)內(nèi)很多學(xué)者開展了中老年人衛(wèi)生服務(wù)利用現(xiàn)狀研究。但我國(guó)中老年人的衛(wèi)生服務(wù)需求和衛(wèi)生服務(wù)利用不相適應(yīng)，加之我國(guó)慢性病趨勢(shì)不容樂觀，導(dǎo)致中老年慢性病人群衛(wèi)生服務(wù)未利用情況較為普遍，但相關(guān)研究卻并不多。因此，本研究利用CHARLS 2013數(shù)據(jù)，分析了中老年人群衛(wèi)生服務(wù)未利用的影響因素及公平性。針對(duì)研究結(jié)果，結(jié)合我國(guó)現(xiàn)狀，提出建議如下。

表4 中老年人衛(wèi)生服務(wù)未利用影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 4 Logistic regression estimation of the factors affecting nonuse of outpatient services in middle-aged and elderly people

3.1 改善生活習(xí)慣、提高健康意識(shí)，有效降低中老年人的慢性病發(fā)病率 本研究中，城鎮(zhèn)、農(nóng)村中老年人的慢性病患病率分別為73.56%、72.13%，BMI和流調(diào)中心用抑郁量表（CESD）評(píng)分較高者的慢性病患病率較高，提示生活方式（飲食不健康、作息不規(guī)律、運(yùn)動(dòng)量不足）和情感精神方面的問題是影響慢性病患病的重要因素。社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平不斷上升，隨之而來的是人們生活和行為方式的變化，多油、多鹽、多脂的飲食大大加重了中老年人的身體代謝負(fù)擔(dān)。另外，本研究中，吸煙和不吸煙人群的慢性病患病率分別為72.66%和72.64%，二者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但吸煙可增加心血管疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)，是被公認(rèn)的多種慢性病的危險(xiǎn)因素［8］。因此，應(yīng)采取相應(yīng)的預(yù)防措施，做好“三級(jí)預(yù)防”，政府、社會(huì)、個(gè)人應(yīng)共同發(fā)力，形成有效的慢性病防治體系，加強(qiáng)慢性病管理，同時(shí)開展健康教育，使中老年人了解慢性病防治相關(guān)知識(shí)，改善自身的不良生活習(xí)慣，健康飲食、注重運(yùn)動(dòng)，以有效控制慢性病的發(fā)展。

3.2 社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素是中老年人群衛(wèi)生服務(wù)未利用的重要影響因素 年齡是中老年人門診服務(wù)未利用的影響因素，年齡較大者的發(fā)生率相對(duì)較低，與既往研究結(jié)果一致［9-11］。高齡人群對(duì)健康有更多需求，與中年人相比，老年人尋求衛(wèi)生服務(wù)的時(shí)間更加自由靈活。體檢服務(wù)未利用也隨著教育程度的升高而降低，教育程度較高者的健康意識(shí)更強(qiáng)，其對(duì)體檢服務(wù)的需求也就越高。家庭人口數(shù)≥3人的中老年人對(duì)體檢服務(wù)未利用的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，原因可能是體檢服務(wù)尚未被納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，人數(shù)較多的家庭一般是主干家庭模式，即由一對(duì)夫妻及其父母和子女組成，這樣的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更大，因此發(fā)生未體檢的可能性更大。收入水平一直是影響衛(wèi)生服務(wù)未利用的重要因素［9-13］，但在本研究中，收入水平是影響體檢服務(wù)未利用的因素，而其對(duì)住院服務(wù)未利用的影響并不明顯。就業(yè)中老年人的住院服務(wù)未利用可能性較退休（有退休金）者低。正在就業(yè)的中老年人群有相對(duì)穩(wěn)定的收入，也是家庭的重要經(jīng)濟(jì)來源，因此發(fā)生應(yīng)住院而未住院的可能性較小。另外，在支持因素中，居住在農(nóng)村的中老年人群比較不容易發(fā)生門診服務(wù)未利用，這與現(xiàn)有研究結(jié)果相似［14］。是否有醫(yī)療保險(xiǎn)是影響中老年人群體檢服務(wù)未利用的因素，且有醫(yī)療保險(xiǎn)者發(fā)生體檢服務(wù)未利用的可能性低于無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)者。究其原因：部分城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的參保者可以享有由單位提供或強(qiáng)制參與的免費(fèi)或優(yōu)惠體檢服務(wù)；同時(shí)在參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的中老年人群中，尤其是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保者，對(duì)于健康體檢的主觀認(rèn)識(shí)較強(qiáng)。雖然我國(guó)醫(yī)保覆蓋率不斷擴(kuò)大，但是保障范圍尚未覆蓋到體檢服務(wù)，且基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)備缺乏，導(dǎo)致居住地差異影響著體檢服務(wù)的利用率，居住在農(nóng)村的中老年人群更易發(fā)生體檢服務(wù)未利用。有研究表明，在預(yù)測(cè)住院服務(wù)未利用方面，促成因素比誘導(dǎo)因素、需要因素更加重要，所患疾病的數(shù)量、衛(wèi)生服務(wù)支出、醫(yī)療保險(xiǎn)情況是住院服務(wù)未利用的影響因素［15］。但在本研究中，需要因素表現(xiàn)出對(duì)住院服務(wù)未利用的明顯影響。Andersen提出，需要是衛(wèi)生服務(wù)利用最主要的原因［6］。從數(shù)據(jù)結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，自報(bào)健康狀況、抑郁狀況、日常生活活動(dòng)能力（ADL）均是中老年人門診服務(wù)未利用的影響因素。自報(bào)健康狀況越好者發(fā)生門診服務(wù)未利用的可能性越小，而抑郁狀態(tài)、活動(dòng)受限影響著中老年人群的依從性和日常行動(dòng)，進(jìn)而增加了其門診服務(wù)未利用的可能性。是否患有慢性病是影響中老年人群門診和體檢服務(wù)未利用的影響因素，一方面中老年人群的醫(yī)療服務(wù)需求增加，但另一方面慢性病病程長(zhǎng)、難痊愈、花費(fèi)多的特點(diǎn)成為阻礙中老年人群衛(wèi)生服務(wù)利用的關(guān)鍵。因此，政府和社會(huì)都應(yīng)加大對(duì)慢性病防治的管理力度，加強(qiáng)對(duì)慢性病治療的政策保障力度，同時(shí)擴(kuò)大對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳；另外，重點(diǎn)促進(jìn)分級(jí)診療模式的開展，以強(qiáng)基層為重點(diǎn)完善分級(jí)診療服務(wù)體系，培養(yǎng)全科醫(yī)生，推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，鼓勵(lì)居民基層就診，提高門診服務(wù)利用率，有效利用衛(wèi)生資源。

3.3 中老年慢性病人群衛(wèi)生服務(wù)未利用存在不公平 從CI可以看出，衛(wèi)生服務(wù)未利用在不同經(jīng)濟(jì)水平間存在一定的不公平性。體檢服務(wù)未利用集中于低收入人群，中老年慢性病人群住院服務(wù)未利用多集中在低收入人群，存在親貧不公平性，與既往研究結(jié)果類似［7，16］。慢性病在中老年人群中更加常見，病情也相對(duì)更加嚴(yán)重，高疾病風(fēng)險(xiǎn)意味著潛在的更高的醫(yī)療費(fèi)用，這對(duì)低收入的中老年人群來說無(wú)疑造成更加嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此出現(xiàn)高健康需要和低衛(wèi)生服務(wù)利用不匹配的現(xiàn)象。這表明我國(guó)在擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的同時(shí)，要針對(duì)中老年慢性病人群加大保障力度，給予合理補(bǔ)償，注重醫(yī)療衛(wèi)生資金籌集及流向、資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療保險(xiǎn)資金的利用率，實(shí)行對(duì)弱勢(shì)群體的差異化補(bǔ)償，促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)的公平、有效利用，提高衛(wèi)生服務(wù)的可及性，從而實(shí)現(xiàn)健康公平的目標(biāo)。

表5 中老年人群衛(wèi)生服務(wù)未利用的公平性分析（x±s）Table 5 The equity analysis of nonuse of health services in middle-aged and elderly people

3.4 本研究局限性 （1）本研究利用CHARLS 2013數(shù)據(jù)開展分析，數(shù)據(jù)缺失值較多，在刪除缺失值后得到的樣本量相對(duì)原數(shù)據(jù)較小，這在一定程度上會(huì)影響樣本的代表性；（2）本研究對(duì)變量的定義較寬泛，在研究變量對(duì)衛(wèi)生服務(wù)未利用影響的過程中，可能會(huì)存在一定偏倚，但基本是按照Andersen模型定義，且參考了其他文獻(xiàn)的變量定義方法；（3）在中老年人群中，不僅慢性病患病率在增加，所患慢性病的數(shù)量也在增加，今后的研究在定義“患有慢性病”時(shí)應(yīng)將慢性病的患病種數(shù)考慮在內(nèi)；（4）本研究未對(duì)CI做進(jìn)一步分解，接下來的研究可考慮進(jìn)一步分解各影響因素對(duì)公平性的貢獻(xiàn)，深入分析衛(wèi)生服務(wù)未利用公平性問題。

作者貢獻(xiàn)：李安琪、王中華進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、結(jié)果的分析與解釋，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；李安琪進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，撰寫論文；李安琪、陳鳴聲、王中華進(jìn)行論文的修訂；陳鳴聲、王中華負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。